泌尿外科常用診療

1、泌尿外科儀器檢查及護理配合,膀胱鏡檢查,適應(yīng)癥：經(jīng)過一般檢查、B超及X線檢查等手段仍不能明確診斷的膀胱、尿道及上尿路疾病如（1）確定血尿的原因及出血部位。（2）進行逆行造影（3）確定膀胱腫瘤部位、大小、數(shù)量，并可取組織活檢。（4）確認及取出膀胱異物或結(jié)石等。禁忌癥：尿道下窄，膀胱容量小于50ml，急性炎癥期，全身性疾病以及身體狀況不能耐受此項檢查及治療的病人，1周內(nèi)不能重復(fù)檢查。婦女月經(jīng)期一般不做檢查。,膀胱鏡護理注意事項,1.檢查前

2、做好病人的心理護理，消除病人的顧慮，主動配合檢查。清潔皮膚，排空膀胱內(nèi)的尿液。2.檢查后（1）病情允許的情況下，囑病人多飲水，使尿液得到稀釋，可減輕血尿及尿痛的癥狀。（2）注意病人的體溫變化 發(fā)熱病人多見于檢查前已有泌尿系感染，同時檢查過程中尿道黏膜的損傷，需慎防發(fā)熱，一旦發(fā)生，給予輸液、抗生素及對癥、支持治療。（3）注意觀察有無排尿困難 因為檢查可能有尿道黏膜損傷，導(dǎo)致尿道黏膜充血、水腫而影響排尿。（4）腰痛 逆行插管

3、造影的病人，由于造影劑的推注，病人會感到腰痛，一般可自行緩解。,膀胱鏡檢查后護理,1、一般處理 。2、 尿液的觀察 。3、檢查后的并發(fā)癥及處理 （1）出血:一般患者檢查后會出現(xiàn)輕微血尿，為術(shù)中損傷粘膜所致，囑病人不必擔心，鼓勵其多飲水，1～3天即會消失。（2）感染: 如無菌操作不嚴密，術(shù)后將發(fā)生尿路感染、發(fā)熱及腰痛，應(yīng)用抗生素控制。（3）其它:腹痛、腹脹、大便出血、排尿不暢等，應(yīng)及時就診。4、 心理護理 。,膀胱鏡,輸尿管腎鏡檢

4、查,主要是用于診斷其他檢查不能明確性質(zhì)的上尿路充盈缺損、梗阻和血尿等。在確診的同時，可進行腔內(nèi)碎石、活檢，狹窄段切開和小腫瘤切除等手術(shù)。全身性出血疾患禁忌做此項檢查。,護理注意事項,1.檢查前 （1）心理護理 向病人做好解釋工作，以消除恐懼心理，從思想上做好準備工作。（2）治療尿路感染 尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查，如白細胞過多或尿中有細菌生長，應(yīng)合理使用抗生素。（3）備好血常規(guī)檢查結(jié)果、靜脈腎盂造影資料，必要時檢查前行逆行造影。,護理注意

5、事項,檢查后（1）給予心理護理 。（2）病情允許的情況下，囑病人多飲水，使尿液得到稀釋，可減輕血尿的癥狀（3）血尿嚴重者，需臥床休息，進行輸液、止血等處理。（4）引流管護理 保持引流管的通暢，防止引流管的折疊、受壓、脫出和堵塞，并觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)。（5）注意體溫的變化 病人出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀，給予輸液及抗生素治療。,輸尿管鏡,,經(jīng)皮腎鏡檢查,經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個重要部分，是現(xiàn)代治療尿路結(jié)石的主要方法之

6、一，徹底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式。通過經(jīng)皮腎鏡術(shù)（percutaneous nephrolithotripsy，PNL）、輸尿管鏡取石術(shù)（ureterorenoscope lithotripsy，URL）及體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock Wave lithotripsy，ESWL）等綜合處理方法，可以使90%以上腎結(jié)石可以免除開放性手術(shù)。近年來隨著臨床實踐技術(shù)及器械的改進，其操作方法和治療范圍又有了很

