急性心衰microsoftpowerpoint

1、急性心力衰竭診斷和治療指南背景,急性心衰藥物進(jìn)展緩慢，有價(jià)值的新藥寥寥無幾；缺少大樣本前瞻隨機(jī)對照試驗(yàn)，治療證據(jù)匱乏；治療缺少規(guī)范，死亡率高居不下。我國部分醫(yī)院調(diào)查：心衰占住院CVD的16.3%-17.9%；病因多為冠心??；慢性心衰加重為主；入院時(shí)心功能III級為多。,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,急性心衰的臨床分類,急性左心衰竭 (1) 慢性心衰急性失代償

2、 (2) 急性冠脈綜合征 (3) 高血壓急癥 (4) 急性瓣膜功能障礙 (5) 重癥心肌炎和產(chǎn)后心肌病 (6) 嚴(yán)重心律失常急性右心衰竭非心原性急性心衰 高心排出量綜合征 嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合證） 嚴(yán)重肺動脈高壓

3、 大塊肺梗死,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,急性心衰血液動力學(xué)紊亂,心輸出量（CO）↓，血壓↓，外周組織和器官灌注不足，臟器功能和末稍循環(huán)障礙 嚴(yán)重時(shí)心源性休克LVEDP↑，PCWP↑,急性肺水腫右室舒張壓升高，體循環(huán)靜脈壓升高、水鈉滯留，循環(huán)淤血,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,急性心肌梗死Killip分級,Ⅰ級：無心衰Ⅱ級：心衰，兩肺中下部有濕啰音， 占肺野下1/2，奔馬律，

4、 X線胸片有肺淤血Ⅲ級：嚴(yán)重心衰，肺水腫，細(xì)濕啰音 遍布兩肺（超過肺野下1/2）Ⅳ級：心源性休克、低血壓 （SBP≤90mmHg）、紫紺、出汗、 少尿,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,急性心肌梗死Forrester分級,PCWP CI 外周灌注狀態(tài) mmHg

5、 L/（min·m2） Ⅰ級 ≤18 ＞2.2 無肺淤血及外周灌注不良Ⅱ級 ＞18 ＞2.2 有肺淤血Ⅲ級 ＜18 ≤2.2 有周圍組

6、織灌注不良Ⅳ級 ＞18 ≤2.2 有肺淤血和組織灌注不良,,,,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn),SBP≤90mmHg/平均動脈壓下降≥30mmHg/高血壓患者SBP較原來下降60mmHg，且至少持續(xù)30min PCWP≥15mmHg 心排指數(shù)（CI）≤2.2L/min·m2 組織和臟器低灌注狀態(tài)，如神志

7、改變、肢體濕冷、紫紺、尿量減少（＜0.5ml/kg·h）,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,急性心衰的治療目標(biāo),基本病因及急性心衰誘因治療 緩解呼吸困難 穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)， 維持SBP≥90mmHg 糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) 保護(hù)重要臟器，防止功能損害 降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,心電圖

8、胸部X線檢查超聲心動圖動脈血?dú)夥治?常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查心肌壞死標(biāo)志物： 心肌肌鈣蛋白T或I（cTnT或cTnI） 肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB） 肌紅蛋白,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,BNP/NT-proBNP,(1）用于心衰診斷鑒別診斷 （2）危險(xiǎn)分層 （3）預(yù)后評估BNP400ng/L, NT-proBNP>1500ng/L：心衰可能性很大,www.niuw

9、k.com 牛牛文庫文檔分享,急性左心衰竭的處理流程,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,急性心衰血管活性藥物的選擇應(yīng)用,收縮壓 肺淤血 推薦的治療方法 ＞100mmHg 有 呋塞米+血管擴(kuò)張劑 90～100 mmHg 有 血管擴(kuò)張劑（或）

10、 正性肌力藥物 ＜90 mmHg 無，亦無頸靜脈充盈 快速補(bǔ)充血容量 ＜90 mmHg 有 1.血流動力學(xué)監(jiān)測 （PCWP應(yīng)≤18mmH

11、g） 2. 正性肌力藥物：多巴胺或 （和）多巴酚丁胺 3. 去甲腎上腺素,,,,,,,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,心源性休克提倡血流動力學(xué)監(jiān)測，作為治療的依據(jù),SBP＜85mmHg，PCWP＞

