缺血性腦卒中的抗凝治療

1、缺血性腦卒中的抗凝治療,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科北京市腦血管病中心,武 劍,如何處理急性腦卒中和TIA病人？,抗凝治療對(duì)房顫腦栓塞一級(jí)和二級(jí)預(yù)防作用,抗凝治療,血栓的形成,凝血酶是血管損傷、凝血激活和血小板激活的紐帶,,膠原,組織因子,,,凝血酶IIa,血小板激活,凝血酶原II,,,,,,,,,ADP,TXA2,凝血瀑布,,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,血小板聚集,,Thrombin is a critical mediat

2、or in coagulationElicits multiple responses in platelets,,,新型抗凝藥物,XIa,IXa,VIIa - III,,,,,,IIa,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,,,,,,,,Xa,VIIIa,Va,內(nèi)源性凝血系統(tǒng),外源性凝血系統(tǒng),,XIIa,,,,,,,,華法林,華法林的作用機(jī)理,華法林的局限性,劑量反映差異大每個(gè)人的劑量不同與藥物和食物的相互作用治療窗口窄需要監(jiān)測(cè)半衰期

3、長(zhǎng),,肝臟,保泰松、磺吡酮、甲硝唑、甲氧苯啶－磺胺二甲氧基嘧啶胺碘酮,西咪替丁奧美拉唑胺碘酮,巴比土酸鹽利福平卡馬西平,飲酒,,+,,基因,P450 CYP2C9,,,,,葉綠醌,,-,中草藥,影響華法林作用的因素,,VKORC1基因多態(tài)性與華法林的初始劑量相關(guān),J. Med. Genet. published online 12 Apr 2006;,1542 G/G 、2255C/C 及1173C/C純合子患者的華法林周劑量倍

4、增（27mg 47mg）,,,,長(zhǎng)期口服抗凝治療的常見(jiàn)疾病,心房顫動(dòng) 二尖瓣狹窄或機(jī)械瓣膜置換 心室附壁血栓 深靜脈血栓 肺栓塞 動(dòng)脈夾層 其他,房顫的發(fā)生率,≤60歲 人群總發(fā)生率為0.5-4% >70歲 人群總發(fā)生率為9% >75歲 人群總發(fā)生率為15%，其中男性為16.1%，女性為12.2%,房顫缺血性腦卒中發(fā)生率,房顫患者缺血性腦卒中的總發(fā)生率14.7%(1/3發(fā)生在6個(gè)月以?xún)?nèi))3

5、0-39歲發(fā)生率為6.7%, 80-89歲發(fā)生率為36.2%非瓣膜病房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生率為無(wú)房顫患者的5.69倍瓣膜病性房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生率為瓣膜病無(wú)房顫患者的19倍,腦卒中危險(xiǎn)因素的發(fā)生率及相對(duì)危險(xiǎn),,,,,,高血壓,高脂血癥,吸煙,少動(dòng),肥胖,房顫,0,10,20,30,40,發(fā)生率 (%),,,,,,,,RR 3–5,RR 2,RR 1.5,RR 2.7,RR 2,RR 2,RR 5–17,Alberts MJ

6、 Curr Med Res Opin 2003;19:438–441.,頸動(dòng)脈狹窄,,RR=相對(duì)危險(xiǎn),房顫與非房顫患者的腦卒中,死亡率,,Framingham Study,Benjamin EJ et al, Framigham Heart Study, Circulation 98; 98: 946-952,55 - 74 歲,75 – 94 歲,抗凝治療是預(yù)防栓塞事件有效的治療策略？ 如何評(píng)估每例患者用華法林風(fēng)險(xiǎn)/效益比例？,預(yù)

7、防栓塞性事件的措施,阿斯匹林與安慰劑比較,69%,,華法林調(diào)整劑量與安慰劑比較,所有卒中事件：46%缺血性卒中：52%主要出血事件增加1.7倍,華法林與阿斯匹林比較,房顫腦卒中預(yù)防試驗(yàn)（SPAFⅢ）*,P<0.001,*1044例非瓣膜性房顫 **指缺血性腦卒中和系統(tǒng)栓塞的發(fā)生率,,歐洲預(yù)防研究（ESPS）*,,*對(duì)近期有過(guò)TIA或腦卒中史患者的研究，共隨訪(fǎng)了3年**主要預(yù)后事件包括死于血管疾病、腦卒中、心梗和系統(tǒng)栓塞,,

8、出血,各試驗(yàn)總計(jì) 出血率華法林 1.3%對(duì)照 0.3% >75歲 中出血率 (SPAF-II) 年出血率 華法林 (INR2-4.5) 阿斯匹林(325mg/d) 嚴(yán)重出血4.2%1.6%顱內(nèi)出血1.6%0.8%,,,,,,,中國(guó)RCT研究中的出血事件,,Event Rate (% ),嚴(yán)重出血,嚴(yán)重 + 輕微出血,P<0.05,6.86%,2.44%,0.0%,1.49%

9、,0.0%,0.89%,顱內(nèi)出血,INR 2.0-3.0,150-160mg,華法林抗凝并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素,,p=0.259,65 62,OR=3.73 (p=0.001),華法林治療出血事件,,108642,%,INR,0,1.0-1.9,,,,,,,,<1.0,2.0-2.9,3.0-3.9,4.0-4.9,,5.0-5.9,,,,,,,,,,,,,,,,輕微出血嚴(yán)重出血,,華法林抗凝的安全有效強(qiáng)度,I

10、NR,1.0,1.5,3.0,4.0,2.0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.60.50.40.30.20.1,4.03.53.02.52.01.51.00.5,血栓栓塞事件發(fā)生率,出血事件發(fā)生率,前瞻、隨機(jī)、對(duì)照研究，華法林平均劑量 3.19±0.69mg,,抗凝劑靶劑量--抗血栓與出血間平衡,,ACTIVE研究設(shè)計(jì),,ACTIVE W -- 主要終點(diǎn)卒中 非中樞性栓塞，心肌梗

11、死或血管性死亡,Cumulative Hazard Rates,年,# at RiskC+A 3335 3149 2387 916OAC 3371 3220 2453 911,3.93 %/year,5.64 %/year,RR = 1.45

12、P = 0.0002,Clopidogrel+ASA,OAC,43.5％,,ACTIVE W結(jié)果-- 嚴(yán)重出血,Cumulative Hazard Rates,# at RiskC+A 3335 3172 2403 914OAC 3371 3212 2423

13、 901,2.4 %/year,2.2 %/year,RR = 1.06P = 0.67,Clopidogrel+ASA,OAC,年,* 校正的中風(fēng)發(fā)生率是預(yù)期的每年每100人中風(fēng)發(fā)生率，由多因素模型假設(shè)未服用阿司匹林獲得,CHADS2中風(fēng)危險(xiǎn)評(píng)分,,腦栓塞--危險(xiǎn)因素分層,危險(xiǎn)因素栓塞率(%/年)高危1. 血栓栓塞或TIA 史12%2. 高血壓病，SBP>1606% - 7%3. LV功能?

14、，心衰6% - 7%4. 高齡 (?75)尤其女性5. 瓣膜病或人工瓣膜中危1. 糖尿病8% - 9%2. 冠心病心功能代償3. 65-75 歲4. 甲亢低危：< 65歲，無(wú)以上情況,(2001 ACC/AHA/ESC 房顫處理指南綜合-5000例, -200例卒中，隨訪(fǎng)2年±),,,,預(yù)防腦卒中的建議,*具有任何危險(xiǎn)因素之一（卒中/TIA史、心衰、糖尿病、高血壓）,,抗凝治療預(yù)防卒中患者