急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療的護理

1、神經(jīng)內(nèi)科嚴婷婷,急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療的護理新進展,目錄,簡介,急性腦梗死（ACI）是神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，致死率和致殘率高，探究有效的治療方法和護理措施顯得尤為重要。國內(nèi)外研究結(jié)果表明，腦梗塞早期溶栓治療前景光明，但其危險/療效比還需明確。在我國溶栓治療也才剛剛起步，對溶栓治療仍保持嚴謹態(tài)度。 溶栓治療的關(guān)鍵因素：時間 溶栓治療的目的：迅速重建

2、腦血液循環(huán)，挽救半暗帶腦組織，縮小梗死面積，改善預(yù)后,溶栓療法的概念：,應(yīng)用纖溶酶原激活劑一類的溶栓藥物，直接或間接的使血栓中的纖維蛋白溶解，從而使被阻塞的血管再通，這種治療方法稱為溶栓療法。,溶栓藥物及選擇,1.鏈激酶用量（1.5~15）×105U 和尿激酶均為非選擇性纖維蛋白溶解劑，使血栓及血漿內(nèi)纖溶酶原均被激活，導(dǎo)致全身溶栓及抗凝狀態(tài)，有引起腦出血危險。 有3個大型的隨機試驗都因為應(yīng)用鏈激酶致出血

3、率和死亡率增加而暫停。所以除非有進一步應(yīng)用鏈激酶的臨床試驗來證實鏈激酶應(yīng)用的適應(yīng)癥，不應(yīng)使用鏈激酶治療腦卒中。AHA和ANA也不主張采用鏈激酶進行溶栓治療。,溶栓藥物及選擇,尿激酶（我科常用） 國內(nèi)多以25~250萬U靜脈滴注；容易得到，抗原性小，半衰期短。最近有報道，對于發(fā)病3-6小時內(nèi)的大腦中動脈閉塞的患者動脈予尿激酶原溶栓治療是有益的。,溶栓藥物及選擇,組織型纖溶酶原激活酶 rt-PA和SW-PA有更高的纖維蛋白

4、特異性和更短的半衰期（5-8min），rt-PA的安全性和有效性已得到證實。,溶栓的必要性,1、腦血管閉塞后，體內(nèi)纖溶系統(tǒng)激活，閉塞血管44％～75％可自然再通。2、再通時間：發(fā)病后數(shù)小時～數(shù)天。高峰期：發(fā)病后3～4天。3、此時缺血半暗帶的腦組織已出現(xiàn)不可逆損害，因此促進血栓溶解，恢復(fù)腦血流，挽救尚未形成永久損害的腦組織是治療急性缺血性腦卒中的關(guān)鍵。,治療的時間窗,1、因缺血半暗區(qū)僅存在幾小時，故多數(shù)臨床治療時間限制在出現(xiàn)癥狀后6～

5、8小時，頭顱CT掃描尚未形成低密度病灶。2、也有在癥狀出現(xiàn)幾天后溶栓治療有效，且不會增加危險性。3、理論上治療時間越早越好，美國心臟病學(xué)會（AHA）和美國神經(jīng)病學(xué)會（ANA）建議對起病3小時內(nèi)缺血性腦卒中病人行rt-PA治療。,適應(yīng)癥,1.年齡<75-80歲2.無意識障礙，但對于基底動脈血栓形成者，由于預(yù)后極差，即便昏迷較深也不禁忌；3.腦CT排除腦出血，且無明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損相對應(yīng)得低密度影；4.溶栓治療在發(fā)病6小

6、時內(nèi)進行。但若為進展性腦卒中，可延長至12小時；5.患者或家屬簽字同意者。,禁忌癥,1.治療前發(fā)現(xiàn)患者有顱內(nèi)出血的證據(jù)；2.治療前懷疑患者有蛛網(wǎng)膜下腔出血；3.近期（3個月內(nèi)）顱內(nèi)或脊柱內(nèi)的手術(shù)、嚴重的頭部外傷或曾有腦卒中病史；4.顱內(nèi)出血的病史；,禁忌癥,5.治療前血壓不能得到控制(SBP>180mmHg或DBP>110mmHg)6.腦卒中發(fā)生時伴癲癇發(fā)作；7.活動性的內(nèi)出血；8.顱內(nèi)新生物：動靜脈畸形、動脈

7、瘤；9.已知有出血素質(zhì)。,并發(fā)癥,1、出血：顱內(nèi)：影響溶栓藥物療效與安全性的主要并發(fā)癥 實質(zhì)性出血：CT檢查有高密度占位效應(yīng)的血腫，常伴有相應(yīng)的臨床癥狀、體征。 出血性梗死：阻塞血管再通后腦組織內(nèi)出血，出血常呈單獨或融合的斑點狀，一般不出現(xiàn)血腫，常見于灰質(zhì)。顱外：次要,并發(fā)癥,出血發(fā)生率： 未經(jīng)溶栓治療：癥狀性腦出血5% ，非癥狀性腦出血15％～45％。 溶栓治療：9.3%

