尿石癥病人的護(hù)理分解

1、尿石癥病人的護(hù)理 luyubin,教學(xué)目標(biāo),了解泌尿系結(jié)石患者的病因及診斷檢查；理解泌尿系結(jié)石患者的病理生理；熟悉泌尿系結(jié)石患者的臨床表現(xiàn)及治療；掌握泌尿系結(jié)石患者的護(hù)理和健康教育及并發(fā)癥的預(yù)防 重點(diǎn)：泌尿系結(jié)石患者的護(hù)理和健康教育及并發(fā)癥的預(yù)防。,概 述,尿石癥是泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)病。其中腎和輸尿管結(jié)石稱(chēng)為上尿路結(jié)石，膀胱和尿道結(jié)石稱(chēng)為下尿路結(jié)石。,尿結(jié)石成分及特性,,草酸鈣

2、結(jié)石由大量的細(xì)小砂石粘聚而成，此類(lèi)結(jié)石在結(jié)石病歷中占比例數(shù)較大。,,,病理生理,三個(gè)生理性狹窄,損傷,梗阻,感染,惡變,病 理,,梗阻 尿路結(jié)石在各個(gè)部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起積水腎盂梗阻輸尿管梗阻 :結(jié)石位于輸尿管下1/3處最多見(jiàn)下尿路梗阻:可引起雙側(cè)腎積水,感染:結(jié)石常合并感染，最常見(jiàn)的細(xì)菌是大腸桿菌。梗阻易使腎的感染發(fā)展為腎積膿損傷:結(jié)石可損傷鄰近尿路上皮，甚至形成潰瘍惡變:粘膜長(zhǎng)期受到刺激，可形成磷狀細(xì)

3、胞癌結(jié)石、梗阻、感染三者之間互為因果,,病因,1.性別和年齡2.種族3.職業(yè) 高溫作業(yè)、飛行員、醫(yī)生4.地理環(huán)境 山區(qū)、沙漠、熱帶發(fā)病高，在我國(guó)南方＞北方5.飲食和營(yíng)養(yǎng) 6.水分的攝入7.疾病 甲亢、痛風(fēng)8.長(zhǎng)期臥床？9.用藥,,尿液因素1.尿液中形成結(jié)石的物質(zhì)過(guò)多： Ca 草酸 尿酸2.尿PH： PH增加（堿性）-- 磷酸鹽結(jié)石 PH降低（酸性）-- 尿酸 、胱氨酸結(jié)石3.尿濃縮： 鹽和有機(jī)

4、物濃度增加4.尿中抑制晶體形成的物質(zhì)不足： 枸櫞酸、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、腎鈣素等。,患者，男，24歲。主因右側(cè)腰腹部疼痛2小時(shí)入院?；颊?小時(shí)前無(wú)誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部絞痛，陣發(fā)加重，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，向下腹部及右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)放射，伴肉眼血尿，無(wú)發(fā)熱，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，急來(lái)我院。入院查體：T：36.5 P：80次/分 R：20次/分 BP：125/80mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，痛苦面容，查體合作，心肺無(wú)明顯異常

5、，腹平坦，右側(cè)上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及。右側(cè)壓痛及叩擊痛，左側(cè)正常，右側(cè)輸尿管上段走行區(qū)輕壓痛，恥骨上膀胱區(qū)無(wú)隆起及壓痛，尿道開(kāi)口無(wú)畸形。輔助檢查：尿常規(guī)：鏡檢紅細(xì)胞滿視野。B超：右腎內(nèi)可見(jiàn)大小約1.5cm×1.0cm強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影，左腎、雙側(cè)輸尿管、膀胱未見(jiàn)占位病變。,,患者，男，54歲，農(nóng)民，主因間斷尿頻、尿急、排尿不暢10余年，加重一年收入院?；颊?0年前出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿不暢，有時(shí)需變換體位方能

