尿石癥現(xiàn)代觀

1、尿石癥的現(xiàn)代觀,,腎結(jié)石受遺傳和環(huán)境因素影響，飲食是主要的環(huán)境因素ESWL及微創(chuàng)外科取代了大部分開放手術(shù)病因篩選及防治尚未受重視,必須糾正的錯(cuò)誤傾向只管結(jié)石,不管病因只管取石,不管隨訪只管治,不管防,必須重視科研工作建立檢測(cè)項(xiàng)目與臨床常規(guī)建立隨訪方案及檔案,指導(dǎo)患者防治方法研制系列防治藥物普及與提高治療新技術(shù)群防、群治,尿石癥復(fù)發(fā)率65%～90%90%可查出病因85%能用藥物預(yù)防UPJ梗阻并發(fā)結(jié)石患者83%有代

2、謝異常，取石＋成形術(shù)后復(fù)發(fā)率55%,正常人尿晶體處于過(guò)飽和抑制結(jié)晶形成的物質(zhì)：低分子：鎂、檸檬酸、焦磷酸大分子：葡胺聚糖（GAGs）、腎鈣素、TH蛋白及骨橋蛋白（OPN）,腎結(jié)石分類,代謝性結(jié)石由代謝失常和腎實(shí)質(zhì)局部發(fā)病因素引起（鈣石、尿酸石、胱氨酸石）感染性結(jié)石分解尿素細(xì)菌感染致尿呈堿性（磷酸銨鎂石、磷酸鈣石）,二水草酸鈣65%碳酸磷灰石35%,一水草酸鈣80%二水草酸鈣15%,草酸鈣結(jié)石,碳酸磷灰石70%二水草酸鈣

3、30%,碳酸磷灰石90%,磷灰石,鳥糞石90%,磷酸銨鎂結(jié)石—感染性結(jié)石,胱氨酸結(jié)石95%,尿酸85%,草酸鈣15%,尿酸、草酸鈣混合術(shù),尿酸100%,尿酸結(jié)石,混合結(jié)石,尿石癥與基因病,Mckusick發(fā)現(xiàn)超過(guò)30個(gè)基因或假定基因與尿石癥有關(guān)，最少與疾病的病理有關(guān)系。例如鈣石基因位點(diǎn)Xq33-qter，常染色體顯性遺傳 Xp11.22 X-連鎖缺陷草酸石1型 2q37.3 常染色體顯

4、性 2型 9q11 同上尿酸石 Xq26-27.2 同上 Xq22-24 同上胱氨酸石1型 2p16.3 同上胱氨酸石3型 19q13.1 同上,初步診斷與治療,初診病史：尿石史，尿石家族史，危險(xiǎn)因素基本檢查：尿常規(guī)、晶體及培養(yǎng)，尿石成份，血BUN、肌酐和電解質(zhì)。血及24小時(shí)尿鈣、磷、尿酸。 X

5、線及B超檢查。,正常飲食下24小時(shí)尿石危險(xiǎn)因素分析：,代謝因素：CaOx、UA、Cit和pH環(huán)境因素：總尿量，尿Na＋、SO42-、PO42-和Mg2+生化因素：CaOx、CaHPO4.2H2O，單鈉尿酸鹽和UA的尿飽和度與正常無(wú)結(jié)石患者平均值相比較,分析異常飲食危險(xiǎn)因素,若尿量200mEq/d ，限鈉。若尿草酸>45mg /d ，限制茶、菠菜、深色粗糧、果仁和巧克力，以及Vit C（<500mg/d）。,高Ca 飲食時(shí)

6、，Ca>250mg/d ，宜中度限Ca，每天只進(jìn)食1杯牛奶和少量奶制品。若尿酸>700mg/d和尿硫酸鹽>30mmol/d ，宜限動(dòng)物旦白如牛肉、豬肉、魚，若尿pH、枸櫞酸和鉀低，應(yīng)增加富含鉀的柑桔類水果，如橙、西柚。,復(fù)查上述危險(xiǎn)因素，若未矯正，進(jìn)一步作代謝檢查，明確病因并指導(dǎo)治療。,尿石分類及代謝評(píng)估,鈣 石 非 鈣 石高鈣尿癥（40～75% ） 低尿pH: 尿酸石

