個體化透析液成分的重要性與應(yīng)用

1、個體化透析液成分的 重要性與應(yīng)用,,在血液透析過程中,為了達(dá)到血液凈化和電解質(zhì)、酸堿平衡的目的,透析液的作用極為關(guān)鍵,隨著透析液的新時代到來,透析液已成為一種真正的“藥物”,因此,應(yīng)采用藥理學(xué)的制備,使其達(dá)到高質(zhì)量、高標(biāo)準(zhǔn)、適應(yīng)個體化患者的要求。,1、鈉,◆鈉是決定細(xì)胞外液的主要陽離子,晶體滲透壓的主要成分,很容易通過透析膜,故而透析液中鈉濃度,對血液透析患者的心血管穩(wěn)定性起著重要作用。,透析液鈉濃度的歷史

2、變化　◆70年代,為糾正高血壓,透析液鈉濃度常低于血漿鈉濃度,但是負(fù)鈉平衡可刺激腎素分泌,升高血壓。 ◆低鈉透析液產(chǎn)生的負(fù)鈉平衡,可導(dǎo)致血鈉濃度和血漿滲透壓的降低,使得液體從細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),造成透析脫水主要減少了細(xì)胞外液容量,而細(xì)胞內(nèi)容量過多?！魸B透壓的改變,以及隨后發(fā)生的液體轉(zhuǎn)移,是透析失衡、痙攣和低血壓的主要原因。,◆低鈉透析液不再被接受?！籼岣咄肝鲆衡c從130ｍｍｏｌ/Ｌ增加至136ｍｍｏｌ/Ｌ,發(fā)現(xiàn)肌肉痙攣明顯

3、減少。◆使用較高透析液鈉濃度治療患者時,達(dá)到適當(dāng)干體重時,更容易控制高血壓,提高患者心血管穩(wěn)定性。,可調(diào)鈉透析　 從治療開始到結(jié)束時,透析液鈉濃度呈現(xiàn)從高到低或從低到高的動態(tài)變化,保持透析中血鈉高水平,有利于細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移,維持血容量穩(wěn)定。,可調(diào)鈉的方法有三種◆上升型:對透析后半期的血容量維持有一定作用,能明顯減少肌肉痙攣的發(fā)生,但透析后血鈉值較高,患者口渴明顯。◆下降型:可呈線性下降、階梯樣下降、脈沖樣下降三種

4、形式,是臨床上最常用的方法,能明顯維持透析期間的血容量,對透析失衡癥狀也有一定的作用?！糸g斷型:透析過程中,每間隔0.5-1.0小時用高鈉濃度145-150ｍｍｏｌ/Ｌ透析液,造成細(xì)胞內(nèi)外液洗滌的效果,有利于清除細(xì)胞內(nèi)的毒素。,◆第一和第二種方法都需要結(jié)合超濾模式同時進(jìn)行,如先高鈉高超濾,后低鈉低超濾?！舨还軕?yīng)用哪一種方法,原則上都不會增加患者的鈉負(fù)荷,這更有利于穩(wěn)定心血管功能。,2、鉀,◆高鉀血癥是急性和慢性腎衰竭經(jīng)常發(fā)生的危險并

5、發(fā)癥,鉀在透析間期容易蓄積?！魹檫_(dá)到足夠的清除,透析液鉀濃度應(yīng)明顯低于血漿鉀濃度,常維持于1.5－2.0ｍｍｏｌ/Ｌ,此濃度足以在整個透析治療過程中產(chǎn)生彌散梯度。和鈉不同的是,正常人血鉀濃度3.5－5.5ｍｍｏｌ/Ｌ,即使超濾2升水,排鉀僅10ｍｍｏｌ,可以忽略超濾的排鉀作用。,◆高血鉀的影響因素除飲食攝入外,還有組織壞死、高分解狀態(tài)等,代謝性酸中毒可使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉀降低?！粢虼?，透析液中碳酸氫鹽的濃度、代謝性

6、酸中毒糾正的程度均是透析中鉀平衡的重要決定因素?！艏?xì)胞內(nèi)(外)液鉀濃度比例是控制心臟節(jié)律和收縮力的因素之一,可影響透析過程中心血管的耐受性,誘發(fā)心律失常。,◆急性腎衰竭時, 透析液鉀濃度應(yīng)該個體化。◆急性腎衰竭的少尿期,通常使用較低的透析液鉀濃度。伴有內(nèi)出血和廣泛血腫的創(chuàng)傷患者, 透析液應(yīng)含少量或不含鉀。◆急性腎衰竭患者每日透析時,對于鉀攝入很差、通過嘔吐腹瀉或大量利尿丟失鉀,建議使用鉀含量為4ｍｍｏｌ/Ｌ的透析液,以防止危險的低

7、鉀血癥。,◆對于飲食規(guī)則的慢性透析患者,每日鉀的攝入通常為60－80ｍｍｏｌ/Ｌ,一周三次的血液透析,當(dāng)透析液鉀含量為1.5－2.0ｍｍｏｌ/Ｌ時,可以達(dá)到鉀平衡?！粽诮邮艿馗咝琳约×χ委煹耐肝龌颊?當(dāng)鉀清除過多或過快時,很容易發(fā)生心律失常，應(yīng)使用相對高鉀透析液。,3、鈣,◆透析液鈣濃度對維持機體鈣的動態(tài)平衡極為重要。,血鈣的組成◆結(jié)合鈣(非擴散鈣),40%－45%,與血漿蛋白結(jié)合?！綦x子鈣50%,有重要生理活性。絡(luò)合鈣5%