6、排尿，未做治療，一年前上述癥狀加重，曾在當(dāng)?shù)兀醋鳈z查以“泌尿系感染”及“前列腺增生癥”治療，無(wú)效。既往體健，無(wú)手術(shù)史及重大外傷史。體檢：T36.6℃，P78次/分，R19次/分,BP130/80mmHg，心肺未見(jiàn)異常，腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無(wú)扣痛，恥骨上膀胱區(qū)有輕度深壓痛，無(wú)肌緊張。尿道外口無(wú)紅腫及狹窄，肛診：前列腺略增大。輔助檢查：尿常規(guī)：紅細(xì)胞3-5/HP。B超檢查膀胱內(nèi)有一弧形強(qiáng)回聲，

7、上下徑約44mm，左右徑約36mm，變動(dòng)體位見(jiàn)強(qiáng)回聲可移動(dòng)，膀胱壁增厚，雙腎及輸尿管未見(jiàn)異常。腹平片示：恥骨上骨盆區(qū)可見(jiàn)約4.0cm×3.2cm橢圓形高密影。,上尿路結(jié)石--臨床表現(xiàn),腎和輸尿管結(jié)石(renal and uretal calculi)的主要臨床表現(xiàn)是與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛.,疼痛 疼痛可分為鈍痛和絞痛兩類(lèi)鈍痛（腎結(jié)石）鈍痛是由于尿路不全梗阻引起，常位于脊肋角、腰部和腹部。活動(dòng)或勞動(dòng)可促使疼痛發(fā)作或加重.腎

8、絞痛 是輸尿管急性完全性梗阻表現(xiàn)，為陣發(fā)性劇烈絞痛，忽發(fā)忽止,伴惡心嘔吐？ 當(dāng)輸尿管中段梗阻時(shí)，疼痛放射至中下腹部，右側(cè)極易與急性闌尾炎相混淆. 腎絞痛伴有膀胱刺激征及尿道或陰莖頭部放射痛時(shí)，說(shuō)明結(jié)石位于輸尿管膀胱壁間段或輸尿管開(kāi)口處.,血尿 可表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿，以后者更為常見(jiàn)。有時(shí)活動(dòng)后鏡下血尿是上尿路結(jié)石唯一的臨床表現(xiàn)。上尿路結(jié)石病人一定有血尿嗎？疼痛后辦法血尿是上尿路結(jié)石的典型表現(xiàn)。感染 可有發(fā)熱、畏寒、寒顫等全

9、身癥狀。也可有膀胱刺激征。雙側(cè)上尿路完全梗阻時(shí)，可致無(wú)尿,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)檢查 血尿、膿尿，有時(shí)可有晶體尿尿細(xì)菌培養(yǎng)生化檢查 測(cè)定血鈣、磷、肌酐、堿性磷酸酶、尿酶及蛋白。測(cè)定24小時(shí)尿中的鈣、尿酸、肌酐及草酸含量,腎絞痛特點(diǎn)：性質(zhì)：突發(fā)、陣發(fā)性刀割樣絞痛部位：腰部或上腹放射：沿輸尿管向下腹，外陰， 大腿內(nèi)放射伴隨癥狀：惡心，嘔吐，面色 蒼

10、白，出冷汗。,影像學(xué)檢查泌尿系平片 能發(fā)現(xiàn)95%以上的結(jié)石排泄性尿路造影 是診斷的最重要手段。陰性結(jié)石表現(xiàn)為充盈缺損,其意義為確定結(jié)石的數(shù)目、部位、大小及形態(tài)；了解上尿路的形態(tài)及腎功能情況；為選擇治療提供依據(jù).CT 對(duì)X-ray不顯影的尿酸結(jié)石可以確診,膀胱鏡檢查 最可靠的方法B超 能顯示結(jié)石的特殊聲影。評(píng)價(jià)腎積水引起的腎萎縮的情況，適用于平片和尿路造影的禁忌癥。,KUB,KUB,IVU,,C T,,該結(jié)石一定不是哪種成分的結(jié)石

