急性缺血性腦卒中的溶栓治療郭秀海ppt課件

1、急性缺血性腦卒中的溶栓治療,郭秀海首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,NINDS-ECASS Ⅲ,漫長(zhǎng)的歷程和艱難的探索換來寶貴的經(jīng)驗(yàn)3h 4.5h現(xiàn)實(shí)不容樂觀1.8%-4.1%思考,Johnston SC, et al. Stroke 2001;32(5):1061-8. Katzan IL, et al. JAMA 2000;283(9):1151-8.,,低溶栓率原因,公眾知曉率低急救機(jī)構(gòu)認(rèn)識(shí)不足

2、沒有溶栓資質(zhì)/經(jīng)驗(yàn)的下級(jí)醫(yī)院延誤時(shí)間急診綠色通道有待健全溶栓專業(yè)隊(duì)伍業(yè)務(wù)培訓(xùn)配套設(shè)施及技術(shù)保障（外科、內(nèi)科及輔診科室配合）,綱要,缺血性腦卒中的診斷程序溶栓患者的篩選不同亞型卒中患者的治療意見溶栓相關(guān)技術(shù),是否為腦卒中缺血性/出血性腦卒中確定卒中的部位、嚴(yán)重程度病因診斷是否能溶栓治療靜脈/動(dòng)脈？,,,,,,診斷程序,急性卒中患者急診診斷項(xiàng)目,時(shí)間就是大腦time is brain,millions,Sa

3、ver. Stroke 2006; 37:263,腦血管床的示意圖：顯示了不同的再灌注方法，其中一些仍處于實(shí)驗(yàn)階段,半暗帶的比率與再通的時(shí)間,From:   Hammer: Neurolog, Volume 9(6).November 2003.280-289,Nummber needed to treat to achieve excellent recovery(Mrs 0, 1),Time to treatment

4、with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Kennedy R Lee et al. 201090min 3.53 hours 73-4.5 hours 14,根據(jù)發(fā)病時(shí)間和普通CT/MRI用

5、多模式影像來選擇超時(shí)間窗的患者進(jìn)行再灌注治療,篩選溶栓治療患者的策略,選擇rt-PA治療的合適患者,入選標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～80歲腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，并且比較嚴(yán)重（NIHSS>4分）癥狀開始出現(xiàn)至靜脈干預(yù)時(shí)間4.5小時(shí)（對(duì)于4.5－6小時(shí)患者，在充分影像學(xué)信息支持下，可考慮靜脈溶栓）腦CT已排出顱內(nèi)出血且無早期大面積腦梗死影像改變患者或家屬對(duì)靜脈溶栓的收益/風(fēng)險(xiǎn)知情，并簽署知情同意書,In: DiP

6、iro JT, et al. Pharmacotherapy: A pathophysiologic approach. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p. 420.,排除標(biāo)準(zhǔn),CT有明確的顱內(nèi)出血證據(jù)；臨床上懷疑為SAH（無論CT有無陽性發(fā)現(xiàn)）；此次卒中過程中有明確的癇性發(fā)作；既往有顱內(nèi)出血史（包括可疑性蛛網(wǎng)膜下腔出血）、動(dòng)靜脈畸形史或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤史；最近3月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)史、嚴(yán)重的頭部

7、外傷史、心肌梗死史、腦梗死（不包括陳舊性小腔隙梗死而未留神經(jīng)功能體征）；最近3周內(nèi)有消化道、泌尿系統(tǒng)等出血史；最近2周內(nèi)有外科手術(shù)史；最近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺史；明確的顱內(nèi)出血傾向（PLT正常的1.5倍）；血糖22.2mmol/L;血壓難以控制在180/100mmHg以下；CT顯示低密度>1/3MCA區(qū)域（MCA區(qū)腦梗死）嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全；伴發(fā)其他嚴(yán)重疾患，預(yù)計(jì)生存年限<1年。,時(shí)間

8、窗 odds ratio for favourable outcome at 3 mon in IV rt-PA-treated patients,,Hacke. Lancet 2004;363: 768-774,薈萃NINDS(ⅠⅡ, 3-h ) ECASS (ⅠⅡ6-h ) ATLANTIS (Ⅰ, 6-h Ⅱ, 5-h ),* Recanalization rate depends on timi

