水處理、透析液和透析器在透析中的意義

1、水處理、透析液和透析器在透析中的意義,,過去的二十年，大大低估了透析用水細(xì)菌污染在長期血液透析患者慢性炎癥疾病中的作用。近幾年來，透析用水和透析液細(xì)菌學(xué)質(zhì)量的問題，已經(jīng)開始得到重視。,細(xì)菌性的致熱物質(zhì)，可通過即使是完整的透析膜，誘導(dǎo)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。細(xì)菌性的致熱物質(zhì)從透析液進(jìn)入血液，激活單個核細(xì)胞從而產(chǎn)生致炎細(xì)胞因子。,細(xì)胞因子如IL-1β、TNF-α介導(dǎo)急性時相反應(yīng)，結(jié)果導(dǎo)致急性時相蛋白水平增高（如C反應(yīng)蛋白，CRP）。,進(jìn)行性炎癥疾病,

2、β2微球蛋白淀粉樣變動脈硬化,本文主要探討水處理、透析液和透析器對慢性腎衰透析患者慢性炎癥疾病的影響。,(一) 透析用水和透析液細(xì)菌污染問題,在常規(guī)透析治療的早期，透析使用單純軟化水，與透析液在容器中混合并加熱至37℃，嚴(yán)重的細(xì)菌污染非常常見，引起致熱反應(yīng)的主要原因是透析液中的細(xì)菌內(nèi)毒素通過平板型透析器破損的膜進(jìn)入血液。,美國醫(yī)療儀器協(xié)會（American Association of Medical Instrument，AAMI

3、）的標(biāo)準(zhǔn),細(xì)菌生長數(shù)：透析用水不超過200CFU/ml，透析液中不超過2000CFU/ml內(nèi)毒素濃度：透析用水和透析液中不超過5EU/ml,德國腎病協(xié)會建議標(biāo)準(zhǔn),透析用水：細(xì)菌生長數(shù)和內(nèi)毒素濃度分別不超過100CFU/ml、0.25EU/ml透析液：細(xì)菌生長數(shù)和內(nèi)毒素濃度分別不超過1000CFU/ml、0.5EU/ml。,歐洲藥典用水標(biāo)準(zhǔn),細(xì)菌生長數(shù)不超過100CFU/ml內(nèi)毒素濃度不超過0.25EU/ml,滅菌液體的定義,細(xì)菌生

4、長數(shù)少于10-6 CFU/ml即＜1 CFU/1000L檢測不到內(nèi)毒素（內(nèi)毒素檢測限度是0.03 EU/ml）,超凈透析液的概念（ultrapure dialysate）,尚無明確標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌生長數(shù)少于0.1CFU/ml檢測不到內(nèi)毒素（＜0.03 EU/ml）,近十年來,在美國、加拿大及歐洲進(jìn)行了幾個多中心的研究，評估透析用水和透析液的微生物質(zhì)量。,以AAMI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較,7.4~35.3%的水樣細(xì)菌生長數(shù)﹥ 200CFU/ml1

5、1.7~36.3%的透析液細(xì)菌生長數(shù)﹥ 2000CFU/ml水樣最高可達(dá)44%的標(biāo)本內(nèi)毒素超過5EU/ml,總之,細(xì)菌污染已經(jīng)成為當(dāng)今常規(guī)血液透析治療中的重要問題。這個問題需要引起大家的重視，應(yīng)該每月常規(guī)檢測透析用水和透析液的微生物質(zhì)量。增加對整個透析液循環(huán)系統(tǒng)的化學(xué)消毒及熱消毒，以減少細(xì)菌的生長。,（二） 細(xì)菌性的致熱物質(zhì)及檢測,外源性致熱原革蘭氏陰性菌的脂多糖（LPSs）:內(nèi)毒素肽聚糖外毒素內(nèi)源性致熱原細(xì)胞因子： IL-

6、1β、TNF-α檢測方法鱟溶解物實驗免疫法測定細(xì)胞因子： IL-1β、TNF-α,（三）透析膜對細(xì)菌性的致熱物質(zhì)的通透性,透析器種類,平板型蟠管型空心纖維型高流量透析器,理想透析器的條件,小分子、中分子尿毒癥毒素的高清除率生命溶質(zhì)（如氨基酸、低分子蛋白）的丟失很少足夠的超濾范圍超濾率很低時反超很少血室容量低透析器的物質(zhì)結(jié)構(gòu)無毒、無凝血特性沖洗特性好可靠性高費(fèi)用低有復(fù)用的潛在特性，且無副作用,常用透析膜材料,