7、大發(fā)展和擴大，并且手術(shù)方法更加微創(chuàng)化。,優(yōu)點和缺點,1. 優(yōu)點①損傷?。呵锌谛　⒊鲅?；②手術(shù)效果肯定，可達開放手術(shù)效果；③術(shù)后合并癥少；④恢復(fù)快，住院時間短；是微創(chuàng)外科的重要組成部分。2. 缺點①器械較貴；②需要全麻；③技術(shù)精細，經(jīng)驗要求高；④手術(shù)時間較長；⑤有并發(fā)癥時需改為開放手術(shù)。,適應(yīng)征,1.所有需要開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角結(jié)石、≥2cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗

8、的結(jié)石。2. 輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑＞1.5cm的大結(jié)石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL（體外沖擊波碎石）無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。3. 特殊類型的腎結(jié)石，包括小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎、馬蹄腎、移植腎合并結(jié)石梗阻以及無積水的腎結(jié)石等。還有部分報道，對于盆腔游走腎、異位腎，也可考慮經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。,禁忌癥,1. 全身性出血性疾病未控制、重要臟器

9、嚴重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動期。對這部分緩和，應(yīng)在控制好基礎(chǔ)病情和傳染性疾病后，再行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。 2. 糖尿病或高血壓未糾正。如果術(shù)前合并高血壓，術(shù)中出血量可能較大，而經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中沒有明確的止血措施，因此患者術(shù)后可能出現(xiàn)失血相關(guān)表現(xiàn)。對于糖尿病患者，容易在取石術(shù)后合并感染，是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中可能危及患者生命的合并癥之一。 3. 身體嚴重畸形，不能保持PNL體位。過度肥胖，皮膚到腎臟的距離超過穿刺擴張器的長度。身體畸形并不是

10、絕對禁忌癥，只要能夠暴露手術(shù)視野，保持手術(shù)所需的體位，如俯臥位、側(cè)臥位等，必要時可給予一定輔助措施（如墊子），也可考慮手術(shù)。對于肥胖患者，也可考慮使用超長經(jīng)皮穿刺通道。 4. 腎內(nèi)或腎周圍急性感染未能有效控制或合并有腎結(jié)核。 5. 脾臟或肝臟過度腫大、結(jié)腸位于腎臟后外側(cè)，盆腔游走腎或重度腎下垂者，穿刺建立通道過程中有可能引起損傷。,術(shù)前準備,術(shù)前明確診斷 常用方法是KUB平片、IVP），可了解結(jié)石的形態(tài)、大小、位置，是否有腎積水及

11、腎臟功能情況等。對于陰性結(jié)石，可選用B超或CT。除了解結(jié)石的位置和大小以外，B超和CT還了解結(jié)石和腎盂、腎盞的相對形態(tài)關(guān)系，為選擇穿刺路徑做準備。此外，CT還可顯示肝臟、脾臟、胸膜和結(jié)腸與腎臟的關(guān)系，避免在手術(shù)過程中損傷這些臟器,常規(guī)術(shù)前檢查,血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血電解質(zhì)、血糖、凝血功能和心肺肝腎功能檢查。若尿培養(yǎng)有細菌存在，應(yīng)該選擇敏感的抗生素治療，即使尿培養(yǎng)陰性，手術(shù)當天也應(yīng)選用廣譜抗生素預(yù)防感染。有條件的單位可做24小時尿液的

12、鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸櫞酸、鎂、鉀和肌酐檢查，血鈣、磷、尿酸和甲狀旁腺激素檢查，查找結(jié)石的病因，進行病因治療?；颊呷绻懦鲞^結(jié)石，作結(jié)石分析。 3. 術(shù)前常規(guī)配血2單位，防治術(shù)中出血。術(shù)前一日腸道準備。此外，常規(guī)備皮，術(shù)前禁食水。 4. 俯臥位手術(shù)，術(shù)前患者俯臥位練習，腹部墊枕頭堅持2小時，減輕手術(shù)時的不適感。,麻醉,手術(shù)麻醉一般采用全麻，如果術(shù)中要進行輸尿管插管，加用腰麻，以減輕在插管過程中患者的痛苦，也可術(shù)前插好。也可采