12、18mmHg： 多巴胺升壓效果欠佳時(shí)合用左西孟旦/多巴酚丁胺升壓＋正性肌力藥物和補(bǔ)充血容量后SBP＜90mmHg，伴灌注不足時(shí)用去甲腎上腺素應(yīng)用升壓藥后SBP＞85mmHg，PCWP＞18mmHg：血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油或硝普鈉；利尿劑經(jīng)升壓藥，正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑應(yīng)用后，心功能和組織低灌注，外周微循環(huán)狀態(tài)改善不顯著：加用磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）IABP,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,正

13、性肌力藥擬交感神經(jīng)藥和其他,洋地黃甙兒茶酚胺類（多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素）鈣增敏劑（左西孟旦）磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)，氨力農(nóng)）,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,急性心衰常用的正性肌力藥物,藥 名 應(yīng)用方法和劑量 多巴胺 1.急性心衰伴低血壓和低尿量，以增加腎血(IIa, C) 流和利尿作用，≤2μg/kg·min 靜滴

14、 2.急性心衰伴低血壓（正性肌力作用） ＞2μg/kg·min 靜滴多巴酚丁胺 2～4μg/kg·min 持續(xù)靜滴(IIa, C)左西孟旦 首劑12～24μg/kg 靜注（大于10min）(I,B) 繼以0.1μg/kg·min 靜滴， 米力農(nóng) 首劑25～50μg/kg靜注（大于10min）(II

15、b, C) 繼以0.25～0.5μg/kg·min 靜滴氨力農(nóng) 首劑0.5～0.75mg/kg 靜注（大于10min）(IIb, C) 繼以5～10μg/kg·min 靜滴毛花甙丙 0.4mg/+ 5% GS 20ml IV (2周內(nèi)沒用過）(IIa,C) 2-4h后(必要時(shí))，西地蘭0.2mg/0.4mg 用法同前,,

16、,,,,,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,,擬交感神經(jīng)藥,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,兒茶酚胺類作用機(jī)制,多巴胺 多巴酚丁胺 β1(心肌興奮） +++ +++β2（血管擴(kuò)張） + 弱

17、α（血管收縮） ++ +多巴胺受體 +++ _ (血管擴(kuò)張）作用 升壓,強(qiáng)心 強(qiáng)心,心力衰竭 心源性休克,心衰

18、 劑量過大 心率加快,血管收縮 心率加快劑量 3-5μg/kg/min 3-5μg/kg/min,,,,正在應(yīng)用β受體阻滯劑患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,去甲腎上腺素,興奮外周血管?受體具有血管收縮作用，使血壓升高；興奮心臟?1受體具有正性肌力作用適用于心源性休克，但

19、不是首選，在多巴胺治療效果不滿意時(shí)用靜脈滴注，劑量8-12?g/min（0.5-30 ?g/min )，半衰期為3分鐘不良反應(yīng)：頭痛，心動過速，血壓升高和血管過度收縮等,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,腎上腺素,興奮?1和 ?2受體，正性肌力/變時(shí)性大劑量介導(dǎo)?受體，正性肌力/血管收縮用于心臟驟停0.5-1mg 中心靜脈內(nèi)注射不良反應(yīng)：心動過速，心律失常禁忌：晚期妊娠（誘導(dǎo)子宮收縮）,www.niuwk.co

20、m 牛牛文庫文檔分享,異丙腎上腺素,?受體激動劑（ ?1> ?2）正性肌力/擴(kuò)血管用于?阻滯劑過量或先前用?阻滯劑的患者心臟手術(shù)后不良反應(yīng)：心動過速，心律失常，加重心肌缺血禁忌：心肌缺血,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,左西孟旦(levosimendan),鈣增敏劑和K-ATP通道開放劑，既有正性肌力和擴(kuò)血管雙重功能不增加心肌cAMP濃度，不增加心肌細(xì)胞鈣濃度，而是增加心肌肌絲鈣反應(yīng)性ATP依賴性K通