9、ng, modality and criteria usedPooled results of Saqqur et al Stroke 2007 & Bhatia et al Stroke 2010 *2hr TCD recan mix TCD and DSA recan “after IV tPA”,Bhatia 2010,Saqq

10、ur 2007,閉塞部位：IV溶栓治療效果薈萃,高齡與青少年,80歲以上和小于80歲患者IV-rt-PA治療6項(xiàng)試驗(yàn)，大于80歲sICH的風(fēng)險(xiǎn)未增加 3個(gè)月死亡率較80歲以下者高3倍，且更難取得良好預(yù)后臨床試驗(yàn)沒有納入18歲以下的卒中患者 只報(bào)道過少數(shù)12至16歲之間的溶栓病例中沒有發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，且預(yù)后良好,Engelter ST, et al. Age Ageing. 2006;35:572–580；Gorman MJ,

11、 et al. Cerebrovasc Dis. 2002;13:285–287. Albisetti M. Thromb Res. 2006;118:95–105,后循環(huán)卒中,大約1/5的缺血性卒中發(fā)生在后循環(huán)，基底動(dòng)脈的閉塞是最嚴(yán)重的卒中開放性研究顯示靜脈用rt-PA溶栓同樣有效。Lindberg等報(bào)道了50例經(jīng)動(dòng)脈血管造影證實(shí)基底動(dòng)脈閉塞患者靜脈用rt-PA的療效，發(fā)現(xiàn)患者的存活率、血管再通率以及生活自理能力與血管內(nèi)治療組相似

12、。一項(xiàng)比較靜脈（76例患者）和動(dòng)脈（344例患者）溶栓的meta分析發(fā)現(xiàn)其生存率和預(yù)后結(jié)果大體相當(dāng)，24%的動(dòng)脈溶栓患者和22%的靜脈溶栓患者預(yù)后良好。李慎茂等68例基底動(dòng)脈溶栓短期預(yù)后良好41/68, 再通率45/68建議高質(zhì)量RCT研究,Hacke W, et al. Stroke. 1988;19:1216–1222；Lindsberg PJ, et al. JAMA. 2004;292:1862–1866；Lindsber

13、g PJ, et al. Stroke. 2006;37:922–928.,嚴(yán)重的卒中,嚴(yán)重卒中患者（NIHSS評(píng)分>20）rt-PA均預(yù)后不良？ 因?yàn)檫@些患者的出血風(fēng)險(xiǎn)較高。NINDS的事后分析、NINDS的薈萃分析、ECASS和 ATLANTIS試驗(yàn)所顯示，仍可從治療中獲益超過1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的早期缺血跡象（包括灰白質(zhì)界線不清、低密度、腦回腫脹）是決定是否溶栓治療還有爭(zhēng)議,The NINDS t-PA Stro

14、ke Study Group. Stroke. 1997;28: 2109–2118；Kwiatkowski T, et al. Ann Emerg Med. 2005;45:377–384；Demchuk AM, et al. Stroke. 2005;36:2110–2115；Patel SC, et al. JAMA. 2001;286:2830–2838,輕癥或癥狀迅速改善的患者,很多卒中患者沒接受rt-PA靜脈溶栓是因?yàn)榘Y狀輕

15、微或卒中癥狀正在改善而風(fēng)險(xiǎn)收益比并不確定這些病例中的有些預(yù)后不好NINDS試驗(yàn)的事后亞組分析顯示輕微卒中癥狀患者用rt-PA靜脈溶栓的療效和整個(gè)隊(duì)列的總治療效果沒有差異大約1/3就診時(shí)神經(jīng)功能缺失癥狀迅速改善的急性卒中患者隨后加重,The GUSTO investigators. N Engl J Med. 1993;329: 673–682；Brass LM, et al. Stroke. 2000;31:1802–1811.