7、 （5～10%）高尿酸尿癥 胱胺酸尿癥: 胱氨酸 石（1～2%） 高草酸尿癥（<5% ） 感染（分解尿素）:低鎂尿癥（<5%）

8、 磷酸銨鎂石低枸櫞酸尿癥（10～50%）＊表示占總數(shù)的%,,,,高鈣尿的鑒別診斷,吸收性 腎性 再吸收性血清鈣 正常 正常 增高甲旁功能 受抑制 受刺激（2º） 受刺激（1º）禁食后尿鈣 正常 增高 增高腸道吸收鈣 增高（1º

9、） 增高（1º） 增高（2º）,,,,特發(fā)性高鈣尿（50%有腎石）,單純尿鈣增多，未查出病因。治療與腎性高鈣尿癥相同。 鑒別診斷：鑒別腎性和吸收性高鈣尿，根據(jù)限制飲食后的口服鈣負(fù)荷試驗(yàn):禁食后尿鈣：吸收性>0.11mg%，腎性0.2mg%，腎性>0.2mg%禁食和鈣負(fù)荷后尿鈣和環(huán)磷腺苷cAMP仍高，提示甲旁亢癥。,高尿酸尿性草酸鈣結(jié)石,占Ca石患者10%。高嘌呤飲食或尿酸產(chǎn)生過(guò)多占30%

10、。 單鈉尿酸鹽或尿酸（膠體或晶體）籍CaOx異質(zhì)成核或吸收大分子抑制物，形成CaOx結(jié)石。 診斷：大多數(shù)患者血UA正常，結(jié)石含尿酸和草酸鹽。,小腸高草酸尿病理生理,腸道內(nèi)可吸收草酸鹽增高脂肪吸收不良→鈣皂→與游離草酸鹽結(jié)合的鈣不足小腸對(duì)草酸鹽透過(guò)性增高（膽鹽、脂肪酸）,小腸性高草酸尿癥附加危險(xiǎn)因素,尿量減少，經(jīng)腸道失水低草酸尿，代謝性酸中毒，低鉀血癥低鎂尿，腸吸收鎂減少,吸收性高鈣尿癥的治療,Ⅰ型 非飲食依

11、賴性Ⅱ型 飲食依賴性Ⅲ型 腎漏磷，低磷血癥使1-25- VitD3↑，鈣重吸收。治療：1.Ⅱ型患者宜低鈣（400～ 600mg/日）、低草酸飲食。 2.飲水>2.5ml/日。,吸收性高尿鈣的治療,塞嗪類利尿劑最常用非病因治療可能失去降低尿鈣作用可增加UA和導(dǎo)致低枸櫞酸尿磷酸鹽療法迅速釋放中性磷酸鹽可致胃腸不適、腹瀉、Na+致尿鈣不低正磷酸鹽可使PH增高致CaPhos飽和度增

12、高,磷酸鉀緩釋片（Urophos-K）,—治療吸收性高鈣尿的理想藥物可使尿Ca↓，K↑，Cit↑，CaOx鹽↓ PhosMg↑，腸 Ca吸收↓，PTH ↑ 抑制活性高↑,吸收性高鈣尿,Urophos-k內(nèi)服可使低尿鈣療效維持2年機(jī)制減少小腸吸收鈣減少骨脫鈣增加腎對(duì)鈣吸收顯著改善鈣平衡,塞嗪類藥治療高鈣尿,Trichlormethiazide 4mg/日 Chlorthaladone 25mg/日M

13、oduretic(amiloride+HCT) 1/2片 bidHCT 25～50mg bid補(bǔ)充K—Cit 40-60mg/日,別嘌呤醇治療高鈣尿,減少尿酸合成，降低尿尿酸延遲草酸鈣逐漸成核抑制單鈉尿酸鹽誘發(fā)的草酸鈣結(jié)晶,枸櫞酸鉀治療高尿酸尿,減少草酸鈣飽和度抑制尿酸鹽誘發(fā)的草酸鈣結(jié)晶形成適用于輕中度高尿酸尿（<800 mg/日）別嘌呤醇適用于明顯高尿酸尿，尤以高尿酸血癥患者,小腸性高草酸尿,口服鈣以降低尿草酸濃