11、（）why？A 草酸鈣結(jié)石B 磷酸鈣結(jié)石C 磷酸鎂銨結(jié)石D 混合型結(jié)石E 純尿酸結(jié)石,,,,輸尿管鏡,治 療,病因治療 只有少數(shù)人能找到結(jié)石病因保守治療 結(jié)石小于0.6cm并光滑，無(wú)尿路梗阻，無(wú)尿路感染 方法 大量飲水、飲食調(diào)節(jié)、控制感染、調(diào)節(jié)尿pH值，腎絞痛的治療，中西醫(yī)結(jié)合療法,適當(dāng)調(diào)節(jié)飲食，可以預(yù)防結(jié)石的再生。含鈣結(jié)石患者應(yīng)少吃牛奶等含鈣高的飲食，草酸鹽結(jié)石患者應(yīng)少吃菠菜、馬鈴薯、豆類(lèi)和濃茶等。磷酸鹽結(jié)石患者

12、宜用低磷、低鈣飲食，并口服氯化胺使尿液酸化。尿酸鹽結(jié)石患者應(yīng)少吃含嘌呤的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、肉類(lèi)及豆類(lèi)，口服碳酸氫鈉使尿液堿化，亦利于尿酸鹽結(jié)石的溶解。 對(duì)于體內(nèi)初有結(jié)石者，堅(jiān)持每天吃上1--2次黑木耳，因?yàn)楹谀径幸环N特殊物質(zhì)，能促進(jìn)消化道與泌尿道各種腺體的分泌，使結(jié)石排出。 經(jīng)常作跳躍活動(dòng)，或?qū)δI盞內(nèi)結(jié)石行倒立體位及拍擊活動(dòng)，也有利于結(jié)石的排出。,藥物治療,最常見(jiàn)的草酸鈣結(jié)石，草酸和鈣結(jié)合后在尿液中沉淀下來(lái)就形成結(jié)石，這時(shí)最簡(jiǎn)單

13、的化解方法就是拿檸檬酸來(lái)和草酸競(jìng)爭(zhēng)，活性大的檸檬酸先和鈣結(jié)合后就不會(huì)形成沉淀。而維生素B6是最經(jīng)濟(jì)的一種藥物，它可以促使檸檬酸在尿液中與鈣結(jié)合，減少草酸鈣結(jié)晶的機(jī)會(huì)，可以用來(lái)預(yù)防草酸鈣結(jié)石。,體外沖擊波碎石（ESWL） 適應(yīng)癥 絕大多數(shù)上尿路結(jié)石均適應(yīng)，腎和輸尿管結(jié)石的首選方法 禁忌癥 結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、安置心臟起搏器者、急性尿路感染者、育齡女性輸尿管下段結(jié)石、過(guò)度肥胖.,,體外沖擊波

14、碎石（ESWL）示意圖,局限性：對(duì)胱氨酸和草酸鈣結(jié)石， 體積較大的結(jié)石效果差注意事項(xiàng)：1.限制次數(shù) 2.碎石后血尿 3.排石疼痛 4.石街現(xiàn)象：碎石過(guò)多積聚,手術(shù)治療 應(yīng)注意手術(shù)前須了解雙側(cè)腎功能 有感染時(shí)先治療感染 輸尿管結(jié)石手術(shù)前應(yīng)拍定位片 有原發(fā)梗阻存在時(shí)，應(yīng)同時(shí)糾正手術(shù)方式 非開(kāi)放手術(shù)、

15、開(kāi)放手術(shù),手術(shù)治療非開(kāi)放手術(shù)： 1.輸尿管鏡取石或碎石術(shù) 2.經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（＞2.5cm的腎盂、腎盞結(jié)石） 3.膀胱鏡取石或碎石術(shù)開(kāi)放手術(shù)：,（四）治療及效果,非開(kāi)放手術(shù)輸尿管鏡取石或碎石術(shù) 適應(yīng)于中下段輸尿管結(jié)石，也可用于ESWL后的石街形成 并發(fā)癥 輸尿管穿孔、假道、狹窄經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（PCNL）腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù),開(kāi)放手術(shù)輸尿管切開(kāi)取石術(shù)腎盂切開(kāi)取石術(shù)腎竇腎盂切開(kāi)

