尿石癥治療指南解

1、腎絞痛的治療,1. 藥物治療（1） 非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物： 雙氯芬酸鈉（扶他林）方法為50 mg ，肌肉注射吲哚美辛（消炎痛），用法為25 mg， 口服，或消炎痛栓劑100 mg，塞肛（2） 阿片類鎮(zhèn)痛藥：二氫嗎啡酮（5~10 mg，肌肉注射）哌替啶（50~100 mg， 肌肉注射）強(qiáng)痛定（50~100 mg，肌肉注射）曲馬朵（100 mg， 肌肉注射）,腎絞痛的治療,（3） 解痙藥：M 型膽堿受體阻斷劑，阿托品和65

2、4-2黃體酮鈣離子阻滯劑：硝苯地平10 mg 口服或舌下含化α 受體阻滯劑（坦索羅辛）,腎絞痛的治療,對(duì)首次發(fā)作的腎絞痛治療應(yīng)該從非甾體抗炎藥開始，如果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。嗎啡和其他阿片類藥物應(yīng)該與阿托品等解痙藥一起聯(lián)合使用。當(dāng)預(yù)計(jì)輸尿管結(jié)石有自行排出的可能時(shí)，可給予雙氯芬酸鈉片劑或栓劑50mg， 2 次/d，3~10 天。此外，針灸刺激腎俞、京門、三陰交或阿是穴也有解痙止痛的效果。,腎絞痛的治療,2. 外科治療：當(dāng)疼痛

3、不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于6 mm 時(shí)，應(yīng)考慮采取外科治療措施體外沖擊波碎石治療（ESWL）輸尿管內(nèi)放置支架經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)，特別適用于結(jié)石梗阻合并嚴(yán)重感染的腎絞痛病例,排石治療,只有少數(shù)比較小的尿路結(jié)石可以選擇藥物排石治療。,排石治療,1. 排石治療的適應(yīng)證結(jié)石直徑小于0.6 cm；結(jié)石表面光滑；結(jié)石以下尿路無梗阻；結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2 周；特殊成分的結(jié)石，對(duì)尿酸結(jié)石和胱氨酸

4、結(jié)石推薦采用排石療法；經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL 術(shù)后的輔助治療。,排石治療,2. 排石方法：（1）每日飲水2000~3000 ml（2）雙氯芬酸鈉栓劑肛塞(推薦級(jí)別A)（3）口服α-受體阻滯劑（坦索羅辛）或鈣離子通道拮抗劑（推薦級(jí)別B）（4）中醫(yī)中藥,排石治療,（5）溶石療法：推薦應(yīng)用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。尿酸結(jié)石：口服別嘌呤醇，根據(jù)血、尿的尿酸值調(diào)整藥量；口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以堿化尿液維持尿液pH 值在

5、6.5~6.8。胱氨酸結(jié)石：口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以堿化尿液，維持尿液pH 值在7.0 以上。治療無效者，應(yīng)用青霉胺。（6）適度運(yùn)動(dòng),腎結(jié)石的治療,1. 治療選擇 ：體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）輸尿管軟鏡腹腔鏡取石術(shù)開放手術(shù)等徑皮穿刺介入溶石,腎結(jié)石取石的基本原則,腎結(jié)石的ESWL,2. 體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL） 結(jié)石的大?。褐睆叫∮?0 mm的腎結(jié)石應(yīng)首選ESWL結(jié)石的位置：腎盂

6、結(jié)石容易粉碎，腎中盞和腎上盞結(jié)石的療效較下盞結(jié)石好 結(jié)石的成分：磷酸銨鎂和二水草酸鈣結(jié)石容易粉碎，尿酸結(jié)石可配合溶石療法進(jìn)行ESWL，一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難粉碎解剖異常會(huì)影響結(jié)石碎片的排出ESWL 治療次數(shù)和治療間隔時(shí)間：推薦ESWL 治療次數(shù)不超過3～5 次，間隔的時(shí)間以10~14 天為宜。,腎結(jié)石的PNL,3. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（ PNL）⑴ 適應(yīng)證:所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角結(jié)石、≥2 cm的

7、腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石。輸尿管上段L4 以上、梗阻較重或長徑>1.5 cm 的大結(jié)石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL 無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。特殊類型的腎結(jié)石，包括小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎并結(jié)石梗阻、移植腎合并結(jié)石梗阻以及無積水的腎結(jié)石等。,腎結(jié)石的PNL,(2) 治療方案和原則：經(jīng)