7、纖維素膜再生纖維素膜：銅仿膜、銅胺膜改良纖維素膜：醋酸纖維素膜、雙醋酸纖維素膜 三醋酸纖維素膜、血仿膜合成膜聚砜膜聚丙烯晴膜聚酰胺膜聚甲基丙烯酸甲脂膜,透析膜的厚度,透析膜的特性,彌散對流吸附生物相容性,體外研究表明，不同材料的透析膜對細(xì)菌性的致熱物質(zhì)的通透性不同。,令人吃驚的是，與合成的高通量膜（如聚酰胺膜、聚砜膜等）比較，銅仿膜對細(xì)菌性的致熱物質(zhì)更易

8、通透。由此提示，細(xì)菌性的致熱物質(zhì)的分子量較小（＜5KD），才能夠通過纖維素性低通量膜。,為什么具有高通透性的高通量合成膜對細(xì)菌性的致熱物質(zhì)的通透性反而低哪？,研究表明可能機(jī)制有三,聚合膜能夠吸附污染透析液中的細(xì)菌性的致熱物質(zhì)膜越厚，其彌散阻力越大 高通量合成膜的膜厚度為35~50μm，纖維素性低通量膜的膜厚度為6.5~8μm可能與透析膜血液側(cè)形成的血漿蛋白次極膜有關(guān) 聚砜膜表面蛋白膜更易形成，從而使聚砜膜對細(xì)菌性的致熱

9、物質(zhì)的通透性明顯降低,聚酰胺膜、聚砜膜被用作致熱源的超濾器，生成超凈水、無熱源透析液和置換液。,（四） C-反應(yīng)蛋白（CRP）是反映ESRD患者慢性炎癥的指標(biāo),CRP,急性時相蛋白的主要成分炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志蛋白CRP在肝臟內(nèi)合成炎癥時血清CRP濃度迅速增加,急性時相反應(yīng),狹義的急性時相反應(yīng)（acute-phase response）以某些血漿蛋白濃度的變化為基本特點急性時相蛋白（acute-phase protein）正性急

10、性時相蛋白： CRP、血清淀粉酶A纖維蛋白原、鐵蛋白、觸珠蛋白及?1蛋白酶抑制因子負(fù)性急性時相蛋白：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及?-胎蛋白等急性時相反應(yīng)由一些致炎癥細(xì)胞因子進(jìn)行調(diào)節(jié)： 白介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-?（TNF-?）、白介素-6（IL-6）、?及?-干擾素等,尿毒癥患者的炎癥發(fā)生率高。潛在的原因包括各種細(xì)胞或病毒或真菌的潛在感染、外科損傷包括血管通路穿刺以及腎或系統(tǒng)性炎癥性疾病。尿毒癥患者免疫系統(tǒng)損害可能與其炎

11、癥發(fā)生率高有關(guān)。,腎衰本身可以導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。腎衰時，細(xì)胞因子增加如IL-1β、TNF-α、IL-6，介導(dǎo)急性時相反應(yīng)，結(jié)果導(dǎo)致急性時相蛋白水平增高（如CRP）。大約1/3的血液透析患者血漿CRP和血清淀粉蛋白A（SAA）超過正常，且CRP增高增加患者死亡率。,(五) ESRD患者輕微炎癥和慢性疾病,β2-微球蛋白淀粉樣變,炎癥在β2-微球蛋白淀粉樣變的發(fā)病機(jī)制中起作用β2-微球蛋白被修飾成AGE-β2-微球蛋白AGE-β2-微球蛋白

12、激活單核巨噬細(xì)胞合成并釋放致炎細(xì)胞因子，IL-1、TNF-α激活膠原酶導(dǎo)致層狀降解，抑制成骨細(xì)胞及骨形成，激活破骨細(xì)胞導(dǎo)致骨再吸收激活單核巨噬細(xì)胞、細(xì)胞因子及局部炎癥反應(yīng)在淀粉樣變的發(fā)生及骨囊腫形成中，起重要作用單核巨噬細(xì)胞被激活可能增加了腕管綜合征的發(fā)生,心血管疾病,ESRD患者死亡的重要流行病原因之一心血管疾病的危險因素高血壓高血容量高膽固醇貧血輕微炎癥狀態(tài)吸煙,※炎癥與動脈硬化發(fā)病機(jī)制關(guān)聯(lián)，已被實驗室及臨床研究結(jié)