16、取石術(shù)腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)腎部分切除術(shù)腎切除術(shù),手術(shù)治療開(kāi)放手術(shù)：,（四）治療及效果,雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則雙側(cè)輸尿管結(jié)石 先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件許可，可同時(shí)取出雙側(cè)結(jié)石.一側(cè)輸尿管結(jié)石，對(duì)側(cè)腎結(jié)石 先處理輸尿管結(jié)石.雙側(cè)腎結(jié)石 根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定。原則上應(yīng)盡可能保留腎.,腎切開(kāi)取石,膀胱結(jié)石,原發(fā)性膀胱結(jié)石（Vesical calculi) 多與營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)繼發(fā)性膀胱結(jié)石 常見(jiàn)于膀胱出口梗阻、膀

17、胱憩室、神經(jīng)原性膀胱、異物、長(zhǎng)期放置導(dǎo)尿管者。腎結(jié)石排至膀胱亦為原因之一,臨床表現(xiàn),典型癥狀為排尿突然中斷，并感疼痛，放射至陰莖頭部和遠(yuǎn)端尿道，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀。小孩用手牽拉陰莖或跑跳改變體位，能使疼痛緩解，繼續(xù)排尿，由于排尿費(fèi)力，腹內(nèi)壓增高，可形成脫肛。結(jié)石位于膀胱憩室內(nèi)時(shí)，常無(wú)上述癥狀，表現(xiàn)為尿路感染,診 斷,病史X線檢查 尿路平片基本可以確診B超檢查 可以發(fā)現(xiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)膀胱鏡檢直腸指診能捫及較大結(jié)石,,,

18、,治 療,經(jīng)膀胱鏡機(jī)械碎石、液電效應(yīng)、超聲、氣壓彈道碎石恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù),尿道結(jié)石,尿道結(jié)石(urethral calculi)絕大多數(shù)來(lái)自腎和膀胱。尿道狹窄，尿道憩室及有異物存在時(shí)，可在尿道內(nèi)形成結(jié)石.,臨床表現(xiàn) 典型臨床表現(xiàn)為急性尿潴留伴會(huì)陰部劇痛，亦可表現(xiàn)為排尿困難，點(diǎn)滴狀排尿及尿痛.診 斷 前尿道結(jié)石觸診即可發(fā)現(xiàn)。后尿道結(jié)石通過(guò)直腸觸診可發(fā)現(xiàn)。B超及X線可確診.,治 療,結(jié)石位于

19、尿道舟狀窩，可通過(guò)注入無(wú)菌石蠟油后，輕輕推擠，鉤取或鉗出后尿道結(jié)石，在麻醉下用尿道探條將結(jié)石輕輕推入膀胱，再按膀胱結(jié)石處理.,,KUB,護(hù)理措施,(一)非手術(shù)病人護(hù)理  1.促進(jìn)排石（多喝水，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)）2.腎絞痛的護(hù)理（臥床，阿杜）3.飲食調(diào)節(jié)（含鈣結(jié)石，非鈣結(jié)石）4.用藥護(hù)理（止痛，抗生素，堿化酸化尿液）5.病情觀察（尿石，T，心理狀態(tài)）6.心理護(hù)理,,（二）體外沖擊波碎石的護(hù)理碎石前: 1.健康教育: 解

20、釋?zhuān)g(shù)中體位，術(shù)后暫時(shí)性肉眼血尿 2.鎮(zhèn)靜，術(shù)前3天禁食產(chǎn)氣食物，胃腸道準(zhǔn)備 碎石后: 1.多飲水 2.止痛 3.觀察：排尿、排石情況 4.健康教育：定時(shí)X線檢查 ，兩次間隔時(shí)間大于7天,護(hù)理措施,（三）手術(shù)病人的護(hù)理術(shù)前：心理護(hù)理，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)后： 1.內(nèi)鏡手術(shù)后：臥床休息；多飲水。 2.開(kāi)放手術(shù)后：腎盂造瘺管的護(hù)理,腎盂造口管護(hù)理要點(diǎn),（1）引流不暢需要沖洗時(shí)

