急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護理

1、,,,,,,,,,,,,,,,,急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護理,神經(jīng)內(nèi)科 朱美玉,,概況,靜脈溶栓的依據(jù),靜脈溶栓的方案,未來的展望,病例分享,2016年2月7日，一位46歲中年男性開車過程中突然起病，嗜睡，吐詞不清，右側(cè)肢體麻木無力，隨后不能言語，急診CT未顯示腦出血，亦無早期大面積腦梗死影像改變，主治醫(yī)生根據(jù)患者年齡、發(fā)病時間、頭顱影像特點，腦功能損害的持續(xù)時間診斷其為急性腦梗死，符合靜脈溶栓的指征，經(jīng)與家屬充分溝通簽字

2、同意后確定靜脈溶栓治療方案。在醫(yī)生和護士配合完成了靜脈溶栓的治療，一小時后，患者右側(cè)肢體肌力由1級恢復(fù)到5級，神清語利。,概念,腦梗死又稱缺血性腦卒中是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。,,,嚴重危及生命的急癥!,腦組織對缺血缺氧損害非常敏感!,,30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動停止5分鐘:腦梗死,流行現(xiàn)狀,目前我國衛(wèi)生部公布的全國死因調(diào)查給過顯示，腦血管病已成

3、為我國城鄉(xiāng)居民首位死因，占死亡總數(shù)的22.45%。 發(fā)病率： 每年新發(fā)病率 >200萬 死亡率：每年>150萬 患病率：>700萬 致殘率：高達70% 急性缺血性腦卒中占腦血管病的60%-80%,為什么要靜脈溶栓呢？,靜脈溶栓治療是腦梗死最有效的治療方法之一。,目的是挽救缺血半暗帶，通過溶解血栓，使閉塞的腦動脈再通，恢復(fù)梗死區(qū)的血液供應(yīng)，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆性損傷。,靜

4、脈溶栓治療的依據(jù),1、缺血半暗帶的提出腦缺血半暗帶最早是有我國神經(jīng)內(nèi)科專家郎鴻志教授做經(jīng)顱超聲溶栓實驗時提出，發(fā)表于1976年《中華內(nèi)科雜志》。1977年，Abtrup等通過動物實驗首次提出缺血半暗帶的概念，他將缺血半暗帶定義為：腦缺血后壞死周圍的腦組織，其血流灌注水平低于維持正常腦功能的血流水平，但高于引起腦形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的腦血流水平。,,,,,,,,腦梗死腦組織及半暗帶示意圖,梗死中心,缺血半暗帶,血凝塊,,,,,,,,,,,,

5、,,,,,由于缺血半暗帶僅僅存在于局部缺血后的早期，那么治療的有效時間也被限于這一特定階段，這就是治療的“時間窗”。,,,,,,,,,,,缺血,6小時,,半暗帶(可挽救的組織),,壞死區(qū),超早期,3小時,1小時,,,,,,,,時間就是大腦,大腦就是生命,適應(yīng)癥,1、年齡18～80歲。2、發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）。3、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴重。（NIHSS 4～25分）。4、腦CT已排除顱內(nèi)

6、出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。5、患者或家屬簽署知情同意書。,禁忌癥（1）,1.頭顱CT顯示出血或顯示低密度>1/3MCA區(qū)域。2.有腦腫瘤、膿腫，未處理的動脈瘤、血管畸形等很可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血或?qū)е氯芩ǔ鲅闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病。3.確切的細菌性心內(nèi)膜炎。4.近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù),近3周內(nèi)有任何原因胃腸或泌尿系統(tǒng)明確出血.近3月內(nèi)有頭顱外傷史、手術(shù)史、腦梗史但不包括陳舊小腔隙性梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。,禁忌癥（

7、2）,5.嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重的糖尿病者。6.近期明確骨折和體檢時發(fā)現(xiàn)活動性出血的證據(jù)。7.近一周有不易壓迫部位的動脈穿刺、腰穿史。8.臨床上懷疑為SAH。,禁忌癥（3）,9、神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善10、此次卒中過程中有明確的癇性發(fā)作。11、已口服抗凝藥物，并且INR>1.5。48小時內(nèi)接受過肝素治療。12、血糖22.0mmol/L。13、SBP>180mmhg或DBP>100mmhg，血

8、壓難以控制在180/90mmhg以下。14、妊娠或不合作者。,溶栓前的準備（1）,1、CT檢查排除顱內(nèi)出血或其他疾病。2、體檢，包括NIHSS評分，與患者家屬談話、消除家屬對溶栓的疑慮。3、監(jiān)測體溫、脈搏、血壓及呼吸頻率（注意初始測量雙側(cè)上肢血壓，以后以高的一側(cè)為檢測目標）。,溶栓前的準備（2),4、常規(guī)進行血、尿常規(guī)、凝血四項、血型及交叉配血檢查，心電圖檢查。5、準備用物：心電監(jiān)護、氧氣裝置，藥物：尿激酶、甘露醇等。6、應(yīng)用

