心衰

1、西醫(yī)內科學教研室,循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內科 符德玉,,第九章 心力衰竭,心力衰竭heart failure是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心排血量減少，出現(xiàn)水鈉儲留和周圍組織灌注不足的一種綜合征。臨床上表現(xiàn)為心排血量減少和肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，又稱充血性心力衰竭。congestive heart failure心功能不全cardiac dysfunction,病因－基本病因,原發(fā)性心肌損害：

2、 1、缺血性心肌損害　2、心肌炎和心肌病　3、心肌代謝障礙： 　DM、Vit B1缺乏心臟負荷過重 1、壓力負（后）荷過重 高血壓、主動脈狹窄　 2、容量（前）負荷過重　　　返流 分流 血容量增多前負荷不足,病因－誘因,感染心律失常血容量增加過度勞累或情緒波動治療不當環(huán)境、氣候的急劇變化原有疾病加重,1 血流動力學改變代償機制（Frank-starling）,病

3、理生理,,2、神經(jīng)體液的代償　交感兒茶酚胺系統(tǒng)　腎素－血管緊張素系統(tǒng)(RAS)　心鈉素（ANF）　血管加壓素　緩激肽3、心肌重構,,左心衰、右心衰、全心衰急性、慢性收縮性、舒張性,心衰的類型,）,Ⅰ級 體力活動不受限制Ⅱ級 體力活動輕度受限Ⅲ級體力活動明顯受限Ⅳ級不能從事任何體力活動,心功能分級（NYHA1928,AHA1994修訂）,A級 無心血管疾病的客觀證據(jù)B級 輕度心血管疾病的客觀證據(jù)C級 中度心血管疾

4、病的客觀證據(jù)D級重度心血管疾病的客觀證據(jù),AHA（1994）增加了客觀標準,1級 代償期 2年病死率8%2級 輕--中左心衰 2年病死率30%3級 急性肺水腫 2年病死率44%4級 心源性休克 2年病死率80--100%,Killip分型---AMI臨床分型,分型 肺淤血 低灌注 PCWP>18mmHg CI<2.2L/min*m2

5、 治療 I 無 無 - + 病因 II 有 無 + - 降前負荷 III 無 有

6、 - + 降后負荷 補前 IV 有 有 + + 降前、后，正

7、 性肌力,Forrester--臨床+血液動力學狀態(tài),肺淤血、心排血量降低臨床表現(xiàn)－程度不同的 呼吸困難 （勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫） －咳嗽、咳痰、咯血 －乏力、困倦、頭昏、心慌 －少尿及腎功能損害癥狀體征－肺部濕羅音、（哮鳴音） 心臟體征,慢性心力衰竭－左心衰竭,大、快、P2亢進、奔馬律、交替脈,慢

8、性心力衰竭－右心衰竭,體靜脈淤血癥狀－消化道癥狀、勞力性呼吸困難體征－水腫、頸靜脈征、肝大、心臟體征,慢性心力衰竭－全心衰竭,一、X線檢查 心影大小，Kerley B線，蝴蝶狀影 心影形態(tài)及大小 肺野：肺靜脈壓增高：肺門血管影增強、上肺血管影增多肺動脈壓增高：肺動脈影增寬肺間質水腫：Kerley B線肺泡水腫：肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合影,實驗室檢查,二、 心電圖：三、超聲心動圖心腔大小收縮功能：射血分數(shù)（

9、EF）＞50%（Nor)舒張功能：E/A >1.2四、核素心血池顯影五、有創(chuàng)血流動力學檢查肺楔壓（PCWP2.5L/(min.m2)）心－肺吸氧運動試驗最大氧耗量（VO2max, ml/min.Kg): Nor >20無氧閾值： Nor >14,診斷與鑒別診斷,診斷：病因、病史、癥狀體征及客觀檢查 左心衰 右心衰鑒別診斷： －支氣管哮喘（與何種心衰鑒別？） －心包積液