21、道開放作用使血管擴(kuò)張,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,左西孟旦提高鈣的反應(yīng)性使鈣緊密與肌鈣蛋白C結(jié)合而增強(qiáng)心肌收縮力。,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,左西孟旦藥代動力學(xué),靜脈用藥自身半衰期1小時(shí)，活性代謝產(chǎn)物的清除半衰期75-80小時(shí)，結(jié)束靜脈用藥后活性代謝產(chǎn)物的血漿達(dá)峰時(shí)間為2天靜滴左西孟旦24小時(shí)后，其作用可持續(xù)7-9天,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,左西孟旦藥臨床試驗(yàn),LIDO

22、試驗(yàn)（Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure)CASINO試驗(yàn)（Calcium Sensitizer or Inotrope or None in Low-Output HF study)REVIVE試驗(yàn)（The Randomized multicenter

23、Evavluation of IntraVenous levosimendan Efficacy vs Placebo in the short-term treatment of decompensated HF)SURVIVE試驗(yàn)（The SURVival of patients with HF in Need of IntraVEnous Inotropic Support),www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,LID

24、O：雙盲雙模擬，左西孟旦 vs dobutamine, 嚴(yán)重低心排心衰患者203例，主要終點(diǎn)：靜滴結(jié)束時(shí)CO增加≥30％，PCWP下降≥25％的患者百分?jǐn)?shù),LIDO短期血液動力學(xué)療效,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,,LIDO 30天和180天生存曲線,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,CASINO：299例失代償?shù)托呐判乃セ颊?，左西孟?vs 多巴酚丁胺 vs 安慰劑 主要終點(diǎn)：死亡、因

25、心衰惡化再住院的聯(lián)合終點(diǎn) 試驗(yàn)進(jìn)行到6個(gè)月，左西孟旦生存顯著獲益，停止試驗(yàn),www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,REVIVE I 試驗(yàn)：24h和第5天心衰改善左西孟旦優(yōu)于安慰劑， 無改變和惡化也優(yōu)于安慰劑 血漿BNP和Cr與安慰劑比較顯著下降,(n=100),www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享

26、,左西孟旦SURVIVE試驗(yàn),死亡率（%）,左西孟旦組與多巴酚丁胺組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,,,,,P=0.401,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,左西孟旦小結(jié),左西孟旦已用于治療3000多例心衰患者，歐洲心衰指南建議左西孟旦可用于繼發(fā)于心肌收縮功能障礙的低排心衰患者（IIa, B)正性肌力和擴(kuò)血管雙重作用，鈣增敏正性肌力作用，不增加死亡率用于低心排，左室充盈壓高的失代償心衰，改善血液動力學(xué)和癥狀，更適用于缺血性心臟病和使用

27、β阻滯劑的患者推薦劑量：12-24μg/kg IV (10min) 0.1-0.2 μg/kg /min 靜脈滴注 24h 適于嚴(yán)重失代償心衰患者短期用藥 治療效果：CO增加，PCWP和全身阻力下降不良反應(yīng)：低血壓、頭痛、頭暈、惡心,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,磷酸二酯酶抑制劑,,調(diào)

28、鈣蛋白,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)(milrinone)作用機(jī)制,抑制心臟和外周血管平滑肌的cAMP降解 cAMP致心肌收縮增加，外周血管擴(kuò)張 不影響心率和血壓，不增加心肌耗氧量cAMP增加可誘發(fā)室性心律失常,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,米力農(nóng) OPTIME-CHF試驗(yàn),949例慢性心衰急性加重患者接受試驗(yàn)與安慰劑比較，米力農(nóng)沒有進(jìn)一步獲益 反而引

29、起更多并發(fā)癥，如新發(fā)生房顫，持續(xù)低血壓，全因死亡率無獲益,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,米力農(nóng),美國，英國批準(zhǔn)米力農(nóng)靜脈注射用于急性心衰治療應(yīng)用米力農(nóng)大于48小時(shí)缺乏有效性和安全性證據(jù)長期口服增加室性心律失常和死亡率,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,米力農(nóng)適應(yīng)癥,心臟移植前的終末期心衰心臟手術(shù)后的急性心力衰竭難治性心力衰竭,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,米力農(nóng)用法和劑量,50ug/k