9、留置針建立兩條可靠靜脈通道(一條用于溶栓藥物的輸入，另一條用于補液或加用搶救藥物),靜脈溶栓藥物：,rt-PA即重組組織型纖溶酶原激活劑，是選擇性纖維蛋白溶解劑，它是利用重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的具有人體組織型纖溶酶原激活劑氨基酸序列的糖蛋白，其是一種內(nèi)源性酶，能促使局部結(jié)合在血管內(nèi)皮細胞和血小板表面的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為具有活性的纖溶酶，并水解粘著血小板的纖維蛋白原，從而抑制和解聚血小板聚集，溶解血小板血栓，而對循環(huán)中非結(jié)合的纖溶酶原無作用 。,

10、1996年美國FDA批準rt-PA靜脈溶栓治療相繼在諸多國家獲得臨床應(yīng)用的許可1999年加拿大2000年德國2002年歐洲2004年中國、印度rt-PA是經(jīng)循征醫(yī)學(xué)驗證、對發(fā)病4.5小時內(nèi)的急性缺血性腦卒中病人唯一有效的治療藥物,rt-PA,促進纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循環(huán)的作用,分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強t-PA的作用,,,UK是我國九五攻關(guān)課題

11、認證的溶栓藥物，是目前國內(nèi)最常用的溶栓藥物，它是非選擇性纖維蛋白溶解劑，使血栓及血漿內(nèi)纖溶酶原均被激活。UK本身無抗原性，半衰期短(10～15min)，尤其對新鮮血栓療效好，故常在發(fā)病后6h以內(nèi)使用.,溶栓藥物用法及用量,劑量為0.9mg/kg最大劑量為90mg用法：溶于生理鹽水，先靜脈推注10%（1分鐘），剩余劑量連續(xù)靜滴（60分鐘），輸注前后用生理鹽水沖管。,劑量：100—150萬u，溶于生理鹽水100—200ml中，持續(xù)靜滴3

12、0min，輸注前后用生理鹽水沖管。,rt-PA,UK,用藥的注意事項,用藥前囑病人解大小便藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時間內(nèi)輸注,溶栓的監(jiān)護(1),患者收入重癥監(jiān)護病房或腦卒中單元進行監(jiān)護24小時內(nèi)臥床休息密切觀察病情變化，及時判斷有無顱內(nèi)出血或全身出血征象，如病情出現(xiàn)明顯惡化及時復(fù)查CT定時進行神經(jīng)功能評估，第一小時1次/15min，隨后6小時內(nèi)1次/30min，以后每小

13、時1 次直至24小時,,溶栓的監(jiān)護(2),定時監(jiān)測血壓，最初2小時內(nèi)1次/15min，隨后6小時內(nèi)1次/30min，以后每小時1次直至24小時若連續(xù)2次發(fā)現(xiàn)SBP〉180mmhg或DBP〉100mmhg，應(yīng)立即給予靜脈降壓藥物降壓治療，維持血壓低于180/100mmhg，并增加血壓監(jiān)測次數(shù)，（血壓監(jiān)測每次間隔〉10分鐘）。,溶栓的監(jiān)護(3),血壓過低，也可能會加重神經(jīng)功能的缺損，必要時可給予擴容治療溶栓24小時復(fù)查顱腦CT排除出血轉(zhuǎn)

14、化，如無出血轉(zhuǎn)化可應(yīng)用抗凝藥物定時監(jiān)測凝血功能,溶栓后的指導(dǎo),溶栓后無并發(fā)癥且效果良好，仍要注意:休息：在溶栓過程中應(yīng)做好基礎(chǔ)護理，溶栓后2h內(nèi)絕對臥床休息，24h內(nèi)在醫(yī)護指導(dǎo)下以床上活動為主，不宜過早離床。,注意營養(yǎng)飲食，食物避免粗糙、生硬和過熱，防止損傷消化道粘膜造成出血，保持大便通暢。,注意功能鍛煉，加強心理護理，此時的緊張情緒與癱瘓肢體在短期內(nèi)恢復(fù)的興奮心情交織融合，須提醒患者注意休息，注意安全，一周內(nèi)活動量不宜大，一周后無