10、、縮窄性心包炎 －肝硬化腹水伴下肢腫,治療,循證醫(yī)學（Evidence based medicine)一、治療原則　1、糾正血流動力學異常，緩解癥狀　2、提高運動耐量、改善生活質量　3、防止心肌進一步損害　4、減少反復住院、提高生存率、降低 死亡率,治療藥物對慢性心衰死亡率的影響：大型臨床試驗結果,治療方法,病因治療－病因、誘因減輕心臟負荷－休息、限鈉、利尿劑、血管擴張劑增加心排量－洋地黃類 環(huán)磷

11、腺苷依賴性抗RAS系統(tǒng)－ACEI、ARB、抗醛固酮制劑（螺內酯）β受體阻滯劑舒張性心力衰竭－（是否用正性肌力藥？）頑固性心力衰竭－（病因、藥物、血液超濾、心臟移植）,利尿劑的應用－減輕前負荷,間歇、聯(lián)合（排鉀與保鉀）、調整劑量單用排鉀利尿劑時注意補鉀輕－－噻嗪類；中重度－－用袢利尿及聯(lián)合腎功能不全－袢利尿劑注意電解質,保鉀類：螺內酯，氨苯蝶啶 排鉀類：,袢利尿：呋塞米（速尿）、布美他尼（丁尿胺） 其他：,血管擴張藥的

12、應用,小靜脈擴張劑：硝酸異山梨酯、硝酸甘油 －－減輕心臟前負荷小動脈擴張劑：芐胺唑啉，肼苯達嗪 －－減輕后負荷同時作用動靜脈：硝普鈉，哌唑嗪 －－？,適宜：中重度心衰，尤其瓣膜返流性心衰，高血壓性心衰不適宜：瓣膜梗阻性心臟病，梗阻性心肌病禁：血容量不足，低血壓，腎衰竭,洋地黃類藥的應用,常用制劑：地高辛，西地蘭（毛花甙丙）作用：強心、減慢心率、減慢房室傳導、

13、利尿 量大可提高心房、交界區(qū)及心室自律性， 血鉀過低時，易發(fā)快速心律失常適宜：中重度收縮性心衰，快房顫等。慎用：單純二尖辦狹窄伴竇律出現(xiàn)急性肺水腫；AMI24小時內，肺心伴急性呼衰。禁：洋地黃中毒；預激并房顫；病竇綜合征；二度三度AVB；單純舒張性心衰。,西醫(yī)內科學教研室,,,洋地黃中毒反應1.消化道-食欲減退、惡心、嘔吐2.神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、失眠，意識障礙3.視覺：模糊、黃視、綠視、盲點4.心臟：心衰加重、各種心

14、律失常,洋地黃中毒得處理－－電復律禁用1.立即停藥2.快速心律失常：利多卡因、苯妥英鈉3.緩慢心律失常及傳導阻滯：阿托品4.血鉀低：補鉀,預防,消除心臟病病因祛除誘因藥物預防：一級 二級,急性心臟病變引起的…左心衰常見主要表現(xiàn)急性肺水腫，重者伴心源性休克,急性心力衰竭,病因和發(fā)病機制,急性彌漫性心肌損害 急性的機械性阻塞心臟容量負荷突然加重急劇的后負荷增加嚴重的心律失常,臨床表現(xiàn),癥狀：突發(fā)嚴重呼吸困難－ 30－

15、40次/分，強迫體位、頻繁咳嗽、咳粉紅泡沫痰，面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，重者可神志模糊。血壓體征：濕羅音、哮鳴音，s1弱，HR快，舒張早期奔馬律，p2亢進。,診斷與鑒別診斷,診斷鑒別,治療1,坐位－高流量氧吸入：4－6L/min嗎啡 是治療急性肺水腫極為有效的藥物（何時禁用？）快速利尿血管擴張劑－硝普鈉、硝酸甘油 酚妥拉明強心甙安茶堿四肢倫輪流結扎降低前負荷,治療2,誘因基本病因,病案,女性，75歲，反復心悸1年