心衰病情簡(jiǎn)介

1、第三節(jié) 心力衰竭,山西省汾陽醫(yī)院心內(nèi)科呂曉春,2,病例介紹,,3,,孫x x，男，67歲，主訴：活動(dòng)后氣短2年，加重3個(gè)月。病人于2年前出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣急，3個(gè)月前無明顯誘因睡眠中突然出現(xiàn)胸悶、氣急，坐起后癥狀自行緩解，未進(jìn)行治療。近1個(gè)月來感冒后胸悶、氣急癥狀逐漸加重，輕微活動(dòng)即有呼吸困難，并出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，伴尿少、乏力，遂來醫(yī)院就診。,4,體格檢查：T36.5℃，心率108次/分，R20次/分，血壓126/70mm

2、Hg，雙肺可聞及干、濕性啰音，心尖搏動(dòng)位于第六肋間左鎖中線外1cm，心界擴(kuò)大，頸靜脈怒張，肝大，肋下可及3cm，雙下肢浮腫。,據(jù)所獲得的病史資料，你對(duì)病人的初步印象診斷是什么？ 還需進(jìn)一步詢問病人那些情況或者采取哪些檢查來確定診斷?,5,進(jìn)一步收集，獲取以下資料,病史：患者6年前常于勞累時(shí)出現(xiàn)胸悶，持續(xù)3-5分鐘，休息后可緩解。 4年前因劇烈胸悶持續(xù)一小時(shí)不緩解來我院就診，診斷為冠心病、急性心肌梗死并行溶栓治療，之后間斷用藥治療 ,其間

3、時(shí)有活動(dòng)后胸悶發(fā)作。,6,社會(huì)心理狀況及日常生活形態(tài),病人睡眠5-6h/d，睡眠質(zhì)量較差。喜愛高脂偏咸飲食，有吸煙飲酒嗜好。退休在家，不主動(dòng)與人溝通，無良好的就醫(yī)意識(shí)。4年前出院后沒有進(jìn)行系統(tǒng)治療，醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)，有經(jīng)濟(jì)顧慮。擔(dān)心疾病預(yù)后。與老伴住女兒家中，家庭關(guān)系和睦。,7,,實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)與血常規(guī)大致正常BNP 4544pg/ml,8,9,胸部X線片---心臟擴(kuò)大,10,超聲心動(dòng)圖（UCG）,心臟擴(kuò)大：左房和/或左室擴(kuò)大收縮

4、功能下降：EF < 50%舒張功能下降：E/A比值下降（＜1.2）,11,Question,1.孫先生的臨床診斷是什么？依據(jù)？2.引起孫先生發(fā)生的心力衰竭的病因是什么？3.孫先生出現(xiàn)呼吸困難的機(jī)制？4.孫先生應(yīng)得到怎樣的治療？5. 作為責(zé)任護(hù)士，您認(rèn)為孫先生目前主要存在哪些護(hù)理問題？其相應(yīng)的護(hù)理措施有哪些？,第三節(jié) 心力衰竭病人的護(hù)理,慢性心力衰竭病人的護(hù)理,Chronic Heart Failure(CHF),,* 定

5、義* 病因* 病理生理* 臨床表現(xiàn),* 輔助檢查* 治療* 護(hù)理診斷* 護(hù)理措施,14,一、定義,由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病引起的心室充盈和射血能力降低而引起的一組臨床綜合征。,Heart failure,15,二、心力衰竭的基本病因,原發(fā)性心肌損傷心臟負(fù)荷過重：壓力負(fù)荷過重 容量負(fù)荷過重,慢性心力衰竭,基本病因,左心室,右心室,主動(dòng)脈,肺動(dòng)脈,,體循環(huán),右心房,,左心房,,肺循環(huán),,17

6、,引起心衰的誘因,（1）感染 ★最常見的誘因（2）心律失常 房顫（3）過勞、情緒激動(dòng)（4）妊娠和分娩 （5）血容量增加：量和速度和基礎(chǔ),失代償,Frank-Starling relationship 心肌肥厚神經(jīng)體液的代償機(jī)制 交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) 腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）激活,,三、病理生理,1、代償機(jī)制,,,,,,,,,,心排血量,左室舒張末期容積,心肌纖維初長(zhǎng)度,心排血量,收縮力

7、,Frank-starling 代償機(jī)制,Frank-Starling機(jī)制→前負(fù)荷↑心腔緊張?jiān)詳U(kuò)張：心肌收縮力增強(qiáng)  2.2 ?m 收縮力最大→CO↑ 肌節(jié)長(zhǎng)度 >2.4 ?m 收縮力↓→CO↓ >3.65 ?m 不能收縮→肌原性擴(kuò)張心臟肌源性擴(kuò)張：心肌收縮力喪失或減弱,,,左心室 心肥細(xì)胞肥大負(fù)荷過重

