版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
1、,尿石癥,,概 述,結(jié)石的一般情況: 1、尿路結(jié)石是泌尿外科常見疾病,男性多于女性。我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%-5%。 2、有地區(qū)性,南方較北方發(fā)病率略高。 3、上尿路結(jié)石發(fā)生率高于下尿路結(jié)石。上尿路結(jié)石大多為草酸鈣結(jié)石,下尿路結(jié)石多為磷酸鎂銨結(jié)石。 4、近年來,體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管腎鏡取石術(shù)、腹腔鏡取石術(shù)的陸續(xù)出現(xiàn),使泌尿系結(jié)石的治療逐漸向微創(chuàng)方向
2、發(fā)展。,結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素,一、代謝異常:1、尿液因素:尿中鈣離子含量高、尿液的PH值、尿量減少 2、高鈣血癥、高鈣尿癥、高草酸尿癥、高尿酸尿癥、胱氨酸尿癥等等二、局部病因: 1、尿路梗阻 2、尿路感染及尿路異物,三、藥物相關(guān)因素:1、尿液中濃度高而溶解度低的藥物 氨苯蝶啶片、硅酸鎂、磺胺類藥物。2、誘發(fā)結(jié)石形成的藥物 乙酰唑胺片、維生素D、C,皮質(zhì)激素。,結(jié)石分類,,,診 斷,一、影像
3、學(xué)檢查1、B超 :簡便、經(jīng)濟(jì),可發(fā)現(xiàn)2mm以上結(jié)石,了解結(jié)石以上輸尿管擴(kuò)張程度。對輸尿管中下段結(jié)石不敏感。2、尿路平片(KUB):可發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽性結(jié)石,初步判斷結(jié)石化學(xué)性質(zhì)。顯影程度:草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結(jié)石,3、靜脈尿路造影(IVP):了解尿路的解剖,確定結(jié)石位置,發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)石,鑒別鈣化灶,了解分腎功能,確定腎積水程度。*腎絞痛發(fā)作時不顯影。4、CT掃描:敏感性比2、3高,尤其適用于腎絞痛
4、患者的診斷,間接反映腎功能的改變情況。5、逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影6、磁共振水成像(MRU)7、放射性核素,,(二)實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查:尿常規(guī)及血生化,結(jié)石分析。測定血清鈣有助于甲狀旁腺功能亢進(jìn)或其他與高鈣血癥有關(guān)疾病的診斷。若血鈣>2.60mmol/L則應(yīng)測定甲狀旁腺激素水平,以確診或排除PTH。禁食水晨尿pH>5.8可考慮為完全性或不完全性腎小管性酸中毒,應(yīng)做酸負(fù)荷試驗(yàn)及血液pH、鉀、碳酸氫鹽、氯化物測定。,治
5、 療,一、腎絞痛的治療1、藥物治療(1)非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物:雙氯芬酸鈉和吲哚美辛。(2)阿片類鎮(zhèn)痛藥:嗎啡、杜冷丁、曲馬多等。不應(yīng)單獨(dú)使用,一般需要配合654-2等解痙藥物。(3)解痙藥:阿托品、654-2、黃體酮、硝苯地平。,,2.外科治療:當(dāng)疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑>6mm時應(yīng)考慮采取外科治療措施。(1)體外沖擊波碎石治療(ESWL)(2)輸尿管內(nèi)放置支架,還可以配和ESWL(3)經(jīng)
6、輸尿管鏡碎石取石術(shù)(4)經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)。適用于結(jié)石梗阻合并嚴(yán)重感染的腎絞痛病例。,,二、排石治療:1.排石治療的適應(yīng)癥(1)結(jié)石直徑小于6mm(2)結(jié)石表面光滑(3)結(jié)石以下尿路無梗阻(4)結(jié)石未引起尿路完全梗阻,停留于局部少于2周(5)特殊成分的結(jié)石,對尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法(6) 經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石機(jī)ESWL術(shù)后的輔助治療。,,2.排石方法:(1)每日飲水2000-3000ml,晝夜均勻(2)
7、雙氯芬酸鈉栓劑肛塞(3)口服a-受體阻滯劑(坦索羅辛)或鈣離子通道拮抗劑(4)中醫(yī)中藥:治療以清熱利濕,通淋排石為主,佐以理氣活血、軟堅(jiān)散結(jié)。尿石通、三金排石湯。(5)溶石療法:推薦應(yīng)用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。可口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片堿化尿液。(6)適度運(yùn)動:根據(jù)結(jié)石部位的不同選擇體位排石,,三、腎結(jié)石的治療1、體外沖擊波碎石(1)結(jié)石的大?。航Y(jié)石越大,需要再次治療的可能性就越大。直徑小于2cm的腎結(jié)石應(yīng)首選ESWL治