8、皮腎取石術(shù)（PNL）應(yīng)在有條件的醫(yī)院施行，推薦首選微造瘺PNL，開展手術(shù)早期宜選擇簡單病例復(fù)雜或體積過大的腎結(jié)石手術(shù)難度較大，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生診治，不排除開放手術(shù)處理合并腎功能不全者或腎積膿先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，待腎功能改善及感染控制后再二期取石完全鹿角形腎結(jié)石可分期多次多通道取石，但手術(shù)次數(shù)不宜過多（一般單側(cè)取石≤3 次），每次手術(shù)時(shí)間不宜過長,腎結(jié)石的PNL,(3) 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備與開放手術(shù)大致相同。若尿培養(yǎng)有細(xì)菌

9、存在，應(yīng)該選擇敏感的抗生素治療，即使尿培養(yǎng)陰性，手術(shù)當(dāng)天也應(yīng)選用廣譜抗生素預(yù)防感染。,腎結(jié)石的PNL,(4) 手術(shù)步驟：定位：采用B 超或X 線C 臂機(jī)下定位，用CT 定位。穿刺：穿刺點(diǎn)可選擇在12 肋下至10 肋間腋后線到肩胛線之間的區(qū)域，a：經(jīng)后組腎盞入路，方向指向腎盂。B：腎后組中盞入路擴(kuò)張：腎穿刺通道可以用筋膜擴(kuò)張器、Amplatz 擴(kuò)張器、高壓球囊擴(kuò)張器或金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張腔內(nèi)碎石與取石：直接取石，激光、氣壓彈道、超聲、液

10、電擊碎后排出。帶超聲和吸引作用的彈道碎石器兼有氣壓彈道碎石、超聲碎石以及同時(shí)吸出結(jié)石碎片的功能。,腎結(jié)石的PNL,(5) 并發(fā)癥及其處理：主要的并發(fā)癥是出血及腎周臟器損傷。如果術(shù)中出血較多，則需停止操作，并放置腎造瘺管，擇期行二期手術(shù)若出血兇險(xiǎn)難以控制，應(yīng)及時(shí)改開放手術(shù)，以便探查止血，必要時(shí)切除患腎。遲發(fā)性大出血多數(shù)是由于腎實(shí)質(zhì)動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤所致，血管介入超選擇性腎動(dòng)脈栓塞是有效的處理方法。腎周臟器損傷多為胸膜、肝脾或結(jié)腸

11、穿刺傷，重在預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并做出符合外科原則的處理,腎結(jié)石的輸尿管鏡治療,4. 輸尿管鏡取石術(shù)： 逆行輸尿管鏡治療腎結(jié)石以輸尿管軟鏡為主，，逆行輸尿管軟鏡配合鈥激光治療腎結(jié)石(＜2 cm)和腎盞憩室結(jié)石取得了良好的效果,腎結(jié)石的開放手術(shù)取石,5.腎結(jié)石病例中開放手術(shù)僅占1%～5.4%(1) 適應(yīng)證:ESWL、URS 和（或）PNL 作為腎結(jié)石治療方式存在禁忌證。ESWL、PNL、URS 手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開

12、放手術(shù)處理。存在同時(shí)需要開放手術(shù)處理的疾病，例如腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等。,腎結(jié)石的溶石治療,6. 溶石治療： 溶石治療是通過化學(xué)的方法溶解結(jié)石或結(jié)石碎片，以達(dá)到完全清除結(jié)石的目的，是一種有效的輔助治療方式，常作為體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石、輸尿管鏡碎石及開放手術(shù)取石后的輔助治療，經(jīng)皮化學(xué)溶石時(shí)至少應(yīng)該有兩個(gè)腎造瘺管,腎結(jié)石的溶石治療,(1) 感染性結(jié)石由磷酸鎂銨和碳酸磷灰

13、石組成，能被10％的腎溶石酸素（pH 值為3.5~4 的酸性溶液）及Suby’s 液所溶解，作為某些高危病例或者不宜施行麻醉和手術(shù)的病例作治療選擇。口服藥物溶石的方案：①短期或長期的抗生素治療；②使用氯化銨1g，2～3 次/d，或者甲硫氨酸500 mg，2～3 次/d，以酸化尿液；③對(duì)于嚴(yán)重感染者，使用尿酶抑制劑，例如乙酰羥肟酸和羥基脲等；建議乙酰羥肟酸的首劑為250 mg，2 次/d，服用3~4 周，如果患者能耐受，則可將劑量