14、度限草酸飲食枸櫞酸鉀的堿化作用糾正代謝性酸中毒和低枸櫞酸尿大量飲水,腎石病因診斷簡(jiǎn)化方法（PaK法）,24小時(shí)隨機(jī)尿分析 ↓ 結(jié)果異常，改變飲食一周尿量200mg/日高鈣、草酸鹽和尿酸 ↓ 24小時(shí)尿液分析,腎石藥物治療簡(jiǎn)化方法,非復(fù)雜性鈣石 其它鈣石 血鈣正常 原發(fā)性甲旁亢 血尿酸正常 原發(fā)性痛風(fēng)伴高尿酸血癥

15、 草酸鈣、磷酸鈣結(jié)石 感染石 無(wú)尿路感染 胱氨酸尿 無(wú)小腸病 原發(fā)性高尿酸尿 無(wú)明顯高草酸尿 小腸性高草酸尿,,,,腎石藥物治療簡(jiǎn)化方法非復(fù)雜結(jié)石,腎石藥物治療簡(jiǎn)化方法其他腎石,,高草酸尿癥,高鈣飲食減少結(jié)石形成低鈣飲食促使結(jié)石形成食物宜含Ca>800mg/日飲食中含Ca 3858mg/日可抵消飲食中含2220mg/日所致的高草酸

16、尿,外科治療,ESWL單獨(dú)或與PCN、輸尿管鏡ISWL并用，可取代大多數(shù)開放手術(shù)。ESWL使用新型發(fā)生器、低能量、多療程、并用雙J管，密切隨訪，可提高療效ISWL應(yīng)用彈道碎石或激光碎石，可減少損傷，提高療效。,腎輸尿管結(jié)石的治療排石療法,適用于直徑≤5cm。結(jié)石較大，停留時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)生腎輸尿管積水者。如排石療法2周無(wú)效，宜采取積極療法。,腎輸尿管結(jié)石的治療化學(xué)溶石,尿酸石≤1cm 無(wú)癥狀，堿化治療數(shù)月，成功率≥80%。NaHCO3

17、 1g 3-4 次/日，或K cit 1.25-2.0g 3-4次/日;血尿酸高，服別嘌醇100-300mg /日，結(jié)石阻塞腎絞痛，用1/6M乳酸鈉iv ，結(jié)石較大用ESWL配合 NaHCO3 溶液（ pH7.0-9.0 ）或 THAM (pH8.6)腎盂內(nèi)滴注，90%患者可清除結(jié)石。,腎輸尿管結(jié)石的治療ESWL,ESWL 一般宜用于＜3cm的腎結(jié)石及嵌頓時(shí)間較短的輸尿管石。宜用低電壓，不超過(guò)3個(gè)療程。注意防止激發(fā)感染、石街阻塞及腎

18、實(shí)質(zhì)受損。較大結(jié)石宜先放置輸尿管支架導(dǎo)管。,經(jīng)皮腎造瘺技術(shù),較大腎結(jié)石合并使用ESWL及經(jīng)皮腎穿刺造瘺或輸尿管鏡技術(shù);經(jīng)皮多通道技術(shù)可治療鑄形結(jié)石及多個(gè)腎盞結(jié)石。,輸尿管石,輸尿管上、下段石，首選用原位ESWL下段石輸尿管鏡取石安全上、中段石可用半硬鏡或軟鏡及激光或彈道碎石。,輸尿管鏡技術(shù),輸尿管結(jié)石可用輸尿管鏡技術(shù)取出。但一般不用于結(jié)石＞1cm，位置太高，嵌頓超過(guò)2月，有活動(dòng)性感染者。,,,,穿孔,拉出一段管壁,撕出一段粘膜,,,