8、療;直徑大于2cm的結(jié)石和鹿角形結(jié)石可采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或i聯(lián)合應(yīng)用ESWL。若單用ESWL治療,建議于ESWL前插入雙J管,防止“石街”形成阻塞輸尿管。(2)結(jié)石的位置:腎中盞和腎上盞結(jié)石的療效較下盞結(jié)石好。(3)結(jié)石的成分:磷酸銨鎂和二水草酸鈣結(jié)石容易粉碎,尿酸結(jié)石可配合溶石療法進(jìn)行ESWL,一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難粉碎。,,(4)解剖異常:馬蹄腎、異位腎和移植腎結(jié)石等腎臟集合系統(tǒng)畸形影響結(jié)石碎片的排出。(5)ESWL治療次
9、數(shù)和治療間隔時間:推薦ESWL治療次數(shù)不超過3-5次(具體情況依據(jù)所使用的碎石機(jī)而定),否則應(yīng)該選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。,,2、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(1)適應(yīng)癥1)所以需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石,包括完全性和不完全性鹿角性結(jié)石、≥2cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)的結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎機(jī)治療失敗的結(jié)石。2)輸尿管上段L4椎體以上、梗阻較重或長徑>1.5cm的大結(jié)石;或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。
10、3)特殊類型的腎結(jié)石,包括小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎合并結(jié)石梗阻、移植腎合并結(jié)石梗阻以及積水的腎結(jié)石。,,(2)禁忌癥1)未糾正的全身出血性疾病2)嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全,無法承受手術(shù)者。3)未控制的糖尿病和高血壓者4)盆腔游走腎或重度腎下垂者5)脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形、極度肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌癥,但可以采用仰臥、側(cè)臥或臥斜位等
11、體位進(jìn)行手術(shù)。6)服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物者需停藥2周,復(fù)查凝血功能正常后可行手術(shù)。,,(3)常見并發(fā)癥及其處理:1、出血:如術(shù)中出血較多,則中止手術(shù),放置腎造瘺管,擇期二期手術(shù)。如仍有出血,則考慮動脈出血,需行腎動脈造影而進(jìn)行選擇性動脈栓塞。如出血兇險(xiǎn)難以控制應(yīng)及時開放手術(shù)探查,必要時腎切除。遲發(fā)型出血多數(shù)是由于腎實(shí)質(zhì)動靜脈瘺或假性動脈瘤所致,血管介入腎動脈栓塞是有效地治療方法。2、腎周臟器損傷。多為胸膜、肝脾或結(jié)腸穿刺傷
12、,重在預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn),做出符合外科原則的處理。,,3.輸尿管鏡碎石術(shù) 逆行輸尿管鏡治療腎結(jié)石以輸尿管軟鏡為主,其損傷介于ESWL和PNL兩者之間。隨著輸尿管鏡和激光技術(shù)的發(fā)展,逆行輸尿管軟鏡配合鈥激光治療腎結(jié)石(<2cm)和腎盞憩室結(jié)石取得了良好的效果。(1)適應(yīng)癥1)ESWL定位困難的、X線陰性腎結(jié)石(<2cm)2)ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石3)嵌頓性腎下盞結(jié)石,ESWL治療的效果不好4)極度肥胖、
13、嚴(yán)重脊柱畸形,建立PNL通道困難。,,5)結(jié)石堅(jiān)硬(如一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等,不利于ESWL治療。 6)伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石(2)禁忌癥1)不能控制的全身出血性疾病2)嚴(yán)重的心肺功能不全,無法耐受手術(shù)3)未控制的泌尿系感染4)嚴(yán)重尿道狹窄,腔內(nèi)手術(shù)無法進(jìn)行5)嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形,截石位困難,,(3)并發(fā)癥:1)近期并發(fā)癥及其處理:①感染:應(yīng)用敏感抗生素積極抗感染治療。②粘膜下?lián)p傷:放置D-J管引流1-2周。③假
