缺血性腦卒中的臨床問題尹維民

1、腦梗死的臨床問題,北京軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科尹維民Yinwm2001@yahoo.com.cn,腦梗塞(腦梗死),局灶性腦缺血腦組織不可逆性損害局灶神經(jīng)功能缺損無癥狀性腦梗塞,,腦梗死的發(fā)病機(jī)理和臨床分類,局灶性腦缺血的發(fā)生,血管病變動(dòng)脈粥樣硬化血液異常真性紅細(xì)胞增多癥凝血異常血液灌流壓降低血壓驟降急性血容量降低心臟異常,腦梗塞的分類（CVD-III）,臨床病型分類動(dòng)脈粥樣硬化血栓性心原性腦栓塞腔隙性腦

2、梗塞其它發(fā)病機(jī)理分類血栓性栓塞性血流動(dòng)力學(xué)性,動(dòng)脈粥樣硬化血栓性腦梗塞,顱外或顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊去穩(wěn)定化血栓形成,動(dòng)脈粥樣硬化血栓性腦梗塞,動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞,動(dòng)脈重度狹窄臨界腦血流量灌流壓驟降,血流動(dòng)力學(xué)性/交界區(qū)/分水嶺腦梗塞the-most-distant-field-effect,動(dòng)脈粥樣硬化血栓性腦梗塞,心源性腦栓塞,心臟疾患栓子來源栓子脫落,腔隙性腦梗塞,直徑<1.5 cm高血壓相關(guān)穿通動(dòng)脈脂

3、質(zhì)玻璃樣變性穿通支開口處親動(dòng)脈壁或穿通支起始段管腔內(nèi)粥樣斑塊低灌流,,Schematic representation of the extent of basilar artery lesion: occlusion (black) stenosis (cross hatched) dissection (hatched)determined by necropsy, conventional angio

4、graphy, or magnetic resonance angiography.,血栓延長,狹窄,,動(dòng)脈粥樣硬化血栓性腦梗塞的診斷,危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、高脂血癥等腦外疾患：冠心病、肢端動(dòng)脈閉塞、頸動(dòng)脈狹窄等常有前驅(qū)TIA發(fā)?。红o態(tài)或動(dòng)態(tài)，數(shù)小時(shí)至數(shù)日達(dá)高峰頭痛、意識(shí)障礙：無或輕度腦大動(dòng)脈閉塞癥候群：偏癱、失語等影像學(xué):符合供血區(qū)域的梗死灶,MCA 供血區(qū)梗死,分水嶺腦梗塞的診斷,危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、高脂血癥

5、等腦外疾患：冠心病、頸動(dòng)脈或肢端動(dòng)脈狹窄腦血灌流壓驟降：迅猛降壓治療，急性失血、失水失鹽，休克等神經(jīng)功能缺損影像學(xué)：交界性分布的腦梗塞,心源性腦栓塞的診斷,心臟疾患：心房纖顫，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、PFO、心臟粘液瘤等突發(fā)，神經(jīng)功能缺損（偏癱、失語等）瞬時(shí)達(dá)到高峰可伴有癇性發(fā)作頭痛、意識(shí)障礙：無或輕度影像學(xué): 符合動(dòng)脈供血區(qū)域的梗死,腔隙性腦梗塞的診斷,高血壓病、糖尿病史急性神經(jīng)功能缺損，數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰經(jīng)典腔隙癥

6、候群單純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱單純感覺性卒中構(gòu)音不清手笨拙綜合征共濟(jì)失調(diào)輕偏癱混合感覺運(yùn)動(dòng)卒中影像學(xué)：深部小點(diǎn)片狀病變,腦梗塞的 CT“早期征象”Early infarct signs,檢出率：前循環(huán)大動(dòng)脈梗塞82％影響治療決策CT“早期征象”高密度動(dòng)脈征腦溝裂消失腦皮質(zhì)“飄帶”消失基底節(jié)輪廓模糊,Head CT no C,,高密度MCA：左外側(cè)裂內(nèi)MCA呈高密度，提示血管內(nèi)急性血栓。,高密度MCA征,外側(cè)裂周圍低密度

7、,Ozcan Ozdemir, etal: Stroke 2008;39;2011-2016,高密度頸內(nèi)動(dòng)脈征,腦梗塞－MRI（DWI）,腦梗塞－MRI（DWI）,局灶性腦缺血中的腦水腫,細(xì)胞毒性水腫：鈉鉀泵衰竭血管性水腫：血腦屏障破壞,半暗帶penumbra,Symptomatic hypoperfusion癥狀性低灌流Diffusion－ Perfusion mismatch彌散－灌流失匹配 Tissue at risk

