急性心衰的診治2017.8

1、急性心力衰竭的診斷及處理,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院,目錄,心力衰竭,是各種心血管疾病的嚴(yán)重和終末階段 心血管領(lǐng)域尚未被攻克的“堡壘”,,心衰是一種進(jìn)行性加重的疾病,心衰死亡率高，再住院率高，是65歲以上人群最常見住院原因，出院后前 3 個(gè)月的再入院風(fēng)險(xiǎn)高達(dá) 30%,急性心衰定義,一組多種病因引起的急性臨床綜合征： 是指心衰的癥狀和體征突然發(fā)生或驟然加重，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)急性肺水腫或心源性休克； 伴有血漿利鈉肽的顯著升高； 常

2、常危及生命，需要立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)。表現(xiàn) 形式：慢性心衰急性加重—急性失代償性心衰（占80-85%）新發(fā)心衰（占15-20%）預(yù)后差：住院病死率3%，6個(gè)月的再住院率50%，5年病死率60%,AHF的誘發(fā)因素,,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,心電圖X線胸片(CXR)超聲心動(dòng)圖(UCG)化驗(yàn)檢查：心肌酶和高敏肌鈣蛋白(TnT或I)可增高利鈉肽(BNP和NT-proBNP)血?dú)夥治觯悍浅Ｒ?guī)尿素氮和肌酐其他：電解質(zhì)、肝功能、D

3、-二聚體、血糖、血尿常規(guī)檢查、TSH,疑診AHF的診斷方法推薦,9,,,,,,,,,診斷AHF的BNP/NT-proBNP閾值,排除急性心衰的切點(diǎn)： BNP ﹤100 pg/mL NT-proBNP ﹤ 300 pg/mL測定值與年齡、性別、體重、腎功能等有關(guān):,10,AHF臨床分類,根據(jù)床旁體格檢查，明確患者是否存在充血的臨床癥狀/體征（濕 vs.干）和/或外周低灌注（冷 vs. 暖 ）將AHF分類以下四類：暖濕

4、（灌注好，充血）最常見冷濕（低灌注，充血）冷干（低灌注，無充血）暖干（灌注好，無充血）代償這種分類方法有助于指導(dǎo)臨床治療,11,,,12,,,但低灌注常伴隨低血壓低灌注不等同于低血壓,,,基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征,急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級,臨床程度分級：適用一般的門診和住院患者,急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級,Killip分級：主要用于急性心肌梗死患者,目錄,急性心衰的治療目標(biāo),2015 HFA/ESC/EuSEM/

5、SAEM：急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議,首先強(qiáng)調(diào)“最佳治療時(shí)間”（time-to-treatment）：即必須盡早接受合理的治療。,,,無創(chuàng)監(jiān)測：包括血氧，血壓，呼吸頻率及心電監(jiān)測，必須幾分鐘之內(nèi)完成，給氧治療：血氧飽和度<90%，給予氧療；呼吸窘迫者: 無創(chuàng)通氣藥物治療:根據(jù)血壓和/或淤血程度：血管擴(kuò)張劑和/或利尿劑,急性心衰患者入院前和早期的治療管理策略,急救流程,20,仍顯著低血壓或心源性休克血管收縮藥物,急性左

6、心衰竭,體位、吸氧、鎮(zhèn)靜,SBP≥90mmHg且無禁忌證血管擴(kuò)張藥物,靜脈用袢利尿劑，西地蘭a,低血壓、低心排、低灌注正性肌力藥物,判斷血壓、血氧、尿量情況,低血壓：調(diào)整藥物，右心導(dǎo)管，IABP，心室機(jī)械輔助裝置低氧：吸氧，無創(chuàng)通氣，有創(chuàng)通氣少尿：調(diào)整利尿劑，改善腎灌注，右心漂浮導(dǎo)管，超濾,,,,,,,急性心衰早期階段的治療需基于臨床癥狀進(jìn)行評估,疑似急性心衰患者,評估血流動(dòng)力學(xué)特征,存在充血癥狀？,是(占急性心衰的95%),