14、道:放置D-J管引流3-4周。④穿孔:主要的急性并發(fā)癥,小的穿孔可放置D-J管引流3-4周,大的穿孔應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)。⑤ 輸尿管粘膜撕脫:最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥。積極手術(shù)重建(自體腎移植術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)、回腸代輸尿管術(shù))。,,2)遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理:①輸尿管狹窄:輸尿管狹窄內(nèi)切開、狹窄段切除端端吻合術(shù)或輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)。②輸尿管閉塞:狹窄段切除端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱再植術(shù)。③輸尿管返流:輕度隨訪,重度行輸尿管膀胱再植術(shù)。,,4、開放性手
15、術(shù) 近年來,隨著體外沖擊波碎石和腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展,特別是經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡碎石取石術(shù)的應(yīng)用,開放性手術(shù)已顯著減少。(1)適應(yīng)癥1)ESWL、URS和PNL存在禁忌癥。2)上述治療方法失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術(shù)處理。3)存在需開放手術(shù)處理的疾病,如交界處狹窄、集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等等。,,(2)手術(shù)方式:1)單純性腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)2)腎盂腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)3)無萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開取
16、石術(shù)4)放射狀腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)5)腎臟部分切除術(shù)或全切除術(shù)6.溶石治療:通過化學(xué)方法溶解結(jié)石或結(jié)石碎片,一種有效地輔助治療方式。需有2個腎造瘺管,結(jié)石較大時需內(nèi)置D-J管。,,四、輸尿管結(jié)石的治療1.ESWL:與同等大小的腎結(jié)石相比,需較高的沖擊波能量和更多的沖擊波次數(shù)。大多數(shù)輸尿管結(jié)石行原位碎石治療即可獲得滿意療效,并發(fā)癥及副作用發(fā)生率較低。療效與結(jié)石的大小,結(jié)石被組織包裹的程度及結(jié)石成分有關(guān)。直徑1cm的結(jié)石可選擇ESWL
17、、URS、PNL取石;中下段輸尿管結(jié)石可選用ESWL、URS。,,2.輸尿管鏡碎石取石術(shù):新型硬性、半硬性和軟性輸尿管鏡與新型碎石設(shè)備如超聲、液電、氣壓彈道、激光碎石的廣泛結(jié)合,以及輸尿管鏡直視下套石籃取石等方法的應(yīng)用,極大的提高了輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療的成功率。(1)適應(yīng)癥1)輸尿管中下段結(jié)石。2)ESWL治療失敗后的輸尿管上段結(jié)石。3)ESWL后的石街。4)結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。5)停留時間長的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難
18、,,(2)禁忌癥同PNL。(3)并發(fā)癥同輸尿管軟鏡,,3.PNL:同前。4.輸尿管結(jié)石的開放手術(shù)及腹腔鏡治療:開放手術(shù)僅用在上述治療方法失敗的情況下,還可用于URS或ESWL存在禁忌癥的情況下。后腹腔鏡下輸尿管切開取石可作為開放手術(shù)的另一種選擇。5.溶石治療:同前。,,五、膀胱和尿道結(jié)石的治療膀胱結(jié)石:病因:一是腎、輸尿管結(jié)石進(jìn)入膀胱,尤其是輸尿管下段結(jié)石。治療時也要治療腎、輸尿管結(jié)石。二是原發(fā)于膀胱的結(jié)石,往往伴隨下尿路梗阻
19、的存在,治療時要糾正這些梗阻病變。治療原則:取出結(jié)石,糾正形成結(jié)石的原因。,膀胱結(jié)石外科治療方法,一、內(nèi)腔鏡治療:1、經(jīng)尿道激光碎石術(shù)(首選):目前應(yīng)用最多的是鈥激光碎石,同時還能治療引起結(jié)石的其他疾病,如前列腺增生癥、尿道狹窄等。2、經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù):設(shè)備便宜,技術(shù)易掌握,碎石后需要用沖洗器沖洗干凈或用取石鉗將結(jié)石碎片取出。3、經(jīng)尿道機(jī)械碎石術(shù):直視下用碎石鉗將結(jié)石夾碎,用沖洗器沖洗干凈。適用于2cm左右結(jié)石。,,二、體外