8、 肌纖維增多,,,,,,,心肌肥厚代償機(jī)制,心排血量,收縮力,心肌肥厚,,腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活,血管緊張素原,血管緊張素 Ⅰ,血管緊張素 Ⅱ,血管收縮,,,ACE,,,Renin,,,Receptor,,醛固酮分泌,,水鈉潴留,,心肌收縮力增強(qiáng),,,,,,2、體液因子的改變：（1）心鈉肽和腦鈉肽（ANP和BNP）房壓增高 ANP分泌增加，對(duì)抗腎上腺素、 RAS的鈉水 潴留效應(yīng)。 BNP儲(chǔ)存

9、于心室肌內(nèi)，和ANP作用相同 心衰：循環(huán)中的ANP和BNP降解很快，排鈉、利尿擴(kuò)血管作用減弱,23,三、病理生理,3、心肌損害與心室重塑,原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重,心室擴(kuò)大或心肌肥厚,心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化,心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制,心肌細(xì)胞的能量供應(yīng)相對(duì)或絕對(duì)不足及能量的利用障礙,心肌細(xì)胞壞死、纖維化,心肌整體收縮力下降心室順應(yīng)性下降,,,,,,,病理生理,25,四、主要臨床表現(xiàn),左心衰竭,,肺淤血

10、,,心排血量降低,以肺淤血表現(xiàn)為主,26,肺淤血： （1）程度不同的呼吸困難： ?勞累性呼吸困難。 ?夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘） ?端坐呼吸。 ?急性肺水腫。 （2）咳嗽、咳痰、咯血,左心衰竭癥狀 1,27,心排血量降低（3）疲倦、乏力、頭暈、心悸 （4）少尿及腎功能損害癥狀,左心衰竭癥狀 2,28,左心衰竭,體征 （1）肺部濕性啰音 （2）心臟體征,29,右心

11、衰竭,以體靜脈淤血表現(xiàn)為主。,30,右心衰竭,1.癥狀：消化道癥狀食欲不振惡心、嘔吐腹脹肝區(qū)脹痛,31,右心衰竭,體征（1）水腫--下肢下垂性、對(duì)稱性、壓陷性浮腫 最早出現(xiàn)---踝部水腫,32,右心衰竭,體征（2）頸靜脈征 肝頸靜脈反流征陽性（3）肝大、腹水。,,全心衰竭,左心衰表現(xiàn)+右心衰表現(xiàn),,,,,I級(jí),II級(jí),III級(jí),IV級(jí),體力活動(dòng)不受限制,體力活動(dòng)輕度受限制,體力活

12、動(dòng)明顯受限制,體力活動(dòng)重度受限制,心功能分級(jí),判斷心功能根據(jù),對(duì)護(hù)理工作的意義,心力衰竭分期（ACC/AHA，2001）,心功能,36,6分鐘步行試驗(yàn),要求病人在平直走廊里盡可能快地行走，測(cè)定6分鐘的步行距離。 ＜150m，為重度心功能不全 150-425m為中度 426-550m為輕度心功能不全,評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能評(píng)價(jià)心力衰竭治療效果,,,血液檢查：BNP和NT-pro BNPX線檢查：心臟的大小和形態(tài)、肺淤

13、血超聲心動(dòng)圖 ：能顯示心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，估計(jì)心衰嚴(yán)重程度 LVEF 、E/A 創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢查：毛細(xì)血管楔嵌壓（PCWP）6-12mmHg中心靜脈壓（CVP）6-12cmH2O 心排血量（CO）4-8L/min心臟指數(shù)（CI）2.5-4L/min,五、輔助檢查,,,,病因病史,癥狀體征,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,診斷要點(diǎn),39,孫先生的臨床診斷是什么？依據(jù)？,冠心病 陳舊前間壁心肌梗死 心力衰竭

14、 心功能III級(jí),（一）病因治療 治療原發(fā)病 ＋ 去除誘因 去除和限制基本病因和消除誘因是關(guān)鍵(二）藥物治療 強(qiáng)心、利尿、ACEI、β受體阻滯劑、擴(kuò)血管等,請(qǐng)思考：為何選用此類藥物？,六、治療,利尿劑RAAS抑制劑：ACEI、ARB、螺內(nèi)酯β受體阻滯劑洋地黃類非洋地黃類：多巴胺、米力農(nóng)血管擴(kuò)張劑,,標(biāo)準(zhǔn)藥物,,藥物治療,,正性肌力藥,1、利尿劑：機(jī)制：抑制Na＋