13、用連續(xù)硬膜外麻醉。,體位,一般采取俯臥位，腹部墊高使腰背成一水平面，有利于穿刺和定位。有時也可選擇側(cè)臥位或向健側(cè)斜30º臥位，根據(jù)術(shù)者的操作習慣決定。,手術(shù)所需準備,由于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，在術(shù)前必須做好充分準備，保證術(shù)中設(shè)備完善，包括： 1. 膀胱鏡 一般采用輸尿管導(dǎo)管Fr5～7，插管時可采用腎鏡或輸尿管鏡。輸尿管鏡的操作通道多為F5以下，因此只能插F5型輸尿管導(dǎo)管。膀胱鏡可適當粗一些。 2. B超或移動式C形

14、臂X線機。B超對身體無損害，能清楚顯示結(jié)石、腎臟和腎周組織，若B超探頭帶有穿刺架，可行經(jīng)皮腎臟穿刺術(shù)。 C形臂與X線片顯像相同，簡單易學(xué)，但需要暴光，對操作者照射量增多。,穿刺建立皮腎通道的器械：,1）穿刺針：一般使用規(guī)格為18G，長25cm。（2）導(dǎo)絲：斑馬導(dǎo)絲直徑約0.089cm，長度100-145cm，或J-導(dǎo)絲，前端帶鉤，長度稍短。（3）擴張器：筋膜擴張器、金屬擴張器和氣囊擴張器。前兩者在臨床上的應(yīng)用更多，后者價格較昂貴，

15、目前國內(nèi)應(yīng)用不多。根據(jù)碎石采用的微創(chuàng)鏡，應(yīng)選擇不同的型號。如輸尿管鏡，以擴張至F18或16為宜；腎鏡碎石時，應(yīng)準備較粗的擴張器，如筋膜擴張器應(yīng)擴到至少F20，金屬擴張器一般應(yīng)擴至F24。,灌注泵,在經(jīng)皮腎鏡取石過程中，灌注泵是非常重要的器械。一般要求灌注流量>400ml/min，壓力>30cm H2O。但在實際手術(shù)過程中，灌注流量＜300ml/min，壓力＜30cm H2O時對腎臟的影響比較小，在一些特殊情況下也可提高灌注泵

16、的灌洗液壓力和流量。,電視監(jiān)視系統(tǒng),包括攝像系統(tǒng)、視頻轉(zhuǎn)換系統(tǒng)和電視監(jiān)視器，以便在手術(shù)過程中全程監(jiān)視碎石、取石過程。,手術(shù)步驟,膀胱鏡或者輸尿管插管：選取截石位，通過輸尿管鏡或膀胱鏡在患側(cè)輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，以剛進入腎盂為最佳，將導(dǎo)管固定在導(dǎo)尿管上，改俯臥位。,穿刺,通過B超定位，在腋后線到肩胛線之間肋緣下或11肋間隙，穿刺方向朝向結(jié)石或準備進入的腎盞，30º～60º。穿刺進入腎盂后，可見有尿液流出，可稍微紅。,

17、,擴張：沿導(dǎo)絲擴張，F(xiàn)r8開始，每次增加2～３號，保持每次擴張深度相同。微造瘺Fr14～Fr18即可，超聲碎石Fr20～24。留置操作鞘和導(dǎo)絲，扶住，拔出導(dǎo)絲。,放入導(dǎo)絲：在C形臂監(jiān)視下，最好能夠插入輸尿管腔內(nèi)，能經(jīng)過結(jié)石處更好。對于結(jié)石較大，沒有積水或結(jié)石嵌頓的患者，導(dǎo)絲可能無法插于輸尿管中，一般將導(dǎo)絲至少插入插入腎盂或腎盞內(nèi)5cm～10cm。,碎石,有激光碎石、氣壓彈道超聲及氣壓彈道聯(lián)合超聲。,出血多時，終止手術(shù)，留置腎造瘺管，待3