15、不適、心理趨向穩(wěn)定，鼓勵病人多作功能鍛煉，且循環(huán)漸進，使病人精神、體力逐漸恢復(fù)。,,并發(fā)癥,1、出血——最嚴重的并發(fā)癥 顱內(nèi)出血的發(fā)生率：4%—20%2、致命性再灌注損傷3、溶栓后再閉塞4、藥物過敏,如何減少出血事件,1、開放靜脈兩條輸液通道，使用靜脈留置針，切忌為取血化驗反復(fù)穿刺2、密切監(jiān)測血壓3、溶栓后24小時盡量避免中心靜脈置管和動脈穿刺,4、溶栓后24小時盡量避免留置鼻飼管5、溶栓時或結(jié)束后30分鐘內(nèi)盡量避

16、免留置導(dǎo)尿管6、最初24小時不適用阿司匹林或抗凝制劑,本科病例,病史：患者曹某，男，40歲，2016年4月6日，12點無明顯誘因突發(fā)言語不清，伴有左側(cè)肢體無力，無法行走，伴有輕微頭暈不適，伴有惡心嘔吐胃內(nèi)容物，無抽搐，無意識障礙，無頭痛、發(fā)熱、大小便失禁，即送我科收治。入院查體：T37 P76 R20 Bp93/51 神志清楚，精神差，不完全運動性失語，伸舌居中，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3.0mm，對光反射靈敏，心肺腹未見明

17、,顯異常，左上肢肌力3級，左下肢肌力4級，右側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力正常，左側(cè)巴氏征陽性。NIHSS評分：9分。輔助檢查：頭顱CT提示未見明顯異常實驗室：血生化、凝血常規(guī)、血常規(guī)均正常診斷：急性腦梗塞治療：1. 6/4 14:59入院予以擴管、改善循環(huán)、護腦等對癥治療。,2. 家屬簽字同意靜脈溶栓方案。 3. 15:30予以給氧，上心電監(jiān)護，尿激酶100萬u靜脈溶栓治療。 4. 8/4 CT示：右側(cè)豆

18、狀核，顳頂葉低密度灶 5.14/4 患者能簡單對答，間斷閱讀長句，可扶行，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，家屬要求出院。,,Before,After,靜脈溶栓的優(yōu)勢和劣勢,優(yōu)勢方法簡單，使用方便可以快速啟動溶栓不需要特使的介入設(shè)備，無需血管造影經(jīng)過培訓(xùn)后，多數(shù)醫(yī)院可以開展開通血管療效確切，可改善預(yù)后擁有充分、堅實、可靠的循癥醫(yī)學(xué)依據(jù)費用相對動脈溶栓便宜,劣勢治療時間窗較窄更多溶栓藥物用量更多影響全身纖溶系統(tǒng),1、rt-P

19、A溶栓的應(yīng)用率為1.3%，遠低于歐美國家的10%,2、國外溶栓時間間隔為60min，我國為115min,3、只有16%的患者能在發(fā)病6小時內(nèi)入院，43%的人不知道具體發(fā)病時間,4、從影像檢查到溶栓治療的時間顯著長于美國或加拿大,5、很多醫(yī)院溶栓治療不規(guī)范,我國目前靜脈溶栓的現(xiàn)狀,綠色通道,減少患者院前、院內(nèi)耽擱，科學(xué)的流程是節(jié)省時間的保證,盡早溶栓，抓住卒中診治“黃金一小時”,入院到溶栓治療時間(DNT)≤60分鐘,到達急診的疑似卒中患

20、者,醫(yī)師初始評估（包括病史，實驗室檢查，NIHSS評分）,通知卒中治療小組（包括神經(jīng)病學(xué)專家）,CT掃描完成,讀CT及實驗室檢查報告完成,符合溶栓指征患者給予愛通立®（阿替普酶，rt-PA）或尿激酶,健康宣教（1）,1.積極治療原發(fā)病，控制血壓、血糖和血脂。2.保持良好心態(tài)，避免引起劇烈的情緒波動。3.堅持鍛煉，多做適合的自身活動，鍛煉應(yīng)從小量開始，從輕度運動到適度運動，逐漸增加運動量4.戒煙限酒,健康教育（2）,5.合

21、理飲食：給予低鹽低脂易消化飲食，平時生活起居要有規(guī)律，克服不良嗜好，切記暴飲暴食6.保持大便通暢，預(yù)防便秘。便秘是腦血管病的大敵，預(yù)防便秘除日常飲食多吃粗雜糧、蔬菜、水果，每天還應(yīng)適量多飲水，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，必要時可口服緩瀉劑。,,健康教育（3）,7.營造溫馨和睦的家庭氛圍：以緩解患者緊張、焦慮、孤獨的情緒。8.定期檢查及復(fù)診：定期檢查血糖、血液粘稠度等，必要時進行頭顱CT檢查。若有肢體麻木、運動無力、復(fù)視、持續(xù)頭昏、頭痛等癥狀