15、、Cl－重吸收→水鈉潴留↓ →靜脈回流、肺淤血↓ → 前負(fù)荷↓ 適應(yīng)癥：所有心衰有液體潴留證據(jù)常用制劑：,,藥物治療,ill reaction of hydragogue,水電解質(zhì)紊亂：低鈉、高鉀、低鉀等酸堿失衡：低鉀低氯性酸中毒內(nèi)分泌代謝紊亂：尿酸增高，血糖增高，脂質(zhì)代謝紊亂等胃腸道反應(yīng)：惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等誘發(fā)和加重肝腎功能不全和其他不適：耳聾、眩暈、皮疹等,氯沙坦,藥物治療2、RAAS抑制劑,,ACEI,

16、ARB,醛固酮拮抗劑,卡托普利,螺內(nèi)酯,,,,血管緊張素原,血管緊張素Ⅰ,血管緊張素Ⅱ,血管收縮,,,ARB,,ACEⅠ,,Angiotensin converting enzyme(ACE),,,Renin,,,Receptor,,醛固酮,醛固酮拮抗劑,,,,,,水鈉潴留,,利尿劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,常用藥：卡托普利12.5~25mg，Bid / 苯那普利5~10mg,qd /

17、 培哚普利2~4mg,qd副作用：干咳、低血壓、皮疹、味覺異常、蛋白尿、腎功能衰竭、高血鉀和中性粒細(xì)胞減少等禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；Scr＞3mg/dl； 高血鉀；低血壓,ARB（AT1拮抗劑）特點(diǎn)：主要用于不能耐受ACEI類者制劑：（沙坦）不良反應(yīng)：除干咳外與ACEI同,3、β-blocker機(jī)制：阻滯SNS的長(zhǎng)期慢性激活，抑制心肌重塑常用制劑：（洛爾）注意事項(xiàng)及副作用：極低

18、劑量開始，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化良好的治療反應(yīng)通常要2～3M才顯示出即使癥狀改善不明顯，仍可減少疾病進(jìn)展需長(zhǎng)期服用，突然撤藥可能致病情惡化不良反應(yīng)：液體潴留和心衰惡化；心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯,藥物治療,藥物治療,4、正性肌力藥（1）洋地黃類：作用機(jī)制： 增強(qiáng)心肌收縮力； 抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)； 興奮迷走神經(jīng)。適應(yīng)癥：各種程度的SHF；室上性快

19、速性心律失常禁忌癥：肥厚性心肌病； AMI最初24小時(shí)內(nèi) Ⅱ°或高度、Ⅲ°AVB未安裝起搏器,地高辛(Digoxin) 中度心衰的維持治療 維持量法給藥 毛花苷丙（西地蘭） 急性心衰或慢性心衰加重時(shí)， 尤其心衰伴快速房顫動(dòng)者 毒毛花苷K 急性心衰,洋地黃（Digitalis）,藥物治療,4、正性肌力藥（2）非

20、洋地黃類：,常用藥物：多巴胺多巴酚丁胺,米力農(nóng)氨力農(nóng),多巴胺,劑量：小劑量:1～5ug/kg.min靜點(diǎn),興奮DA-R,利尿中劑量:5～10ug/kg.min靜點(diǎn),興奮β1-R,強(qiáng)心大劑量:＞10ug/kg.min,興奮α受體,血壓升高護(hù)理用藥期間要進(jìn)行心電、血壓監(jiān)測(cè)避免漏出血管引起組織壞死,心衰治療新進(jìn)展,54,護(hù)理診斷/問題（*）,氣體交換受損 與左心衰竭所致肺淤血有關(guān)。體液過多 與右心衰竭致體靜脈淤血、水

21、鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)?；顒?dòng)無耐力 與心排血量下降有關(guān)。潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒。,55,,孫x x，男，67歲，主訴：活動(dòng)后氣短2年，加重3個(gè)月。病人于2年前出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣急，3個(gè)月前無明顯誘因睡眠中突然出現(xiàn)胸悶、氣急，坐起后癥狀自行緩解，未進(jìn)行治療。近1個(gè)月來感冒后胸悶、氣急癥狀逐漸加重，輕微活動(dòng)即有呼吸困難，并出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，伴尿少、乏力，遂來醫(yī)院就診。,56,體格檢查：T36.5℃，心率108次/分，R