18、～7天后再行二期手術(shù)。腎鏡無法達到的腎盞有殘余結(jié)石時，不必勉強取，可以1～2周后ESWL處理或用軟性腎鏡進行取石碎石術(shù)。對于比較大的復(fù)雜腎結(jié)石，在首次經(jīng)皮腎鏡取石后沒有完全取出者，可考慮體外沖擊波碎石治療，其后再進行二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，這種治療方法稱為“三明治療法”。其結(jié)石取凈率最高。術(shù)中如果操作鞘脫出，可沿導(dǎo)絲放入腎鏡，或鏡下尋找原通道放入腎鏡，不成功則需重新造瘺。,術(shù)后短期放置造瘺管，可使患者更安全。如果術(shù)后感染或發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，造瘺

19、管有利于充分引流。,經(jīng)皮腎鏡,,護理注意事項,1.檢查前 根據(jù)病情、麻醉，合理安排病人禁食、禁飲時間。向病人講述有關(guān)檢查和治療的經(jīng)過、康復(fù)過程，取得病人理解，并積極配合。2.檢查后（1）飲食、體位 根據(jù)檢查的情況合理安排病人體位、飲食。一般需臥床休息，不能進食的病人給予補液治療。（2）病情觀察 注意水和電解質(zhì)平衡、注意血尿的觀察：檢查后所以病人均出現(xiàn)不同程度的血尿，一般1~2日內(nèi)尿色轉(zhuǎn)清，無須做特殊處理。如出血量較多，按腎損傷

20、處理。（3）引流管護理 保持引流管的通暢，防止引流管的折疊、受壓、脫出和堵塞，并觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)。（4）根據(jù)檢查和治療的具體方法及病情，給予相應(yīng)的治療、護理及出院指導(dǎo)。（5）保持切口敷料干燥，合理使用抗生素，防止感染的發(fā)生。,靜脈腎盂造影,是經(jīng)靜脈推注不透X線的含碘造影劑，造影劑經(jīng)腎臟排泄，X線照射下顯示出腎外形、輪廓及腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱、尿道的檢查，是診斷許多上尿路疾病的基本檢查。優(yōu)點是能夠同時清晰顯示上尿路形

21、態(tài)和腎功能。缺點是腎臟、輸尿管和膀胱的充盈受腎功能影響，且造影劑存在腎毒性。,護理注意事項,1.檢查前（1）心理護理 向病人做好解釋工作，使病人積極配合。（2）造影劑過敏試驗 靜脈推注30%造影劑1ml，觀察15分鐘，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈、胸悶、心慌、皮膚蕁麻疹則為過敏試驗陽性。（3）腸道準備 檢查前服用番瀉葉或清潔灌腸。（4）做碘過敏試驗和造影時準備好搶救藥品，如腎上腺素、地塞米松。（5）老年人、小兒、病情較嚴重的病人

22、應(yīng)護送檢查。2.檢查后 囑病人進食，防止低血糖的反應(yīng)。多飲水，加速造影劑的排泄。,雙j管,,體外沖擊波碎石,體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）是通過體外碎石機產(chǎn)生沖擊波，由機器聚焦后對準結(jié)石，經(jīng)過多次釋放能量而擊碎體內(nèi)的結(jié)石，使之隨尿液排除體外。 理論上來說，除無法糾正的出血性疾病及結(jié)石遠端的腔道梗阻為體外碎石的絕對禁忌癥外，其它情況均可在控制范圍內(nèi)進后體外沖擊波碎石。但臨床操作治療過程中，下列情況則需特殊對待。,體外沖擊波碎石,1.孕婦

23、結(jié)石患者一般來說是不宜進行碎石的，特別是下段輸尿管結(jié)石更是不宜行ESWL治療，以避免沖擊波及射線對胎兒產(chǎn)生不良影響，可在分娩后再行碎石。2.合并有糖尿病的患者，如病情未控制，也不適宜碎石，以免碎石后可能發(fā)生無法控制的感染。3.感染嚴重或急性感染者，碎石前應(yīng)慎重考慮。ESWL可能加重感染的程度，引發(fā)菌血癥、毒血癥等嚴重癥候。4.高危病人及單個、多個器官功能不好的患者，如心力衰竭、腎功能不全、獨腎等患者，在緊急情況下可在當時醫(yī)療條件控