7、否(占急性心衰的5%),適當(dāng)?shù)耐庵芄嘧ⅲ?“濕暖”患者SBP升高或正常,血管內(nèi)體液再分布，高血壓表現(xiàn)為主導(dǎo),心源性體液潴留，充血表現(xiàn)為主導(dǎo),血管擴(kuò)張劑利尿劑,利尿劑血管擴(kuò)張劑超濾(如利尿抵抗),“干暖”適當(dāng)灌注,“干冷”灌注不足，低血容量,調(diào)節(jié)口服治療,擴(kuò)容若仍灌注不足，考慮使用正性肌力藥,“濕冷”患者，SBP是否<90 mmHg,正性肌力藥抵抗時(shí)考慮升壓藥利尿劑(灌注矯正后)若對藥物無應(yīng)答，可使用機(jī)械循

8、環(huán)支持,血管擴(kuò)張劑利尿劑抵抗時(shí)考慮使用正性肌力藥,否,是,是,否,否,是,“濕”患者,“干”患者,,,性肌力藥,,AHF 怎么辦？,“利尿”與“擴(kuò)血管”作用,“強(qiáng)心”的作用,住院心衰患者的監(jiān)測和評估,每日測量體重，體液出入量；監(jiān)測脈搏，呼吸頻率和血壓；每日/隔日監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)；出院前鈉尿肽的檢測有助于出院后的診療計(jì)劃。,25,AHF患者氧氣治療和通氣支持推薦,26,AHF患者氧氣治療和通氣支持推薦,27,對于非低氧血癥的A

9、HF患者，不應(yīng)常規(guī)給氧！,快速利尿,強(qiáng)效快速利尿，限制液體入量，500～1000 ml/24 h速尿(呋塞米)：每次20～40 mg或80～100 mg靜脈注射或5～20 mg/h靜脈滴注托拉塞米：20～40 mg或80～100 mg靜脈注射新藥：血管加壓素拮抗劑——托伐普坦可用于治療容量負(fù)荷過重伴難治性低鈉血癥的患者。7.5-15.0mg/d.,（重組人BNP）,正性肌力藥,適用于肺瘀血伴明確的低心排患者：多巴胺：＜3 μg

10、 /(kg·min)選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈、促進(jìn)利尿；＞5 μg /(kg·min)正性肌力和收縮血管作用。從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。多巴酚丁胺：2～20.0 μg /(kg·min)。不良反應(yīng)：心律失常、心動(dòng)過速。磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)，首劑25-50μg/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.25-1.0μg /(kg·min)靜脈滴注。左西孟旦：鈣增敏劑，首劑12μg/kg靜

11、脈注射（大于10min），繼之以0.1μg /(kg·min)靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓＜100mmHg的患者，不需要負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。常見不良反應(yīng)為低血壓。西地蘭：適用于ADHF和心房顫動(dòng)伴快速心室率患者。用法：0.4 mg+5%葡萄糖10 ml，緩慢靜脈注射，可15 min重復(fù)一次。AMI慎用。,正性肌力藥在急性心衰中的應(yīng)用,指征：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如休克、頑固性心衰等）,低灌注

12、,低血壓,大心臟,低射血分?jǐn)?shù)和高心室充盈壓,注意事項(xiàng)短期應(yīng)用：一旦灌注得以恢復(fù),盡快撤出密切監(jiān)測血壓、心率和心臟節(jié)律等不推薦在血壓正常、無低灌注患者中使用。,血管升壓藥和支氣管解痙藥,血管收縮藥物：心源性休克患者去甲腎上腺素優(yōu)于多巴胺多巴胺：>5 μg /(kg·min) 靜脈滴注去甲腎上腺素：起始劑量0.02～0.04 μg /(kg·min)，10～15 min增加一次劑量，直至獲得滿意的血壓。

13、支氣管解痙藥：二羥丙茶堿（喘定）不良反應(yīng)相對少，必要時(shí)可使用,AHF患者中需謹(jǐn)慎使用的藥物,在急性心力衰竭中不推薦常規(guī)用阿片類藥物；擬交感藥物或血管收縮藥物除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常規(guī)使用在充足血容量的條件下，仍然有持續(xù)性低灌注、低血壓狀態(tài),33,ADHERE，147362 AHF患者，應(yīng)用嗎啡者（14.1%），機(jī)械通氣增多，住院時(shí)間更長，ICU時(shí)間更長，死亡率更高。,IABP 機(jī)械通氣 CRRT/超濾EC