16、,比例20%～30%病因：閉塞后再通 穿支動(dòng)脈/皮質(zhì)支動(dòng)脈閉塞預(yù)后：有報(bào)道75%預(yù)后良好爭(zhēng)議：溶栓是否受益？關(guān)鍵：半暗帶是否存在方法：目前影像學(xué)手段受限建議：掌握時(shí)間窗及相關(guān)評(píng)價(jià),腦血管造影/CTA未見動(dòng)脈閉塞,Stroke, 2004,35(5):1135-1138,卒中時(shí)癲癇,臨床檢查和NCCT掃描很難區(qū)分缺血性卒中和癲癇發(fā)作后的Todd麻痹，目前指南將卒中發(fā)病時(shí)出現(xiàn)癲癇的患者排除溶栓治療進(jìn)

17、一步影像評(píng)價(jià)：DWI/PWI/MRA、灌注CTP/CTA可以用于證實(shí)合并癲癇時(shí)診斷急性缺血性卒中,Selim M, et al. Cerebrovasc Dis. 2002;14:54–57；Sylaja PN, et al. Stroke. 2006;37:915–917.,3個(gè)月內(nèi)有卒中史,急性心肌梗死患者的溶栓試驗(yàn)中將近期3個(gè)月有新發(fā)卒中的患者作為排除標(biāo)準(zhǔn)，因此對(duì)先前的卒中與腦出血的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的資料不多。,近期有心肌梗死的卒中

18、,心包炎是溶栓禁忌癥急性心肌梗死時(shí)常常發(fā)生心包積液，近期心肌缺血的急性卒中患者的溶栓治療有心包積血和致死性心包填塞的風(fēng)險(xiǎn)然而歐洲指南的禁忌癥中并不包括近期心肌梗死,Kremen SA, et al. Cerebrovasc Dis. 2005;20:478–479,頸動(dòng)脈夾層,頸動(dòng)脈夾層占年輕卒中患者的10-20%溶栓治療理論上可能會(huì)加重血管壁血腫已有50多例頸動(dòng)脈夾層所致的急性卒中患者靜脈溶栓治療報(bào)道，溶栓治療安全有效，無新發(fā)

19、或神經(jīng)功能缺失加重、SAH或頸動(dòng)脈破裂對(duì)合并重度狹窄者不建議早期支架成型, 建議積極內(nèi)科治療基礎(chǔ)上動(dòng)態(tài)觀察變化,Georgiadis D, et al. Neurology. 2005;64:1612–1614.,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形,以前經(jīng)治療的動(dòng)脈瘤、偶然發(fā)現(xiàn)的未破裂的動(dòng)脈瘤、或腦動(dòng)靜脈畸形的存在都可能增加溶栓治療顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前只有少數(shù)病例報(bào)道,Kane I, et al. Cerebrovasc Dis. 2005;2

20、0:51–52.,心臟附壁血栓,心臟血栓不是靜脈應(yīng)用rt-PA的既定禁忌癥，但溶栓藥有加快心臟血栓分解并導(dǎo)致栓塞的潛在危險(xiǎn)急性心肌梗死接受系統(tǒng)性溶栓治療的患者中觀察到1.5%出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥也有靜脈rt-PA治療缺血性卒中導(dǎo)致腦栓塞再發(fā)、栓塞性心肌梗死、下肢動(dòng)脈栓塞的病例報(bào)道,Gomez-Beldarrain M, et al. Neurology. 2006;67:1096–1097；Meissner W, et al. Cer

21、ebrovasc Dis. 2006;22:213–214.,孕婦,孕期應(yīng)用溶栓劑主要顧慮是對(duì)胎盤的影響，有可能導(dǎo)致早產(chǎn)、胎盤早剝或胎兒死亡懷孕期間接受rt-PA治療約30例，其中6例用rt-PA靜脈溶栓與非孕期患者相比其并發(fā)癥發(fā)生率相似，而胎兒并未受影響。rt-PA不能透過胎盤，鼠和家兔的研究并未發(fā)現(xiàn)致畸性懷孕的缺血性卒中患者不宜拒絕靜脈rt-PA治療，必須仔細(xì)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和收益,Leonhardt G, et al. J Throm

22、b Thrombolysis. 2006;21:271–276；,月經(jīng)期婦女,活動(dòng)性出血是溶栓治療的禁忌癥有限的文獻(xiàn)資料結(jié)論是對(duì)經(jīng)期婦女靜脈應(yīng)用rt-PA是相對(duì)安全的，而不應(yīng)拒絕或推遲應(yīng)用患者的月經(jīng)量可能增加，并可能需要輸血，尤其是當(dāng)在月經(jīng)的首日溶栓或患者有功能失調(diào)性子宮出血史的患者建議可否動(dòng)脈溶栓？,Murugappan A, et al. Neurology. 2006;66:768–770；Wein TH, et al. S