30、g 緩慢IV （10min)， 0.375-0.750ug/kg/min靜滴 12-48h全天最大劑量1.13mg/kg腎衰時(shí)減量，劑量根據(jù)肌酐清除率 肌酐清除率20ml/min/1.73m2 米力農(nóng)劑量 0.28ug/kg/min,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,米力農(nóng)禁忌癥,AMI主動脈瓣狹窄肥厚型梗阻型心肌病,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,2009ACC/AHA心衰指南,

31、難治性終末期心衰患者可考慮持續(xù)靜脈滴注正性肌力藥以減輕癥狀,難治性終末期心衰患者不推薦常規(guī)間斷靜脈滴注血管活性藥物和正性肌力藥,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,2009ACC/AHA心衰指南 正性肌力藥,當(dāng)前或既往癥狀性心衰，低EF患者長期靜脈應(yīng)用正性肌力藥可能有害，不推薦使用。除非晚期心衰患者標(biāo)準(zhǔn)藥物治療不能穩(wěn)定病情需要緩解癥狀時(shí)可以使用靜脈正性肌力藥。,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,急性心衰常用

32、的血管擴(kuò)張劑,藥 名 應(yīng)用方法和劑量硝酸甘油 起始劑量為5-10μg/min，最大可達(dá)(I,B) 150μg/min靜滴二硝酸異山梨酯 起始劑量1mg/h，最大劑量可達(dá)8mg/h硝普鈉 起始劑量10μg/min，逐漸增加至(I,C) 50～250μg

33、/ min奈西立肽 可采用下列二種方法：(IIa,B) ①首劑1～2μg/kg靜注，繼以0.005～ 0.02μg/kg·min靜滴維持，根據(jù)血壓 和癥狀每3h增加劑量0.005μg/kg·min，最大劑量

34、 0.03μg/kg·min ②固定劑量0.01～0.03μg/kg·min持續(xù)靜滴烏拉地爾 2～8μg/kg·min靜滴，最大劑量12 μg/kg·min；(IIa,C) 伴嚴(yán)重高血壓者，可先緩慢靜注，25mg稀釋至10 ml 如血壓下降不明顯，再次靜注12.5 mg，爾后繼以靜滴。

35、 可與多巴胺合用,,,,,,,,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,Nitroglycerin 硝酸甘油,適應(yīng)證早期急性心衰慢性心衰急性失代償用法靜脈（5-10?g/min，以0.1-0.2?g/kg/min遞增)舌下含噴霧,血液動力學(xué)效應(yīng)擴(kuò)張靜脈減輕心臟前負(fù)荷減少心肌耗氧量減低冠狀血管阻力增加心內(nèi)膜灌注注意劑量大? BP? 心率?持續(xù)靜滴致耐藥低容量時(shí)不用,www

36、.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,Nitroprusside 硝普鈉,用于急性心衰及慢性心衰加重機(jī)制：產(chǎn)生NO和亞硝基鹽?cGMP? 平滑肌松弛，強(qiáng)有力擴(kuò)張動脈靜脈，減輕心臟前后負(fù)荷60-90S起作用，停藥20-30min擴(kuò)血管作用消失0.1-0.2?g/kg/min漸增至4-5?g/kg/min應(yīng)用不>72h (避免氰化物中毒）檢測BP，血?dú)?血液動力學(xué)效應(yīng) 外周阻力?（SVR 1000-12

37、00） LV充盈壓及容量?（PCWP18-20mmHg) SV? CO? 瓣膜關(guān)閉不全減輕心肌耗氧量?冠脈血管阻力? 灌注壓?使冠脈血流及心肌灌注改善,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,重組人B型利鈉肽(rhBNP）奈西立肽（nesiritide）,DNA基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種32個(gè)氨基酸、分子量：3464 Da與內(nèi)源性腦利鈉

38、肽具有相同的氨基酸排序、生物活性和空間立體結(jié)構(gòu)，因此具有相同的作用機(jī)制,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,重組人B型利鈉肽(rhBNP） 奈西立肽（nesiritide）,機(jī)制心室的體積和壓力增高可導(dǎo)致血漿內(nèi)BNP值的升高，升高的程度與心室擴(kuò)張和壓力超負(fù)荷成正比BNP和內(nèi)皮和平滑肌細(xì)胞表面的NPR-A結(jié)合,使cGMP增加，血管擴(kuò)張抑制RAS抑制近曲小管鈉重吸收，排鈉利尿,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享