14、增加到250 mg，3 次/d。,腎結(jié)石的溶石治療,(2) 胱氨酸結(jié)石胱氨酸在堿性環(huán)境中可溶解。應(yīng)多飲水、保持每日尿量在3000 ml 以上，特別注意保持夜間尿量要多?？诜蹤此釟溻涒c或碳酸氫鈉片堿化尿液，維持尿液pH 值在7.0 以上。尿液胱氨酸的排泄高于3 mmol/24h 時(shí)，可應(yīng)用硫普羅寧（ɑ－巰基丙酰甘氨酸）或者卡托普利。經(jīng)皮化學(xué)溶石可使用0.3 mol/L 或0.6mol/L的三羥甲氨基甲烷（THAM）液，這些溶液的p

15、H 值在8.5~9.0 之間。另一種藥物為乙酰半胱氨酸，這兩種藥物可以聯(lián)合使用。經(jīng)皮化學(xué)溶石可以與其他取石方法聯(lián)合應(yīng)用。,腎結(jié)石的溶石治療,(3) 尿酸結(jié)石經(jīng)皮化學(xué)溶石可使用THAM液?？诜幬锶苁蟠罅繑z入液體、口服別嘌呤醇及使用堿性藥物以提高尿液的pH值。推薦口服藥物溶解尿酸結(jié)石的方案：①大量飲水使24小時(shí)尿量至少達(dá)到2000～2500 ml以上；②口服別嘌呤醇300 mg，2～3次/d，以減少尿液尿酸的排泄，24小時(shí)尿

16、酸排泄的總量應(yīng)低于4 mmol；③使用枸櫞酸氫鉀鈉2~3 mmol，3次/d，或者枸櫞酸鉀6~10 mmol，2、3次/d，或者枸櫞酸鉀鈉9~18 mmol，2～3次/d，以堿化尿液，使尿液的pH值達(dá)到6.8~7.2 之間。,結(jié)石治療的注意事項(xiàng),1. 雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則雙側(cè)輸尿管結(jié)石，總腎功能正常，先處理梗阻嚴(yán)重一側(cè)的結(jié)石；如果總腎功能較差，先治療腎功能較好一側(cè)的結(jié)石，條件允許，可同時(shí)行對(duì)側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，或同時(shí)處理雙側(cè)結(jié)石。

17、雙側(cè)輸尿管結(jié)石的客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術(shù)上容易處理的一側(cè)結(jié)石。一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石，處理過程中建議參考總腎功能、分腎功能與患者一般情況,結(jié)石治療的注意事項(xiàng),雙側(cè)腎結(jié)石，一般先治療容易處理且安全的一側(cè)，如果腎功能處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，梗阻嚴(yán)重，建議先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，待腎功能與患者一般情況改善后再處理結(jié)石孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石致急性梗阻性無尿，只要患者情況許可，應(yīng)及時(shí)外科處理，如不

18、能耐受手術(shù)，應(yīng)積極試行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，待患者一般情況好轉(zhuǎn)后再選擇適當(dāng)治療方法,結(jié)石治療的注意事項(xiàng),對(duì)于腎功能處于尿毒癥期，并有水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的患者,建議先行血液透析，盡快糾正其內(nèi)環(huán)境的紊亂, 并同時(shí)行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，引流腎臟，待病情穩(wěn)定后再處理結(jié)石。,合并尿路感染的結(jié)石的處理原則,所有結(jié)石患者都必須進(jìn)行菌尿檢查，必要時(shí)行尿培養(yǎng)。當(dāng)菌尿試驗(yàn)陽性，或者尿培養(yǎng)提示細(xì)菌生長，或者懷疑細(xì)菌感染時(shí)，在取石

19、之前應(yīng)該使用抗生素治療，對(duì)于梗阻表現(xiàn)明顯、集合系統(tǒng)有感染的結(jié)石患者，需進(jìn)行置入輸尿管支架管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)等處理。上尿路結(jié)石梗阻并發(fā)感染、尤其是急性炎癥期的患者不宜碎石。,殘石碎片的處理,殘石碎片常見于ESWL術(shù)后，也可見于PNL、URS術(shù)以及復(fù)雜性腎結(jié)石開放取石術(shù)后，最多見于下組腎盞。直徑大于或者等于5 mm的結(jié)石則稱為殘余結(jié)石。對(duì)于殘余結(jié)石直徑大于20 mm（300 mm2）的患者，可采用ESWL 或PNL治療，在行ESWL 前