21、，每次液量不得超過(guò)5ml，注入時(shí)壓力要低，病人有腰部脹感時(shí)，即應(yīng)停止沖洗。（2）導(dǎo)管留置應(yīng)10天以上，拔管前需夾管觀察2～3天，并經(jīng)造瘺管行腎盂造影，保證尿液引流通暢時(shí)，才可拔管。（3）拔管后造瘺口覆蓋無(wú)菌敷料，囑病人向健側(cè)臥位，以防漏尿，一般約1周后瘺口即可愈合。,健康指導(dǎo),多飲水適當(dāng)運(yùn)動(dòng)合理安排飲食使用藥物預(yù)防養(yǎng)成良好的排尿習(xí)慣定期回院復(fù)查,防石小常識(shí),（1）磷酸鹽結(jié)石宜低磷低鈣食物，少食蛋黃、牛奶、骨頭湯等，口服氯化

22、銨使尿液酸化，有利于磷酸鹽的溶解。 （2）尿酸鹽結(jié)石少食含嘌呤豐富的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、酒類(lèi)、海鮮、豆類(lèi)等，同時(shí)口服碳酸氫鈉使尿液堿化，利于尿酸鹽結(jié)石的溶解。 （3）草酸鹽結(jié)石宜低草酸飲食，不宜食用馬鈴薯、菠菜、濃茶、核桃、巧克力等食物，同時(shí)口服碳酸氫鈉使尿液堿化，不利于草酸鹽結(jié)石的形成。,【出院指導(dǎo)】,1. 飲食指導(dǎo)：根據(jù)結(jié)石的成分調(diào)整飲食,食物成分對(duì)結(jié)石的影響,高動(dòng)物性蛋白質(zhì)：增加尿中鈣、尿酸、尿草酸的排泄，同時(shí)降低尿中枸櫞酸

23、與PH值，增加了尿酸結(jié)石和草酸鈣結(jié)石形成的危險(xiǎn)性。 脂肪：增加鈣及尿草酸的排泄，增加草酸鈣結(jié)石形成的危險(xiǎn)性。 精制糖：降低腎小管鈣的再吸收，增加尿鈣的排泄。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)石患者精制糖的攝入量明顯高于正常人。,高嘌呤食物：尿酸是其最終代謝產(chǎn)物。在動(dòng)物內(nèi)臟含量較高(肝、腎、肚、肺)，扁豆也較高。 高草酸食物：食物草酸是影響尿草酸量的主要因素之一，有研究表明草酸濃度對(duì)草酸鈣晶體生成相對(duì)效應(yīng)較鈣大15倍，稍有波動(dòng)就會(huì)產(chǎn)生顯著的影響，

24、因此草酸在草酸鈣結(jié)石形成中的重要性。廣泛存在于菠菜、大黃、可可、茶以及其他深綠葉蔬菜和植物中。,纖維素：增加糞便中鈣的排泄并減少吸收。 維生素：Vc：40%的尿草酸來(lái)源于Vc在體內(nèi)的代謝。VD：促進(jìn)鈣的代謝。VA：中毒劑量可致高尿鈣、腎髓質(zhì)鈣沉著和　　腎結(jié)石。VB6：缺乏時(shí)可造成草酸合成增加，草酸鈣結(jié)　　 石形成危險(xiǎn)性增加。,礦物質(zhì) 鈣 ：高尿鈣易于誘發(fā)或促進(jìn)含鈣結(jié)石的形成 或生長(zhǎng)。含鈣結(jié)石患