8、－10%,結(jié)合形式可以是枸櫞酸鈣、磷酸鈣、碳酸鈣等?！綦x子鈣和絡(luò)合鈣統(tǒng)稱為可擴散鈣,可以自由通過透析膜?！艚Y(jié)合鈣和可擴散鈣的比例取決于血漿ｐＨ值及血漿白蛋白。,◆典型的尿毒癥患者表現(xiàn)為恒定水平的低鈣血癥,除非其為甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥晚期,其血鈣水平難以預(yù)測?！粲捎谒嶂卸竞偷偷鞍籽Y,尿毒癥患者的可彌散鈣高于正常人。,◆個體化的鈣濃度 合適的透析液鈣濃度為1.25－1.75ｍｍｏｌ/Ｌ?！翕}濃度應(yīng)依據(jù)每位患者的鈣平衡情況、ＰＴＨ和血

9、鈣水平、服用含鈣的磷結(jié)合劑的總量來調(diào)整,以避免危險的高鈣血癥和軟組織鈣化。,常用的幾種透析液鈣濃度◆高鈣濃度透析液1.88－2.25ｍｍｏｌ/Ｌ。◆中等鈣濃度透析液1.50－1.75ｍｍｏｌ/Ｌ。◆低鈣濃度透析液1.00－1.25ｍｍｏｌ/Ｌ。,一般性建議◆患者服用碳酸鈣或醋酸鈣作為磷結(jié)合劑,應(yīng)使用中等偏低鈣濃度,如鈣1.25－1.50ｍｍｏｌ/Ｌ的透析液,并對ＰＴＨ進(jìn)行仔細(xì)觀察，或者開始使用中等鈣濃度(1.65－1.75ｍｍ

10、ｏｌ/Ｌ)的透析液,如發(fā)生高鈣血癥則將透析液鈣濃度降至1.25－1.35ｍｍｏｌ/Ｌ。應(yīng)記住,這種方法可能會增加冠狀動脈與軟組織鈣化的危險性。,◆患者不服用磷結(jié)合劑或用不含鈣的磷結(jié)合劑,應(yīng)采用偏高的鈣濃度,如1.65－1.75ｍｍｏｌ/Ｌ的透析液進(jìn)行透析(具有持續(xù)性高鈣血癥傾向的一些患者除外,例如患無動力骨病的患者),或者用鈣濃度為1.25－1.50ｍｍｏｌ/Ｌ的透析液進(jìn)行透析,并口服鈣補充劑?！魧τ谝源髣┝烤S生素Ｄ治療的患者、無動力

11、骨病的患者或因其他原因而導(dǎo)致高鈣血癥的患者,可用低鈣濃度透析液進(jìn)行透析?！魧τ趪?yán)重低鈣血癥患者、20歲以下負(fù)鈣平衡的透析患者,可選用高鈣濃度透析液進(jìn)行透析。,◆透析液鈣濃度不能對所有患者標(biāo)準(zhǔn)化。對大多數(shù)患者來說,平均鈣濃度在1.25－1.75ｍｍｏｌ/Ｌ之間就足以避免透析中的負(fù)鈣平衡?！舢?dāng)患者使用血液透析濾過技術(shù)、治療中采用高超濾率、接受口服鈣劑、含鈣的磷結(jié)合劑和ＶｉｔＤ類似物治療時,應(yīng)進(jìn)行特殊的調(diào)整,準(zhǔn)確選擇透析液中足夠的鈣濃度。

12、,4、鎂,鎂是一種細(xì)胞內(nèi)離子,主要存在于骨組織中。因此,血漿鎂水平0.6－1.0ｍｍｏｌ/Ｌ僅部分反映了體內(nèi)總鎂水平的變化,血漿中一部分鎂與蛋白結(jié)合,僅有70%可經(jīng)彌散通過透析膜。透析液鎂含量的重要性在臨床透析中研究較少,其作用尚在評估中。,5、氯,◆大部分透析液中的氯濃度為98－112ｍｍｏｌ/Ｌ。 ◆因鈉、鉀、鈣、鎂常以氯鹽形式存在于濃縮液中。調(diào)整鈉濃度時,氯濃度也隨之變化,由于氯離子濃度過高不利于糾正酸中毒,因此,必要時透析液鈉

13、離子的增加可用少量醋酸鈉或碳酸氫鹽代替。,6、葡萄糖,◆在透析治療的開始階段,葡萄糖用于透析液中以產(chǎn)生滲透壓,將液體從血液中脫出。濃度為5ｇ/Ｌ。透析液中葡萄糖可預(yù)防從血中快速清除尿素而致的失衡綜合征。 ◆含2.7ｇ/Ｌ葡萄糖的透析液,可以減少透析中滲透壓下降的50%。此點在小兒透析中更為明顯,透析后尿素濃度的反跳可被快速葡萄糖代謝所補償。,◆現(xiàn)代透析液可為無糖、等糖或輕度高糖濃度(0－200ｍｇ/Ｌ)。已有報道,使用無糖透析液,葡萄