19、,拉斷、套疊,撕裂,變薄、外滲,,輸尿管狹窄、彎曲用ESWL，腔鏡或推回腎盂作ESWL，為糾正畸形需開放手術(shù)。輸尿管鏡失敗：結(jié)石游走、粘膜損傷、障礙視野、進(jìn)鏡困難、經(jīng)驗(yàn)缺乏，需用開放手術(shù)。,,輸尿管鏡技術(shù)有可能發(fā)生輸尿管損傷及加重感染，須告知可能發(fā)生的并發(fā)癥，取得完全自愿，才采用此法。,,手術(shù)并發(fā)癥：開放性13%，ESWL13%，輸尿管鏡32%設(shè)備好，經(jīng)驗(yàn)多的醫(yī)師，開放性手術(shù)限于高危不宜作多次手術(shù)及麻醉，輸尿管解剖異常，髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，

20、較大嵌頓結(jié)石、病人意愿等情況。,,ESWL及輸尿管鏡技術(shù)碎石、取石術(shù)后置輸尿管支架，適用于合并感染、梗阻、醫(yī)源性損傷等情況,體內(nèi)碎石,超聲碎石,探頭接觸結(jié)石,震動(dòng)碎石,吸出碎屑,彈道碎石,探頭接觸結(jié)石,錘擊碎石,結(jié)石破碎,體內(nèi)碎石,,沖擊波碎石,探頭離結(jié)石1mm,電火花或激光致空穴效應(yīng),沖擊波致結(jié)石破碎,空穴震蕩產(chǎn)生沖擊波,等離子體沖擊波碎石,探頭接觸或離結(jié)石＜1mm,激光能致等離子體形成,結(jié)石破碎,鈥激光,探頭接觸結(jié)石,激光能

21、的熱鉆效應(yīng),結(jié)石粉碎,內(nèi)窺鏡碎石器選擇,尚無(wú)滿足所有情況的理想器械液電或激光探頭細(xì)而可屈，適用于細(xì)鏡或軟鏡超聲或彈道探頭較大而硬，適用于較粗直鏡液電、鈥激光安全界線窄。結(jié)石部位、大小、硬度。價(jià)格,,感染性結(jié)石，細(xì)菌分泌脲酶，將尿素分解成氨，尿呈堿性，用抗生素加菌石通（AHA），控制感染后取凈結(jié)石，清除感染才能避免復(fù)發(fā)。,開放性取石手術(shù),開放手術(shù)減少至0.7%-5%。原因：腔內(nèi)器械進(jìn)步：小口徑半硬鏡、軟鏡安全進(jìn)入輸尿管及腎盞

22、；應(yīng)用彈道碎石和激光碎石器。腔內(nèi)技術(shù)熟練。用逆行和順行技術(shù)糾正梗阻改變，取石后可作鏡下腎盂成形，小盞憩室去蓋。,開放腎石手術(shù)適應(yīng)證,位于復(fù)雜的腎盂、腎盞的大鑄形結(jié)石位于前側(cè)的小盞憩室或與中部腎集合系統(tǒng)相通的大結(jié)石結(jié)石合并UP-J梗阻，估計(jì)腔內(nèi)手術(shù)效果不佳者位于無(wú)功能腎或無(wú)功能腎下極內(nèi)的結(jié)石腔內(nèi)技術(shù)失敗、開放手術(shù)能獲更好效果者,腹腔鏡取石術(shù),可取代多數(shù)開放手術(shù)，將來(lái)只剩無(wú)損傷性腎切開取石術(shù)和腎石合并黃色肉芽腫性腎盂腎炎作腎切除

23、才行開放性手術(shù)。,治療方法選擇應(yīng)考慮,及時(shí)去除梗阻，盡可能取凈結(jié)石，保護(hù)腎功能，有效清除感染，避免發(fā)生不可復(fù)性腎損害。減少醫(yī)源性損傷，避免醫(yī)源性并發(fā)癥。慎重使用微創(chuàng)技術(shù)，若發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)源性并發(fā)癥，比開放性手術(shù)帶來(lái)的痛苦和損失更大！,預(yù) 防ESWL后尿鉀減少結(jié)石形成,血K和尿Cit低，致腎小管細(xì)胞內(nèi)酸中毒。尿K高防石復(fù)發(fā)比尿Cit作用更大。飲食中K、Cit對(duì)防石很重要。KCit緩釋片對(duì)預(yù)防Ca石、尿酸石很重要。（J.U.64