14、MO 心室機(jī)械輔助裝置（LVAD）,急性左心衰：非藥物治療,目錄,慢性心衰長期口服藥物是否停用？,慢性心衰急性失代償：應(yīng)盡量繼續(xù)使用（ACEI/ARB、β-受體阻滯劑）以下情況停用：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：SBP??5.5?mmol/L) or 嚴(yán)重腎功能不全對于新發(fā)心力衰竭在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后啟用（ACEI/ARB、β-受體阻滯劑等）,36,病因和誘因處理原則,病因需介入或心外科治療 ——及時(shí)轉(zhuǎn)診,ACS需再灌注治療 ——

15、 急診PCI，CABG,高血壓、甲亢等的急性失代償期 —— 有效降壓、抗甲亢、抗心律失常,病因不明或無特異治療—— 急慢性心衰 的規(guī)范治療,,病因及誘因處理,AHF不同階段的治療目標(biāo),,,中期目標(biāo)（住院）：確定病因與合并癥逐步調(diào)整治療方案，給予優(yōu)化規(guī)范的藥物治療，控制癥狀和充血狀態(tài)，適宜患者應(yīng)考慮機(jī)械裝置并進(jìn)行評估,即刻目標(biāo)（ED/ICU/CCU）：改善血流動(dòng)力學(xué)和器官灌注恢復(fù)氧合緩解癥狀限制心臟和腎損傷

16、預(yù)防血栓栓塞減少心腎損傷,出院前和長期管理：制定出院計(jì)劃a.制定藥物治療監(jiān)測和調(diào)整的計(jì)劃表b.對適宜輔助裝置者進(jìn)行再評估c. 隨訪、康復(fù) 參加疾病管理程序、培訓(xùn)、改變生活方式預(yù)防較早地再入院改善癥狀、存活率,,,總結(jié),1、急性期治療 糾正血液動(dòng)力學(xué)紊亂—改善心衰癥狀2、穩(wěn)定期治療 病因及誘因的治療—避免復(fù)發(fā)3、出院前及長期治療 逆轉(zhuǎn)心臟和血管的重構(gòu)—改善遠(yuǎn)期預(yù)后,急性心衰的治療

17、原則及目標(biāo),總結(jié),5、根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定早期藥物的選擇 利尿劑：為容量負(fù)荷過重患者一線用藥盡早靜脈使用襻利尿劑 血管擴(kuò)張劑：壓力或容量負(fù)荷過重（收縮壓﹥ 90mmHg）正性肌力藥：低血壓、低灌注、低心排量,4、所有患者必須查腦利鈉肽急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP?100 pg/ml NT-proBNP?300pg/ml,謝 謝！,,最新指南更新內(nèi)容（2016ESC）,早期啟動(dòng)適當(dāng)治療（an ear

18、ly initiation of appropriate therapy）遵循急性冠脈綜合征(ACS)確立的“最佳治療時(shí)間”（time to therapy）方法基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征，將AHF分為四類，并據(jù)此確定AHF診療的新流程血管擴(kuò)張劑的推薦使用指征更新：SBP＞90mmHg（2012版SBP＞110mmHg ）,BNP濃度升高原因,43,,,診斷流程,2015 ESC急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議,入院

19、臨床評估1. 首先判斷呼吸困難嚴(yán)重度：包括呼吸頻率，平臥位不耐受程度，呼吸費(fèi)力程度，以及低氧程度；血壓； 心律及心率； 體溫，是否存在低灌注征象（四肢濕冷，脈搏壓縮小，神志狀態(tài)） 。 2.評估患者是否存在淤血，包括水腫、啰音、頸靜脈。 3.檢查：（1）ECG(STEMI)（2）實(shí)驗(yàn)室檢查（3）胸部超聲（4）胸片 4.除非患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，多數(shù)不需要立即UCG5.盡量避免導(dǎo)尿術(shù)。,,,心源性哮喘和支氣管哮喘的鑒別