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文檔簡介
1、中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科,泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥,張 旭,,預(yù)防策略與技巧,腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、住院時(shí)間短和手術(shù)瘢痕小等優(yōu)點(diǎn),越來越多的泌尿外科醫(yī)生選擇腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡的設(shè)備更新和技術(shù)進(jìn)步也推動(dòng)了其在泌尿外科的應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)盡管“微創(chuàng)”,但并非“無創(chuàng)”腹腔鏡手術(shù)的增多,并發(fā)癥也隨之增加,無論是經(jīng)腹腔入路還是經(jīng)腹膜后入路,并發(fā)癥總體發(fā)生率約為4% ,死亡率約為0.03 %~0.08%,引 言,術(shù)中常見并
2、發(fā)癥,1993年-2005年 2775例腹腔鏡手術(shù)(22.1%)The James Buchanan Brady Urological Institute,術(shù)后常見并發(fā)癥,我國泌尿外科腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥特點(diǎn),培訓(xùn)不規(guī)范,很多并發(fā)癥與解剖和操作不熟練有關(guān)多采用經(jīng)腹膜外入路,腸道及腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷相對(duì)少并發(fā)癥多集中于上尿路手術(shù),這與前列腺癌發(fā)病率相對(duì)低及膀胱癌手術(shù)難度大等有關(guān),腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的分類,與后腹腔制備相關(guān)并發(fā)癥
3、: ①臟器損傷; ②腹膜或胸膜損傷; ③后腹腔外擴(kuò)張、充氣與氣腹相關(guān)并發(fā)癥: ①皮下氣腫; ②高碳酸血癥; ③氣胸; ④氣體栓塞與腔鏡操作相關(guān)并發(fā)癥: ①血管損傷; ②臟器損傷; ③腹膜破裂,,針對(duì)上述并發(fā)癥我們應(yīng)對(duì)的策略和技巧?,策略與技巧,正確地制備后腹腔確定腔鏡下的解剖標(biāo)志腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化 我們強(qiáng)調(diào),解剖是外科手術(shù)的基礎(chǔ),腔鏡下的解剖有不同于開放手術(shù)的特點(diǎn),在腋后線十二肋緣下做皮膚切口,血管鉗鈍性擴(kuò)
4、張,手指摸到十二肋光滑的骨膜表示進(jìn)入正確間隙手指將腹膜自后往前推開,進(jìn)一步用氣囊擴(kuò)大空間手指引導(dǎo)下放置其它穿刺套管 以上措施可有效避免誤穿、誤擴(kuò)、出血等并發(fā)癥,后腹腔的制備,后腹膜腔的制備,后腹腔重要解剖標(biāo)志,,前腹膜返折,,膈肌,,后腹膜返折,,腎周筋膜,,腰大肌,后腹腔重要解剖標(biāo)志,后腹腔重要解剖標(biāo)志,白色絲網(wǎng)條索,,腎動(dòng)脈,下腔靜脈,,腎靜脈,,,后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù),90%以上的腎上腺腫瘤是良性病變、瘤體較
5、小位置深、毗鄰關(guān)系復(fù)雜,疾病特點(diǎn),手術(shù)難點(diǎn),如何在脂肪堆中沿正確的解剖層次,快速、準(zhǔn)確地尋找和游離腎上腺,是本術(shù)式的難點(diǎn),也是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵,利用福爾馬林浸泡的尸體進(jìn)行大體解剖和斷層解剖腹腔鏡下進(jìn)行解剖重現(xiàn)和活體研究,界定“三個(gè)相對(duì)無血管層面、兩個(gè)血管帶”,策略與技巧,三個(gè)相對(duì)無血管層面,第一個(gè)無血管層面:位于腎周脂肪囊與腎周筋膜前層之間,第二個(gè)無血管層面:位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腎周筋膜后層之間,外上方血管帶,,第三個(gè)無血管