25、者日鈣攝入量應(yīng)少于1克， 同時(shí)要適當(dāng)限制蛋白質(zhì)及草酸的 攝入。 鈉：增加尿鈣的排泄，對(duì)復(fù)發(fā)性結(jié)石患者的 作用較正常人敏感。 鎂：具有抑制含鈣結(jié)石形成的作用。,水：結(jié)石患者尿量少于1400ml復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性增大，通常活動(dòng)時(shí)成人日攝入量3000ml能使尿液維持在一個(gè)理想的水平。合理選擇液體種類(lèi)，限制咖啡、茶等，合理分配飲水時(shí)間，尿草酸鈣過(guò)飽和度在深夜和清晨達(dá)最高點(diǎn)，且尿抑制活性也最低

26、，結(jié)石形成的危險(xiǎn)性最大。 酒：大量飲酒可提高血乳酸鹽濃度，引起高尿酸血癥，繼發(fā)性增加尿酸排泄。,草酸鈣結(jié)石 宜低鈣、低草酸、低脂肪飲食 適量攝取蛋白質(zhì)，適度限鈉，多食含纖維素豐富的食物，避免大量服用維生素Ｃ，增加維生素Ｂ6的攝取量?！?少食牛奶及乳制品、豆制品、肉類(lèi)、動(dòng)物內(nèi)臟(如肝、心臟、腎、腸等) ，還有巧克力、濃茶、芝麻醬、蛋黃、 香菇、菠菜、蝦皮、蘿卜、可可、芹菜、土豆等。增加麥麩、米糠等粗纖維食物，增加富含維生

27、素B1、維生素B6的食物，如谷物、干果、硬果等。,磷酸鈣結(jié)石：其低鈣飲食同草酸鈣結(jié)石相同。在低磷食物中，宜少食肉類(lèi)、魚(yú)類(lèi)及骨頭湯。磷酸鎂銨結(jié)石（感染性結(jié)石）：采用酸性食物，如蛋類(lèi)、肉類(lèi)、魚(yú)類(lèi)、谷類(lèi)以及一些水果（干梅、葡萄、南瓜等）。尿酸結(jié)石：低嘌呤飲食，限制肉類(lèi)、家禽和魚(yú)的攝入，以減少尿酸排于尿中，也可采用堿性飲食，以調(diào)節(jié)尿液的PH值，如奶類(lèi)、蔬菜（尤其是豆類(lèi)和綠色蔬菜）、水果（除了橘子、李子、干梅）。胱氨酸結(jié)石：需限制蛋白質(zhì)的攝

28、取，應(yīng)攝取堿性食物調(diào)節(jié)尿PH值在7.6～8.0左右。,每日飲水量在3000-4000毫升以上，維持每日尿量在2000毫升以上。 將全日飲水量平均分配，分別于晨起、餐間和睡前給予。清晨飲水量可達(dá)500-1000毫升。為了保持夜間尿量，睡前飲水500毫升，睡眠中起床排尿后再飲水300-500毫升，余下水分別于餐間飲服。,大量飲水可促使小的結(jié)石排出，稀釋尿液可防止尿石結(jié)晶形成，減少晶體沉積，并能延緩結(jié)石增長(zhǎng)速度。,3. 碎石后半個(gè)月復(fù)

29、查腹平片，觀察碎石排出情況。必要時(shí)，重復(fù)碎石（間隔不得少于7天）。,如出現(xiàn)腎絞痛，發(fā)熱，尿量減少及無(wú)尿及 時(shí)來(lái)診。,規(guī)律生活，減少夜食,藥物預(yù)防,定期復(fù)診,,液體攝入　　　　每天2-2.5L，一天中平均分配。　　不限制自來(lái)水、水果、草本飲料和蘋(píng)果汁?！　”M可能戒除咖啡、茶和酒。,【尿結(jié)石患者飲食的總體調(diào)控】,食物　　　　正?；旌鲜澄锘蛩厥场　∶刻靹?dòng)物蛋白不超過(guò)100g　　減少脂肪及糖　　每天食鹽總量不超過(guò)5g