透析處方的調(diào)整

1、,腹膜透析處方調(diào)整孫琳琳長征醫(yī)院腎內(nèi)科,腹 膜 透 析 的 概 念,腹膜透析（peritoneal dialysis ,PD）是利用腹膜作為透析膜，向腹腔注入透析液，膜一側(cè)毛細血管內(nèi)血漿和另一側(cè)腹腔內(nèi)透析液借助溶質(zhì)濃度梯度和滲透壓梯度，進行溶質(zhì)和水分的轉(zhuǎn)運，并不斷更換透析液，以達到清除體內(nèi)毒素，脫去多余水分、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的治療目的。,一、腹膜透析的基本原理,溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運機體內(nèi)肌酐、尿素氮等代謝尾產(chǎn)物進入透析液中；透析液中

2、堿性物質(zhì)、葡萄糖進入機體內(nèi)；電解質(zhì)根據(jù)不同情況進行雙向移動。水的轉(zhuǎn)運,（一）溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運,溶質(zhì)的彌散轉(zhuǎn)運彌散轉(zhuǎn)運是由膜兩側(cè)的濃度梯度所決定，即溶質(zhì)由高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運。機體內(nèi)肌酐、尿素氮等小分子代謝尾產(chǎn)物主要是通過彌散機制清除。溶質(zhì)的對流轉(zhuǎn)運對流轉(zhuǎn)運是由膜兩側(cè)的超濾率所決定，即水在由毛細血管側(cè)向腹透液側(cè)超濾時，伴有溶質(zhì)的清除。機體內(nèi)中分子代謝尾產(chǎn)物主要通過對流機制清除。,影響彌散轉(zhuǎn)運的因素,Js=P?A ? ?CJs

3、 表示溶質(zhì)轉(zhuǎn)運速率P表示膜通透性A表示有效透析表面積?C表示溶質(zhì)的濃度差P=T a /(??X)T表示溶質(zhì)的彌散常數(shù)a表示透析液的溫度?X表示有效彌散距離,增加彌散轉(zhuǎn)運的方法,影響對流轉(zhuǎn)運的因素,對流轉(zhuǎn)運是由超濾所決定，因而增加超濾時就增加對流轉(zhuǎn)運。,（二）水的轉(zhuǎn)運,水的轉(zhuǎn)運主要靠超濾完成。腹膜透析時的超濾主要由腹透液和血漿間滲透壓差決定，水份由低滲透壓側(cè)（血漿側(cè)）向高滲透壓側(cè)（腹透液側(cè)）轉(zhuǎn)運。腹透病人水的清除，除與超

4、濾脫水有關外，還與淋巴回流有關。病人的凈超濾量=實際超濾量-淋巴回流量淋巴回流主要是指腹透液通過隔下腹膜的終末淋巴管開口匯入淋巴系統(tǒng)。,影響超濾的因素,Q=L ?A ?（ ? C+? P）Q表示超濾率L表示腹膜對水的通透性A表示有效腹膜表面積? C表示滲透壓差? P表示靜水壓差,影響淋巴回流的因素,腹腔內(nèi)液體量↑ →淋巴回流量↑腹腔內(nèi)壓力↑ →淋巴回流量↑橫隔淋巴管開放狀態(tài)↑ →淋巴回流量↑體位臥位>立位&g

5、t;活動,增加腹透凈超濾的方法,增加腹透液劑量時的變化,2L時，大部分病人在4小時尿素氮、肌酐基本達到平衡。2.5L時，達平衡時間>4小時，濃度梯度增加，清除增加。有效腹膜表面積增加，清除增加。對清除率的凈作用提高20-25%左右葡萄糖達平衡時間延長，葡萄糖梯度增加。腹腔內(nèi)壓增加，淋巴回流增加對凈超濾的影響不一，不能明顯增加超濾,——2L增加至2.5L——,增加腹透液濃度的變化,超濾量增加4.25%時，3小時內(nèi)超濾量增

6、加，以逐漸下降，至8-10小時出現(xiàn)反超濾對流增加，溶質(zhì)清除增加易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要時應用,——1.5%增加至4.25%——,減少腹透液留腹時間的變化,葡萄糖梯度增加，超濾量增加。溶質(zhì)梯度增加，溶質(zhì)清除量增加。透析次數(shù)增加，病人不易耐受，經(jīng)濟負擔加重，只是在為增加超濾時采用，或進行APD時。,腹膜的解剖阻力,腹膜毛細血管內(nèi)不流動液體層毛細血管內(nèi)皮細胞毛細血管基底膜,腹膜間質(zhì)腹膜間皮細胞腹膜內(nèi)不流動的液體層,腹