24、制能下進行EWSL治療，萬一出現(xiàn)變癥，要能及時處理。5.肥胖的患者則可能因為定位困難不能進行碎石。,體外沖擊波碎石,,體外沖擊波碎石,術(shù)前護理：醫(yī)護人員應(yīng)耐心對病人解釋碎石原理，爭取病人主動配合，說明體外碎石對人體傷害不大，相對于手術(shù)取石來說危險性較小，一般病人都可以承受。術(shù)前完善各項檢查如心電圖、胸片、腹部平片、靜脈腎盂造影等。為了避免腸管積氣影響術(shù)中定位的準確性，要求患者術(shù)前3日內(nèi)禁食易產(chǎn)氣食物，術(shù)日晨禁食、禁水。,體外沖擊波碎石

25、,術(shù)中護理：首先告訴病人不要隨便更換體位，避免定位不準確，造成碎石不理想。治療時有較響的像放鞭炮的聲音，事先應(yīng)向病人說明，必要時可在治療前先請患者聽聽此聲音，消除緊張恐懼心理。同時密切觀察患者生命體征的變化。評估病人的身心狀態(tài)，確定患者需要，給予相應(yīng)的護理措施。,體外沖擊波碎石,術(shù)后護理： 1、心理護理:向病人解釋碎石后出現(xiàn)血尿是屬于正常現(xiàn)象，不必擔心害怕。2、飲食：促結(jié)石排出  患者碎石后平臥30分鐘。囑患者大量飲水，

26、飲溫開水2000-3000毫升/日，不僅稀釋尿液，減少晶體沉積且起沖洗作用。1)草酸鹽結(jié)石的患者宜少吃富含草酸的食物和菠菜、大蔥、紅茶等；2)磷酸鹽結(jié)石患者宜少吃高磷的食物，如蛋黃：3)尿酸鹽結(jié)石的患者宜少吃嘌呤豐富的食物，如肝、腎及豆類等。,體外沖擊波碎石,3、體位：下盞結(jié)石可采取頭低位，叩擊背部；蹄鐵形結(jié)石者由于解剖位置，需采取俯臥位，腎巨大結(jié)石碎石后可因短時間大量碎石突然充填輸尿管而發(fā)生堵塞，故不宜立即下床活動，采取臥床2-3天或

27、患側(cè)在下的側(cè)臥位。排石時注意觀察有無結(jié)石排出，收集尿液通過濾過網(wǎng)觀察，并且觀察生命體征。4、活動：一般腎結(jié)石碎石后第2日，如無絞痛、血尿者可多做運動，比如:跳躍、跑步、上下樓梯等活動。輸尿管結(jié)石者碎石后2—4小時后可以根據(jù)自己的體力狀況適當活動。,體外沖擊波碎石,并發(fā)癥      1、  血尿  幾乎所有體外沖擊波碎石患者均有不同程度的血尿，腎結(jié)石比輸尿

28、管結(jié)石明顯，這是由于沖擊波挫傷腎盂和腎盞粘膜的血管或結(jié)石撞擊損傷粘膜所引起，多不嚴重。一般持續(xù)2～3天多可自行消失，多飲水癥狀可減輕。      2、腎絞痛  是ESWL術(shù)后較小結(jié)石在腎盂或輸尿管內(nèi)移動和刺激引起平滑肌痙攣所致。輕者腎區(qū)熱敷，重者可給阿托品0.5毫克和度冷丁50～100毫克肌肉注射可緩解。,體外沖擊波碎石,并發(fā)癥3、輸尿管結(jié)石巷  是由于

29、碎石顆粒較大，排出過快或尿流動力異常等原因引起。1)對于碎石顆粒較大者應(yīng)及時安排再次碎石；2)結(jié)石較大者，碎粒較多宜采取患側(cè)臥位的逆引流體位，限制活動以控制排石速度；3)尿流動力異常的應(yīng)口服或靜脈補充大量液體并用利尿劑以促進結(jié)石排出。,體外沖擊波碎石,復(fù)查時機：對于簡單結(jié)石一般排石順利，不必心急復(fù)查腹部平片，7—10天后復(fù)查。對于大的復(fù)雜結(jié)石容易出現(xiàn)石街，要密切注意有無結(jié)石排出或出現(xiàn)梗阻，要馬上復(fù)查腹部平片。如果需要再次碎石者間隔時