8、危險(xiǎn)組織,腦梗塞－MRI（PWI）,腦梗塞急性期治療的若干問題,急性期高血壓60％腦梗塞急性期血壓>160mmHg首日內(nèi)無論用藥與否下降約28％與神經(jīng)功能缺損程度相關(guān)入院血壓與死亡率：“U”型曲線,腦梗塞治療中的血壓管理,腦梗塞治療中的血壓管理,急性期升血壓因素應(yīng)激反應(yīng)缺氧反應(yīng)高顱壓反應(yīng)疼痛反應(yīng)內(nèi)臟因素：膀胱充盈，惡心，嘔吐原有高血壓病,,局部血流調(diào)節(jié),灌流壓＝動(dòng)脈壓－靜脈壓＝動(dòng)脈壓－顱內(nèi)壓,血粘度＝與紅細(xì)

9、胞壓積呈正比,腦梗塞治療中的血壓管理,溶栓治療心功能不全心肌梗死伴高血壓腦病主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤急性腎衰,高顱壓交界區(qū)腦梗塞,腦梗塞治療中的血壓管理,尼莫地平臨床試驗(yàn)：預(yù)后不良與血壓下降相關(guān)，預(yù)后良好者血壓較高且病情較輕對(duì)急性腦梗塞：每降低收縮壓10％，不良預(yù)后OR增加1.89。收縮壓或舒張壓降低20 mmHg：早期神經(jīng)功能缺損加重、死亡率增加、梗死擴(kuò)大。對(duì)血壓180 mmHg的患者降壓：早期惡化、預(yù)后不良和死亡的可能性均

10、增加。,ACCESS 研究（2003）腦梗塞，坎地沙坦，首日降幅10－15％治療指征入院6－24h：兩次平均SBP 200及/或DBP110 入院24－36h：SBP 180 及/或DBP 105 排除標(biāo)準(zhǔn)85歲以上意識(shí)障礙無法獲得知情同意頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞或 >70% 以上的狹窄有癥狀的心功能不全 不穩(wěn)定性心絞痛,腦梗塞治療中的血壓管理,腦梗塞早期坎地沙坦降壓觀察,Copyright ©2003 Am

11、erican Heart Association,Schrader, J. et al. Stroke 2003;34:1699-1703,累積心腦事件發(fā)生率,ACCESS研究的提示早期降壓治療的適應(yīng)癥血壓200－180/110－105 mmHg輕中度腦梗塞，無高顱壓危象無頸動(dòng)脈閉塞或嚴(yán)重狹窄無嚴(yán)重冠脈疾患入院24小時(shí)前后開始控制降壓幅度，10－25％/一周心腦事件的減少與降壓幅度的關(guān)系？,腦梗塞治療中的血壓管理,“除非

12、已知有特殊禁忌癥，對(duì)于原有高血壓病，神經(jīng)科狀況穩(wěn)定的患者，應(yīng)在發(fā)病后24小時(shí)重新開始降壓藥物治療(Class IIa, Level of Evidence B). This recommendation was not included in previous statements.,降壓指征：SBP≥220，或DBP ≥ 120溶栓適應(yīng)癥：控制血壓185/110以下，維持180/105以下病情穩(wěn)定的輕中度腦梗塞，無心腦動(dòng)脈嚴(yán)重狹

13、窄，入院24h恢復(fù)口服降壓藥？避免舌下使用心痛定首日降壓幅度：15％,腦梗塞的血壓管理,腦血流重建治療,院前轉(zhuǎn)送,血流再通率,再閉塞率,出血轉(zhuǎn)化率,前循環(huán)：發(fā)病≤3h/4.5h?/6h？后循環(huán)進(jìn)展性：48小時(shí)？突發(fā)性：12小時(shí)？,溶栓治療的時(shí)間窗,rtPA治療時(shí)間與療效的關(guān)系,梗塞早期征（EIS）與溶栓決策,發(fā)病3h內(nèi)rtPA，CT早期水腫/占位，癥狀性出血轉(zhuǎn)化×8（兩項(xiàng)試驗(yàn)綜合）發(fā)病3h內(nèi)rtPA，EISs>

14、;1/3 MCA區(qū)，與不良預(yù)后無獨(dú)立相關(guān)，群體仍受益（NINDS stroke trial）發(fā)病6h內(nèi)rtPA，EISs占MCA區(qū)1/3以上，腦出血風(fēng)險(xiǎn)增高，EISs較小者受益（ECASS）EISs評(píng)分有助決策？,動(dòng)脈內(nèi)溶栓問題,重癥MCA 閉塞，發(fā)病<6小時(shí)，其它條件不適于靜脈溶栓者（如近期手術(shù)史）建議制定適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)介入治療經(jīng)驗(yàn)符合靜脈溶栓條件者，不應(yīng)影響靜脈溶栓的實(shí)施,CT病例系列：自然癥狀性出血性轉(zhuǎn)化，伴血腫者，≈