6、層面:位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實(shí)質(zhì)表面之間,內(nèi)下方血管帶,,1. 外上方血管帶:位于腎周筋膜和膈肌筋膜的融合處,穿過脂肪囊,包含腎上腺上動(dòng)脈2. 內(nèi)下方血管帶:被脂肪囊包裹,包含腎上腺中動(dòng)脈、下動(dòng)脈,外上方血管帶,兩個(gè)血管帶,,內(nèi)下方血管帶,,,,,,,根據(jù)腎上腺解剖特點(diǎn)和鏡下解剖標(biāo)志,我們設(shè)計(jì)了后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù),總結(jié)為“兩個(gè)技術(shù)要點(diǎn), 三個(gè)解剖層面”,“兩個(gè)技術(shù)要點(diǎn)”是指: 第一是有序地進(jìn)入三個(gè)相對(duì)無血管層面分
7、離腎上腺第二是在手術(shù)的最初時(shí)間內(nèi)快速找到腎上腺從而為后續(xù)的分離提供更好的解剖定位,分離第一解剖層面,位于腎臟內(nèi)上方的腎周脂肪囊與前層Gerota筋膜之間的相對(duì)無血管間隙做為第一解剖分離層面,是為了在手術(shù)初始快速找到腎上腺,,分離第二解剖層面,位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層Gerota筋膜之間的相對(duì)無血管間隙,主要是為了分離腎上腺的外側(cè)面和得到更大的操作空間,,,分離第三解剖層面,位于腎上極實(shí)質(zhì)表面與腎上腺底部脂肪囊之間,主要是為了
8、分離腎上腺的底部以利于進(jìn)一步分離腎上腺中央靜脈,,,游離處理腎上腺中央靜脈,,游離頂部“吊帶”,后腹腔鏡腎盂離斷成型術(shù),預(yù)防吻合口漏和狹窄 提高吻合質(zhì)量是防止此類并發(fā)癥的關(guān)鍵,手術(shù)要點(diǎn),腹腔鏡手術(shù)視野是二維平面,缺乏立體感,易發(fā)生輸尿管扭曲、旋轉(zhuǎn),腎盂輸尿管吻合難度大如何防止腎盂輸尿管離斷后,在腔鏡下吻合過程中可能出現(xiàn)的扭曲、旋轉(zhuǎn)?如何高質(zhì)快速地完成吻合口的縫合?如何放置雙“J” 管?,手術(shù)難點(diǎn),策略與技巧,不完全離斷腎
9、盂裁剪后壁連續(xù)加鎖邊縫合,前壁間斷縫合順行放置雙”J”管,在裁剪時(shí)不完全離斷而是保留腎盂輸尿管最內(nèi)側(cè)部分,劈開輸尿管外側(cè)壁,越過狹窄部然后將腎盂瓣下角與輸尿管劈開處下角用4-0可吸收縫線縫合固定,不完全離斷腎盂裁剪:有利于縫合和防止扭轉(zhuǎn),先將后壁連續(xù)縫合,每兩針鎖邊一次,既不會(huì)因收線過緊導(dǎo)致吻合口狹窄或過松導(dǎo)致吻合口漏,又可節(jié)約時(shí)間前壁采用間斷縫合,后壁連續(xù)、前壁間斷縫合,國外學(xué)者多在麻醉后手術(shù)開始前經(jīng)膀胱鏡逆行放置雙J管,這給
10、術(shù)中輸尿管的裁剪及縫合帶來不便我們推薦術(shù)中完成后壁縫合后,直接經(jīng)吻合口放置雙J管,順行置管,后腹腔鏡保留腎單位手術(shù),預(yù)防出血和尿漏,前者也是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開放的主要原因保持切緣陰性,是衡量手術(shù)成功與否的關(guān)鍵,手術(shù)要點(diǎn),術(shù)中是否控制腎蒂?如何控制腎蒂?如何保持切緣陰性?如何防止出血和尿漏?,手術(shù)難點(diǎn),術(shù)中是否控制腎蒂?切除較大的、侵入腎實(shí)質(zhì)比較深的腫瘤時(shí)需要阻斷減少出血保持創(chuàng)面視野清晰,有助于精確切除腫瘤和保持切緣陰性,同時(shí)也有
11、助于術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修補(bǔ)集合系統(tǒng)破損,策略與技巧,只阻斷動(dòng)脈,還是動(dòng)靜脈都阻斷?只阻斷動(dòng)脈時(shí),是完全阻斷還是部分阻斷?,如何控制腎蒂?,用無損傷血管鉗整個(gè)夾閉腎蒂血管,用“哈巴狗” 分別夾閉腎動(dòng)靜脈,我們設(shè)計(jì)了一種不完全阻斷腎動(dòng)脈的技術(shù):用止血帶繞過腎動(dòng)脈,末端穿入橡膠管,從穿刺套管引出體外,將橡膠管經(jīng)套管推進(jìn)至腎動(dòng)脈附近,根據(jù)術(shù)中出血情況靈活決定是否需要收緊止血帶,現(xiàn)一般只用“哈巴狗”夾閉腎動(dòng)脈,控制阻斷時(shí)間30分鐘以內(nèi),如何保持切
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