透析用水和透析液的微生物控制-劉丁

1、劉丁，博士，碩士生導師，第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院感染控制科主任，重慶市醫(yī)院感染控制中心常務副主任。中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院感染管理專委會常委，中華預防醫(yī)學會醫(yī)院感染控制分會委員，中國老年醫(yī)學會感染質控分會常委，重慶市醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院感染管理專委會主任委員。,透析用水和透析液的微生物控制,透析用水和透析液的微生物控制,,,,微生物,動植物,頭腦80%,肌肉75%,肝臟86%,血液75%,腎臟83%,心臟75%,肺86%,生命之源——水,

2、每位患者按每周3次，每次150L計算：●每年：23400L的透析液，其中99%為反滲水， 每所醫(yī)院血透中心按50位患者計算：●每年：＞1，000，000L的透析液 2008年全球范圍的透析中心估計25，000所●每年：需要25，000，000，000L的透析液,血透患者用水量,微生物污染對血液透析的影響,正常人與血透患者用水的比較,健康人群,透析患者,,,,,●水是通過人工膜擴散到血液中去的●透析膜不能選擇性吸收或排斥某

3、種離子●只要分子大小適合穿過透析膜都可以進入血液,血液透析過程中水的交換,凈化的血液從透析器泵入動靜脈瘺,代謝廢物,,,,透析液中主要微生物及分解物的大小,,,,,,,,,,,,,100 000,10 000,1 000,,100,10,1,0A,0A,0A,0A,0A,01A,5 μ,10 μ,1 μ,0.5μ,0.1μ,0.05μ,0.01 μ,0.005μ,0.001 μ,0.0005μ,0.0001μ,,細菌

4、,肽聚糖,內毒素,病毒,透析膜最大孔徑,,A,革蘭陰性菌與陽性菌細胞壁的區(qū)別,,分布在各種革蘭陰性細菌的外膜上內毒素成分為脂多糖（KPS）或脂低聚糖（LOS）。,內毒素（Emdotoxins),,細菌生長時釋放量低,細菌溶解時大量釋放,,不同細菌間內毒素含量的比較,細菌種類（108CFU/ml),內毒素（EU）,,水中污染的常見細菌種類,水中微生物的生存形式,銅綠假單胞菌在不銹鋼表面生長情況,透析用水系統(tǒng)中生物膜形是不可避免

5、的。生物膜生長的程度依賴于有效的營養(yǎng)。生物膜生長到一定程度，會導致細菌和內毒素的增加。當生物膜達到這種階段時，通常被稱為生物淤積。避免生物淤積的關鍵是延緩生物膜的發(fā)展。系統(tǒng)的所有微生物控制策略主要是為了限制生物淤積。最重要的是在血液透析系統(tǒng)操作前就應開始消毒過程。,生物膜（biofilm)與生物淤積（biofouling）,血液透析中的預防消毒方法,全世界有28，500個透析室，按以下二項要求為標準：即預防消毒的策略（定期消

6、毒）并采用敏感的微生產物培養(yǎng)技術作為驗證工具。估計只有2，000所透析室能夠達到。,全球透析用水的安全現(xiàn)狀,●對透析設備進行常規(guī)性消毒，目的是減少細菌繁殖的機會，杜絕生物淤積的產生。 ●每天透析機消毒和高頻率的水處理系統(tǒng)消毒屬于預防性消毒。,什么是預防性消毒？,消毒的頻率和時機,需要建立一個合理的標準和有效的檢測手段,血液透析室的組成,血液透析水處理間,血液透析水處理裝置,水處理系統(tǒng)的原理——反滲透,滲透與反滲透原理,1950年

7、美國學家無意中觀察海鷗飲用高鹽份的海水。他經過解剖發(fā)現(xiàn)在海鷗嗉囊位置有一層薄膜，該薄膜構造非常精密。海鷗正是利用了這薄膜把海水過濾為可飲用的淡水，而含有雜質及高濃縮鹽份的海水則吐出嘴外。,海鷗為何能喝海水？,●活性炭能去除水中的游離氯，從而造就了更適合細菌生長環(huán)境?！窦毦稍诜礉B膜上生長 繁殖，影響反滲效果， 甚至可能進入純水中?！袢魏嗡幚硐到y(tǒng)都無法 徹底杜絕生物污染，必 須進行消毒維護。,水處理系統(tǒng)可能存

8、在細菌污染！,能夠達到中、高水平消毒；不影響水處理系統(tǒng)的穩(wěn)定性；對患者及操作人員安全。,一、水處理系統(tǒng)的消毒,包括：供水管路熱消毒和反滲機的熱消毒。 影響：決定加熱溫度和加熱的速率。 參數(shù)：管路回水末端溫度≥85℃，接觸時間≥30min 使用：不使用化學劑，環(huán)保和高頻。 成本：需要使用特殊的耐熱材料，時間成本也高。 效果：,熱消毒,殺滅細菌，防止生物膜形成；但不能清除生物膜,種類：過氧乙酸、次氯酸鈉、專業(yè)消毒劑