7、膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運特性的檢測,1987年由Twardowski提出，以確定腹膜的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運特性。在標準化條件下測得腹透液中與血液中肌酐和葡萄糖濃度比值（D/P），據(jù)此確定患者腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運類型。D/P值越大，溶質(zhì)轉(zhuǎn)運性能越好，溶質(zhì)清除越好；葡萄糖清除也增加，因而，超濾越差。根據(jù)D/P值，將腹膜轉(zhuǎn)運特性分為四類：高轉(zhuǎn)運；高平均轉(zhuǎn)運；低平均轉(zhuǎn)運；低轉(zhuǎn)運,腹膜平衡試驗（PET）,（二）腹膜透析的充分性,清除一定的毒素清除過多的水分，維持水平衡維

8、持電解質(zhì)和酸堿平衡營養(yǎng)狀態(tài)好，貧血改善明顯不發(fā)生心血管意外等并發(fā)癥,概念：,透析充分性與生存率關系,不同Kt/V組的2年生存率比較,腹透充分性標準,無明顯尿毒癥癥狀充分性指標：最好 Kt/V>=2.0/w Ccr>=60L/w/1.73m2不能接受 Kt/V<1.7/w Ccr<50L/w/1.73m2病人無水腫，達到干體重標準,（三）腹膜透析處方的調(diào)整,A(Assess) 評估透析充

9、分性的參數(shù) I(Individualize) 根據(jù)BAS、RRF、PET制定個體化方案M(monitor) 定期復查 調(diào)整處方,處方調(diào)整的程序：AIM,處方調(diào)整的策略,初始期：術后4周內(nèi)根據(jù)經(jīng)驗進行處方調(diào)整第一個月門診：調(diào)整處方臨床評估（尿毒癥表現(xiàn)、貧血、水腫、殘余腎功等）營養(yǎng)狀態(tài)評估透析充分性評估腹膜平衡試驗至少每6個月進行一次上述評估，并進行處方調(diào)整,初始期處方調(diào)整,GFR>2ml/min G

10、FR2.0 m2 4×3L/d 4×3.0L/d對于絕大多數(shù)病人4×2L/d，可達到充分透析,第一個月門診及6個月門診時處方的調(diào)整,溶質(zhì)清除差，kt/v及Ccr未能達到要求的調(diào)整腹膜透析失超濾的調(diào)整,溶質(zhì)清除不充分的處理,超濾衰竭的診斷,4.25%透析液，交換4小時，引流量<400ml2.5%透析液，交換4小時，引流量<100ml1.5%透析液，交換4小時，出現(xiàn)

11、負超濾每日用4.25%透析液2-3次，病人仍有水腫，不能維持干體重,超濾衰竭的分類及處理,I型超濾衰竭：原因：腹膜高轉(zhuǎn)運，葡萄糖濃度迅速下降增加葡萄糖濃度縮短留置時間II型超濾衰竭：原因：腹膜低轉(zhuǎn)運，對水的通透性差，有效腹膜面積減少增加透析次數(shù)，或改HD,超濾衰竭的分類及處理,III型超濾衰竭：原因：腹膜淋巴回流增加減少腹透液留置劑量應用烏拉膽堿等減少橫隔淋巴管開放數(shù)目,艾考糊精腹膜透析液,背 景,葡萄糖作為腹透

12、液滲透劑 優(yōu)點：安全、價廉 缺點：分子量小，被人體吸收（100－300g/d)，引起糖負荷加重，代謝異常，超濾減少、衰竭。大分子溶質(zhì)的研究：增加凈超濾，對代謝的負面影響小。,艾考糊精,葡萄糖多聚體，平均分子量13000－19000道爾頓。在長時間駐留腹膜透析過程中，acodextrin 作為膠體滲透劑保持連續(xù)不斷的超濾壓。吸收少，通過 膜淋巴途徑吸收，對全身葡萄糖負荷影響小。,Icodextrin腹透液組成,Icod

13、extrin 7.5g/100ml 氯化鈉 538mg/100ml 乳酸鈉 448mg/100ml 氯化鈣 25.7mg/100ml 氯化鎂 5.08mg/100ml 注射用水 足量,Icodextrin腹透液組成,大概每升含有的mEq乳酸根 40鈉 132鈣

14、 3.5鎂 0.5氯 96,臨床研究,英國MIDAS研究：比較icodextrin 和1.5%-4.25%葡萄糖進行夜留腹8-12h的安全性、耐受性和有效性。209名患者隨機進入研究，為期6個月，結(jié)果顯示icodextrin夜間超濾量優(yōu)于1.5%葡萄糖腹透液，與4.25%葡萄糖腹透液相似。DELIA研究DIANA研究,,以上研究均表明對ic