15、5％早期康復(fù)病例 CT：出血性轉(zhuǎn)化約1/3，臨床病情同無出血者點(diǎn)狀出血，無癥狀：100％？危險(xiǎn)因素：各種抗栓藥物（包括Asp）小腦梗死出血性轉(zhuǎn)化：病情惡化，抗栓治療慎重,腦梗死出血性轉(zhuǎn)化,聯(lián)合再灌流療法,單純?nèi)芩ǒ煼ǖ脑偻ㄅc再閉塞再通時(shí)間：MCA 15－30分，ICA/BA：難以再通靜脈rtPA（TCD）：MCA完全再通30%，部分再通48%，再閉塞：27%動(dòng)脈內(nèi)重組尿激酶原（prourokinase）：2h后MCA完全再

16、通20%，部分63%，1小時(shí)內(nèi)再閉塞10%,“考慮到rtPA治療24小時(shí)內(nèi)連阿司匹林都不被允許使用，溶栓療法的低再通率和高再堵率并不令人吃驚”,PROACT I：重組尿激酶原＋靜脈肝素，再通和癥狀性出血均增加CLOTBUST：靜脈rtPA+TCD，再通率49％，vs 單純r(jià)tPA 30％IMS：靜脈rtPA（0.6mg/kg）30分，余量2h內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)，出血與死亡率似NINDS試驗(yàn),聯(lián)合再灌流療法,再灌流抗血小板聯(lián)合療法,FAST：椎

17、基底動(dòng)脈閉塞，靜脈阿昔單抗+動(dòng)脈rtPA（n＝47），與單純r(jià)tPA治療組回顧性比較顱內(nèi)出血：13% vs 12%完全再通：45% vs 22%預(yù)后良好：34% vs 17%生存率：62% vs 32%,肝素及低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓及肺栓塞早期預(yù)防復(fù)發(fā)、進(jìn)展、及改善預(yù)后無效中重度腦梗死：增加出血風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓性腦梗死或有效？用于溶栓的輔助治療？,抗凝治療,單藥治療阿司匹林：首劑0.325，“草色遙看近卻無”

18、氯吡格雷：ADP途徑抑制劑75 mg /日，約5天達(dá)到藥效高峰300 mg負(fù)荷后，75mg/日，急性冠脈綜合征Asp＋氯吡格雷：急性冠脈綜合征阿昔單抗（abciximab）：糖蛋白 IIb/IIIa受體阻斷劑，安全，療效？,抗血小板治療,血液稀釋療法（hemodilution）,藥物：低分子右旋糖酐，706代血漿原理血液粘稠度與Hct成正比例關(guān)系Hct下降>=30％，血帶氧增多，<30％則下降分類適應(yīng)癥真

19、性紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)腦梗死或TIA紅細(xì)胞壓積較高者？低灌流性腦梗死？,腦保護(hù)治療,亞低溫療法？靜脈，體部降溫易達(dá)拉奉：自由基清除劑，24h內(nèi)30 mg, VD, b.i.d, ×14天尼莫地平，GM－1，吡拉西坦，胞二磷膽堿等？再灌流加腦保護(hù)治療？,局灶性腦缺血中的腦水腫,細(xì)胞毒性水腫：鈉鉀泵衰竭血管性水腫：血腦屏障破壞,腦水腫對(duì)腦血流量的影響,腦水腫時(shí)顱內(nèi)壓增高腦灌流壓下降反射性血壓增高,腦灌流壓=平均動(dòng)脈壓

20、－顱內(nèi)壓,病后6h，CT（＋C）低密度區(qū) >MCA區(qū)2/3灌流CT掃描大范圍低灌流:敏感度91%，特異度94%發(fā)病12h，CT低密度超過MCA區(qū)1/2，及高密度MCA征，神經(jīng)功能惡化MCA以外區(qū)域受損CT占位效應(yīng)（側(cè)腦室前角受壓，中線結(jié)構(gòu)移位），出現(xiàn)腦疝，時(shí)效差,腦水腫：“惡性腦梗死”的預(yù)測,腦水腫：早期處理,控制自由水的攝入，5％GS治療缺氧，高碳酸血癥處理高熱禁用血管擴(kuò)張性降壓藥物頭部抬高20－30度,腦水腫：