9、 檢測： 過氧乙酸 最常用的消毒劑，消毒效果較好、安全性高 使用中要控制PH值（一般不低于3.0-3.5） 次氯酸鈉 腐蝕性較強。會損害反滲膜，僅能消毒反滲水箱和管路沖洗后殘余濃度＜0.1mg/L,化學消毒,評價效果和安全的指標（有效濃度、殘余濃度）,穩(wěn)定性差，應該稀釋后立即使用。沖洗后殘余濃度＜3mg/L,自動+手動，簡單方便不使用消毒劑，無殘留對部件質量要求嚴格價格相對較高,熱消毒與化學消毒的比較,

10、手動，不方便使用消毒劑，有殘留危險最終濃度不宜掌握價格相對便宜,劉學軍，透析設備消毒與感染控制,關注供水支路（連接反滲水主管與每臺透析機間的管路）的消毒●消毒時打開所有透析機，讓其處于沖洗狀態(tài)●檢測透析機排水口消毒液濃度，定時關閉機●沖洗消毒液時再次打開透析機，排出消毒液●再測透析面排水口消毒液濃度，確保無殘留,化學消毒時的注意事項,基本要求●在要求的時間內達到高水平消毒●對透析設備沒有損壞●容易沖洗干凈，無殘留

11、●對操作人員安全●對環(huán)境無害●價格容易接受,二、血液透析機的消毒,血液透析機消毒方法,特點 85℃，無化學殘留，對患者、環(huán)境無害，安全性高問題 ●部分透析機無熱消毒功能 ●屬于巴氏消毒，效果與時間有關 ●無法除鈣，需增加除鈣操作 ●對設備的影響有待進一步觀察,熱消毒,特點 ●對透析機內部的水進行加熱（85℃），的同時加入化學劑（檸檬酸），達到消毒除鈣的目的。問題 ●有

12、化學殘留的可能，需檢測殘余量（PH） ●對設備穩(wěn)定性的影響比熱消毒更嚴重。,熱化學消毒,檸檬酸：消毒、脫鈣乳酸：脫脂果酸：抑菌、緩腐氮化硼：高溫潤滑,復合檸檬酸消毒液,特點 ●常溫下用化學消毒劑（次氯酸鈉、過氧乙酸等）對透析機消毒，次氯酸鈉是最常見的消毒劑。問題 ●腐蝕性比較強，對透析機內水系統(tǒng)有損害 ●不能清除機器內的碳酸鈣沉積。,冷化學消毒,三種消毒方法的比較,透析液相關的微生物檢測,●對于評價水質的取

13、樣頻率一直以來存在爭論。 ●微生物評價的取樣頻率和本地的消毒策略以及對于結果的要求有關（通常每月一次）。 ●水/透析液的微物物通常用兩種方法。,關于微物檢測問題,內毒素,細菌,微生物采樣,注意無菌技術，避免污染,●培養(yǎng)基：平板計數(shù)瓊(Plate Count Agar,PCA)●孵育時間：24-48小時●孵育溫度：35±2℃●可能只檢出了水樣細菌總數(shù)中很少的一部分，其他未檢出細菌根本就不能在檢測環(huán)境中生長期，或者生

14、長相對緩慢，在設定時間內不能形成可見菌落。,過去細菌計數(shù)培養(yǎng)方法的特點,●細菌存活但不能被檢出●培養(yǎng)基的選擇性●培養(yǎng)方法的固有缺陷●細菌的脅迫受損與再生長●余氯的含量較高,檢測結果偏低的原因,血透用水檢測培養(yǎng)技術的發(fā)展,●培養(yǎng)介質 低營養(yǎng)成分培養(yǎng)基有TGEA培養(yǎng)基、R2A培養(yǎng)基、CPS培養(yǎng)基、DP瓊脂培養(yǎng)基等?！穹跤龝r間 35℃是最不適宜獲得最高菌落數(shù)的溫度，計數(shù)結果不及28℃時的14%，20℃時的20%。

15、●孵育溫度 細菌總數(shù)會隨培養(yǎng)時間延長而增加。一般12-14d可達到最高計數(shù)，而在前6天，增長速率最快。,改進培養(yǎng)方法的三要素,不同培養(yǎng)基檢測相同水樣獲得的結果,培養(yǎng)溫度：17℃—23℃,醫(yī)用水中以異養(yǎng)菌的生長繁殖最快，數(shù)量也最多，它基本上代表了水中全部細菌的數(shù)量，所以一般測定時，常以異養(yǎng)菌的數(shù)量代表水中細菌總數(shù)。這類細菌能產生致密的黏液，是屬黏液型細菌，產生生物膜和生物淤積對循環(huán)水危害很大。 2015年國家藥典

16、要求，用R2A培養(yǎng)基對醫(yī)療用水進行培養(yǎng)檢測。,基于異養(yǎng)菌為檢測對象的培養(yǎng)技術,●傾注法●涂布法●濾膜法,微生物檢測的接種方法,不同培養(yǎng)基檢測相同水樣獲得的結果,,,,,耐氯菌在R2A培養(yǎng)基上生長良好，28℃培養(yǎng)5-7天后，生長緩慢的耐氯菌菌落開始出現(xiàn)，其對1.0mg/L的游離氯的抵抗力很強。,不同透析用水的細菌與內毒素濃度,NA,●男性、年齡●輸血次數(shù)●器官移植●靜脈藥物注射●透析方式●血液透析的時間●未按標準執(zhí)