8、~28% 處理：立即停用溶栓藥物，進行出血部位穿 刺，請腦外科會診，手術(shù)要在纖溶系統(tǒng)恢復(fù)后再做。,并發(fā)癥,2、再灌注損傷：閉塞血管經(jīng)溶栓再通后，在短時間內(nèi)，其神經(jīng)損害體征和形態(tài)學(xué)改變有時會有所加重，形成腦缺血后再灌注損傷，加重腦水腫。 機理：自由基損傷了缺血半暗區(qū)；無復(fù)流（no-flow）現(xiàn)象：當血栓溶解后該血管或其遠端的血管仍無血流流通。,并發(fā)癥,3、再梗死：AMI溶栓后發(fā)生再梗幾率為15％～20％，急性缺

9、血性腦卒中再梗幾率不清楚。機制不清，抗凝劑能否預(yù)防再梗尚不清楚。,靜脈溶栓的護理,1、溶栓前準備 1）病情評估（患者意識、生命體征變化） 2）抽血（急查血常規(guī)、血型、血糖、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原和電解質(zhì) ） 3）建立靜脈通道（選擇血管: 避開下肢深靜脈栓塞、粗大、直或深靜脈）采用留置針 4）心電監(jiān)護,靜脈溶栓的護理,5）陪伴去做CT，排除腦出血 6）并備好急救藥品及物品（

10、如抗心律失常藥、止血藥物、抗過敏藥物、除顫器、吸痰器、氣管插管等） 7）患者、家屬的宣教及心理護理（細心做好解釋工作，向病人及家屬說明用藥目的。講解密切配合治療與預(yù)后的關(guān)系， 使病人及家屬解除緊張情緒。）,靜脈溶栓的護理,2、溶栓用藥（本科室用藥）尿激酶（6小時內(nèi)）劑量：尿激酶100-150萬U用法：加入100ml生藥物指導(dǎo)理鹽水中靜脈滴注，半小時內(nèi)滴完，溶栓后給予腦保護劑應(yīng)用。,靜脈溶栓的護理,用藥注意事項：

11、 用藥前囑病人解大小便 藥品應(yīng)放冰箱冷藏保存 藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用 保證藥物的劑量、用法正確 保證藥物在規(guī)定時間內(nèi)輸注,靜脈溶栓的護理,3、溶栓時的觀察及護理1）給病人取頭低位，保護好病人的頭顱，減少振動，用冰袋或冰帽降溫以縮小梗死范圍

12、，避免腦血管再損傷的發(fā)生 。2）生命體征的觀察：15 min ×2 h 30 min ×6h 60 min× 24 h,靜脈溶栓的護理,3）密切觀察瞳孔、意識、肌力、語言功能，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。4）在靜脈輸液中，應(yīng)有專人守護，應(yīng)保持靜脈通路絕對通暢，控制靜脈輸液

13、速度，并在30min輸注完畢。,靜脈溶栓的護理,5）部分病人在溶栓劑進入人體內(nèi)20 min，甚至更早即有肢體功能障礙明顯改善，繼而情緒激動，護士應(yīng)安撫病人，囑病人絕對臥床休息，避免情緒激動 。6）觀察出血征象：皮膚及粘膜有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血、胃出血、便血、血尿、顱內(nèi)出血。,靜脈溶栓的護理,7）血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測:溶栓后1h、溶栓后2h、溶栓后4h 、次日進行抽血化驗。8）頭顱CT：【意識加深、頭顱CT檢

14、查（用藥24小時后復(fù)查）】,靜脈溶栓的護理,4、溶栓后護理：1）加強基礎(chǔ)護理：應(yīng)臥床休息，少食多餐，進低鹽、低脂、低膽固醇、富含維生素和粗纖維的食物，多食蔬菜和水果。不能進食者可給鼻飼飲食，做好口腔護理， 每天2次。1 h～2 h協(xié)助病人翻身1次，預(yù)防壓瘡。保持大便通暢，遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用緩瀉劑。,,2）防止損傷與出血：避免不必要的觸及病人；長期輸液者留置靜脈套管針，盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)；藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘；注意注

15、射部位有無發(fā)紅、疼痛。3）24小時內(nèi)絕對臥床、避免插胃管，用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管。,靜脈溶栓的護理,4）仔細聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）、四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）5）要要密切觀察病人的意識、表情、肌力的變化，多與病人交流，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。,靜脈溶栓的護理,5）做好健康宣教：介紹缺血性腦血管疾病的基本知識，應(yīng)長期治療高血壓，避免誘因，飲食指導(dǎo)及藥物指導(dǎo)，戒煙戒酒，注意休息，靜脈溶栓2h內(nèi)絕對臥床休息，