23、troke. 2002;33:2506–2508.,近期手術(shù)史,近期有過大手術(shù)是靜脈溶栓的禁忌癥，因?yàn)槿芩▌┛赡軙?huì)破壞術(shù)區(qū)的止血功能而導(dǎo)致嚴(yán)重出血然而，對(duì)于手術(shù)較小、傷口不深、出現(xiàn)出血并發(fā)癥經(jīng)保守治療可控制的患者而言，溶栓也許是可行的對(duì)手術(shù)后發(fā)生卒中的患者，可選擇動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓術(shù),Mullen MT, et al. Neurol Clin. 2006;24:783–793,高血糖,高血糖影響纖溶過程，延遲rt-PA誘導(dǎo)的缺血半暗

24、帶的再灌注，而且也和增加腦出血和使預(yù)后惡化相關(guān)高血糖可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)各種生化改變加速損傷缺血區(qū)的血管，這可能是再灌注后腦出血發(fā)生率增加的最主要原因在NINDS試驗(yàn)中，血糖水平高于22.2mmol/L的患者被排除在外。AHA,ASA指南并未將高血糖列為禁忌癥卒中發(fā)生時(shí)血糖>11.1mmol/L的患者顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)大大增加一項(xiàng)經(jīng)rt-PA治療的138例患者的回顧性分析顯示，當(dāng)血糖水平>8.4mmol/L時(shí)出血的比例明顯

25、增加；血糖水平>11.1mmol/L和25％癥狀性出血率相關(guān),Ribo M, et al. Stroke. 2005;36:1705–1709；Els T, et al. Cerebrovasc Dis. 2002;13:89–94；Martini SR, Kent TA. J Cereb Blood Flow Metab. 2007;27:435–451,溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素,溶栓相關(guān)技術(shù),生命體征檢測(cè)：血壓后續(xù)抗栓治療

26、rt-PA 劑量靜動(dòng)脈聯(lián)合溶栓去骨瓣減壓術(shù),后續(xù)抗栓治療,抗血小板：阿司匹林劑量？抗凝：低分子肝素、新型直接Xa因子抑制劑（利伐沙班）降脂治療降纖治療,rt-PA劑量,歐美標(biāo)準(zhǔn)：0.9mg/kg日本試驗(yàn)：0.6mg/kg 2003J-ACT；2010J-MARS中國(guó)指南：0.9mg/kg,mRS score at 3 months in J-MARS, other postmarketing studies, and c

27、ontrolled trials,*Data of J-MARS, SITS-MOST,and CASES are medians. The other data are means. ?The mRS score at 30 days in STARS,建議,不主張照搬國(guó)外結(jié)果，病人個(gè)體化 0.6～0.9mg/kg，視病人反應(yīng) 期待中國(guó)自己的數(shù)據(jù),早期靜脈溶栓再通失敗時(shí)，仍有可能在血栓局部應(yīng)用補(bǔ)救性溶栓治療。尤其適用于大塊血栓的

28、缺血性卒中大腦中動(dòng)脈近端/M型血栓頸內(nèi)動(dòng)脈基底動(dòng)脈的血栓閉塞,Major Ongoing Stroke Trials. Stroke. 2006;37:e31；Lindsberg PJ, Mattle HP. Stroke. 2006;37:922–928.,靜動(dòng)脈聯(lián)合溶栓,Vahedi et al, Lancet Neurology 2007,去骨瓣減壓試驗(yàn)薈萃分析 –3 small trialsinclusion crit

29、eria:18-60 years oldNIHSS >15Decrease in level of consciousness (≥1 on NIHSS 1a)CT >50% MCA infarctInclusion <45hrs aftersymptom onset,exclusion criteria:Prestroke mRS ≥22 fixed dilated pupilsContrala

30、teral ischemia/other significant brain lesionMajor hemorrhagic transformation (PH2)Life expectancy <3years,Vahedi et al, Lancet Neurology 2007,Authors also concluded no difference in outcome between dominant and no