20、沖擊波碎石(ESWL):兒童膀胱結(jié)石多為原發(fā)性結(jié)石,可選擇ESWL;成人原發(fā)性膀胱結(jié)石<3cm可采用ESWL。三、開放手術(shù):恥骨上膀胱切開取石術(shù)不應(yīng)作為膀胱結(jié)石首選治療方法。適應(yīng)癥:1、較復(fù)雜的兒童膀胱結(jié)石;2、巨大結(jié)石;3、嚴(yán)重的前列腺增生癥或尿道狹窄;4、膀胱憩室內(nèi)結(jié)石;5、膀胱內(nèi)圍繞異物形成的大結(jié)石;6、合并需開放手術(shù)的膀胱腫瘤。,,尿道結(jié)石男性多見,常見于膀胱結(jié)石排出時停留嵌頓于尿道,好發(fā)部位為前列腺部尿道、球部尿
21、道、舟狀窩及尿道外口。少數(shù)發(fā)生于尿道狹窄處、尿道憩室。治療:1、腔內(nèi)治療:可采取類同膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療方法,使用較多的是鈥激光或氣壓彈道碎石,在鈥激光碎石的同時可以處理尿道狹窄。尿道結(jié)石一般不適用ESWL,后尿道結(jié)石可推至膀胱再行碎石治療。2、尿道切開取石術(shù)。取石后留置尿管可減少尿道狹窄的發(fā)生,結(jié)石治療的注意事項(xiàng),一、雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則1、如腎功能正?;蛱幱谀I功能不全代償期,先處理梗阻嚴(yán)重一側(cè)的結(jié)石;如腎功能較差處于氮質(zhì)血癥
22、或尿毒癥期,先治療腎功能較好一側(cè)的結(jié)石,條件允許,可同時行雙側(cè)PN,或同時處理雙側(cè)結(jié)石。2、雙側(cè)輸尿管結(jié)石客觀情況相似,先處理主觀癥狀較重或技術(shù)上容易處理的一側(cè)結(jié)石。,,3、一側(cè)輸尿管結(jié)石,一側(cè)腎結(jié)石,先處理輸尿管結(jié)石,處理過程中建議參考總腎功能、分腎功能與患者一般情況。4、雙側(cè)腎結(jié)石,先治療容易處理且安全的一側(cè),如腎功能處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期,則先行PN待腎功能改善后再處理結(jié)石。5、孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石致急性梗阻性無
23、尿,應(yīng)及時外科處理,如不能耐受手術(shù),需行逆行插管或PN,待一般情況改善后再選擇合適治療方法。,,二、合并尿路感染的結(jié)石處理原則1、結(jié)石作為異物使尿液瘀滯易并發(fā)感染,感染又加速結(jié)石生長和腎實(shí)質(zhì)的損害,兩者形成惡性循環(huán),對腎功能造成嚴(yán)重?fù)p害,可并發(fā)菌血癥或膿毒血癥,甚至危及生命。2、取石之前使用抗生素,做尿培養(yǎng)選擇合適抗生素,梗阻明顯的需行逆行插管或PN。感染控制之前不宜碎石,否則已發(fā)生炎癥擴(kuò)散甚至出現(xiàn)膿毒血癥。通過引流使感染易于控制,
24、避免感染及梗阻造成腎功能損害。3、結(jié)石并發(fā)尿路真菌感染是臨床治療難點(diǎn),多見于廣譜抗生素應(yīng)用時間過長。發(fā)現(xiàn)真菌感染后應(yīng)積極應(yīng)用抗真菌藥物。但全身應(yīng)用抗真菌藥物毒副作用大,加重對腎功能的損害,采用局部灌注抗真菌藥物治療上尿路結(jié)石并發(fā)真菌感染是控制真菌感染的有效方法。,,三、結(jié)石碎片的處理結(jié)石殘余物直徑不超過4mm為碎片,大于或等于5mm為殘余結(jié)石。,,四、石街的治療1、大量碎石在輸尿管或尿道堆積未及時排出,阻礙尿液排出,輸尿管石街多見
25、。2、形成原因: ①一次粉碎結(jié)石過多; ② 結(jié)石未能粉碎成很小的碎片;③ 兩次碎石時間間隔過短;④ 輸尿管有炎癥、息肉、狹窄等梗阻;⑤碎石后患者過早大量活動 ;⑥ESWL引起腎功能損害,排出碎石的動力減弱;⑦ ESWL術(shù)后綜合治療關(guān)注不夠。如石街形成3周后不及時處理,腎功能恢復(fù)將會受到影響。6周后腎功能完全喪失。,石街推薦治療方案,,五、妊娠合并結(jié)石的治療1、首選保守治療。對于結(jié)石較小、沒有引起腎功能損害的,采用綜合排石治療,包括多
26、飲水、適當(dāng)增加活動量、輸液利尿、解痙、止痛和抗感染等措施促進(jìn)排石。保持尿流通暢是治療的主要目的。PN、逆行插管引流尿液,可協(xié)助結(jié)石排出或?yàn)橐院笾委煚幦r間。2、30%患者保守治療失敗或結(jié)石引起梗阻而并發(fā)嚴(yán)重感染。急性腎功能不全而需要手術(shù)治療。不宜進(jìn)行ESWL、PNL、URS。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,結(jié) 語,1、具體治療方法的選擇和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的條件、設(shè)備、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)有關(guān)。2、“以最小的損傷獲取最好的療效”
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 眾賞文庫僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
評論
0/150
提交評論