39、,rhBNP作用機(jī)制和代謝失活,,,,,,,,,,GC = 鳥苷酸環(huán)化酶; cGMP = 環(huán)一磷酸鳥苷； GTP ＝ 三磷酸鳥苷； PKG-1 = cGMP依賴蛋白激酶; RA = 特異性A型利鈉肽受體；RC ＝ C型利鈉肽受體資料來源： Burnett JC Jr. J Hypertens. 1999;17(suppl 1):S37–S43.,,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,BNP利尿排鈉作用部位,(資料來

40、源：Burger, MD. Congestive Heart Failure 2005;11(1):30-38),,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,迅速糾正血流動力學(xué)紊亂,,隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)研究,16例患者隨機(jī)分組，連續(xù)靜脈滴注4小時(shí),RAP = 右房壓力； PCWP: 肺毛細(xì)血管楔壓； SVR：體循環(huán)阻力； SVI：心博指數(shù)； CI：心臟指數(shù)資料來源：Abraham WT et al. J Cardiac Fail

41、. 1998;4:37–44.,,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,,B型利鈉肽給藥3小時(shí)PCWP變化(n=127)急性充血性心力衰竭的擴(kuò)血管治療試驗(yàn) (VMAC),*與對照組比較，P < 0.05?與硝酸甘油組比較，P < 0.05,PCWP：肺毛細(xì)血管楔壓資料來源：VMAC Investigators. JAMA. 2002;187:1531–1540.,,PCWP變化值 (mm Hg),PCWP絕對值

42、 (mm Hg),時(shí)間,時(shí)間,,,,,,,,,,,,,15 min,30 min,1 h,2 h,3 h,BL,18,20,22,24,26,28,30,,15 min,30 min,1 h,2 h,3 h,BL,–10,–7,–4,–1,?,?,*,*,*,*,*,*,?,,?,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,,硝酸甘油組(n=52),我國 rhBNP （新活素）2期臨床試驗(yàn) 血液動力學(xué)

43、改善－PCWP下降,新活素組(n=54),# 與硝酸甘油比較，P<0.001 § 與硝酸甘油比較，P<0.05,肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)變化值,ITT人群分析,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,不良事件的發(fā)生率均衡分布,P0.969,試驗(yàn)組和對照組間的不良事件發(fā)生率基本呈均衡分布，無顯著差異,低血壓：1.9%,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,,#,#,#,Δ,∮,∮,*

44、,Changes of plasma concentration levels of Ang II in rhBNP group and NTG group Note: compared with baseline, # P<0.01； compared with baseline, △ P<0.05 compared with

45、NIT group, * P<0.01；compared with NTG group, ∮ P<0.05,Ang,II,Fu XH. ACC 57th Annual Scientific Session. 2008; 51(3).,,對血管緊張素-II有顯著抑制作用.,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,新活素藥代動力學(xué),起效時(shí)間 2-15min最大藥效時(shí)間

46、30minT1/2 18min獨(dú)特的代謝/排泄途徑C型受體分解失活(血管內(nèi)皮細(xì)胞)中性肽鏈內(nèi)切酶腎臟過濾清除(<2%),起效快不通過腎臟排泄，適用于腎功能不全者擴(kuò)張腎血管，增加腎小球過濾率藥效半衰期 >清除半衰期，停藥后藥效仍持續(xù) 2-3h,,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,重組人B型利鈉肽(rhBNP）總結(jié),作為急性失代償心力衰竭患者的輔助治療改善血液動力學(xué)、呼吸困難和全身癥狀安

47、全性良好，不引起腎功能惡化，可能發(fā)生低血壓無證據(jù)降低死亡率,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,急性肺水腫,速尿，嗎啡，硝酸甘油或奈西立肽,血壓,SBP<70mmHg臨床休克,NE0.5-30 ?g/min或多巴胺5-20?g/kg/min,SBP70-100mmHg臨床休克,多巴胺2.5-20?g/kg/min然后NE,SBP70-100mmHg無臨床休克,多巴酚丁胺2.5-20?g/kg/