22、20次/分，血壓126/70mmHg，雙肺可聞及干、濕性啰音，心尖搏動(dòng)位于第六肋間左鎖中線外1cm，心界擴(kuò)大，頸靜脈怒張，肝大，肋下可及3cm，雙下肢浮腫。,案例中的病人護(hù)理診斷？,57,案例中的病人護(hù)理診斷,氣體交換受損 與左心衰竭所致肺淤血有關(guān)。體液過多 與右心衰竭致體靜脈淤血、低蛋白血癥有關(guān)。活動(dòng)無耐力 與心排血量下降有關(guān) 疲乏 與難治性終末期心力衰竭引起的組織缺氧有關(guān)。知識(shí)缺乏

23、睡眠形態(tài)紊亂焦慮,58,目標(biāo),1．病人呼吸困難明顯改善，肺部啰音消失，血?dú)?指標(biāo)維持在正常范圍。2．水腫、腹水減輕或消失。3．能說出限制最大活動(dòng)量的指征，遵循活動(dòng)計(jì) 劃，主訴活動(dòng)耐力增加。4．能敘述出洋地黃中毒的表現(xiàn)，一旦發(fā)生中毒， 得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制。,59,護(hù)理措施,1．呼吸困難的護(hù)理（1）評(píng)估、監(jiān)測(cè)呼吸狀況（2）吸氧（3）休息與體位,60,2．體液過多的護(hù)理,（1）飲食護(hù)理（2）使用利尿劑

24、的護(hù)理（3）監(jiān)測(cè)體重、液體出入量（4）皮膚護(hù)理。,飲食,（1）限鹽限水飲食 （鹽< 5g/日水< 1.5-2 L/日）（2）少食多餐、避免過飽（3）飲食清淡、易消化、有營(yíng)養(yǎng)（4）多食蔬菜、水果（5）戒煙、酒,62,,介紹幾種食物含鹽量,,利尿劑用藥護(hù)理給藥時(shí)間：盡量白天觀察： 體重、記錄24小時(shí)出入量密切觀察不良反應(yīng)觀察利尿劑效果，每日尿量少于500ml，說明利尿無效。每日尿量大于2000m

25、l，說明利尿效果好，同時(shí)體重也應(yīng)減輕,尿量較多時(shí)：補(bǔ)充含鉀豐富食物（深色蔬菜、瓜果、紅棗、蘑菇等）,65,3.提高病人的活動(dòng)耐力：,（1）評(píng)估病人的心功能狀態(tài)和活 動(dòng)能力。（2）為病人制定合理的活動(dòng)計(jì)劃 并指導(dǎo)監(jiān)督病人和家屬認(rèn)真 執(zhí)行活動(dòng)計(jì)劃。活動(dòng)中應(yīng)進(jìn)行 監(jiān)測(cè)。,心功能Ⅰ級(jí)：病人有心臟病，但體力活動(dòng)不受限。要避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。,心功能Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。要限制活動(dòng)，增加休息時(shí)間

26、。,心功能Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。要嚴(yán)格限制活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間。夜間睡眠給予高枕。,心功能IV級(jí)：病人不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)病人亦有上述癥狀絕對(duì)臥床休息。（擺什么體位？）,4.洋地黃類用藥護(hù)理 有效：有效的指標(biāo)為心率減慢，肺部啰音減少或消失，呼吸困難減輕。 中毒：①胃腸道表現(xiàn)：惡心、嘔吐，食欲不振。②心臟表現(xiàn)：HR< 60次/分，室性早搏，房室傳導(dǎo)阻滯。③神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：視物模糊、黃視、綠視等,69,洋地黃中毒

27、的心電圖表現(xiàn),易導(dǎo)致洋地黃藥物中毒的因素,地高辛治療濃度為0.5～2.0ng/ml,電解質(zhì)紊亂,酸中毒與缺氧,腎功能減退,嚴(yán)重心肌病變,甲狀腺功能低下和老年人,某些藥物,易感因素,71,洋地黃中毒的處理,①停用洋地黃類藥物②補(bǔ)充鉀鹽，停用排鉀利尿劑③控制心律失常 快速性心律失常處理利多卡因 苯妥英鈉,緩慢性心律失常處理阿托品異丙基腎上腺素安置臨時(shí)心臟起搏器,洋地黃類藥物的病人護(hù)理,給藥前：仔細(xì)了解病

28、人的基本臨床資料觀察心力衰竭癥狀和體征改善情況觀察是否出現(xiàn)洋地黃中毒表現(xiàn)每次給藥前測(cè)量心率和心律如果成人心率低于60次／分，或出現(xiàn)心律失常，高度警惕洋地黃中毒識(shí)別易導(dǎo)致洋地黃藥物中毒的因素教育病人自我檢測(cè)：記錄脈搏、尿量和體重變化嚴(yán)格按處方服藥,73,5.心理護(hù)理 “雙心醫(yī)學(xué)”,74,護(hù)理評(píng)價(jià),1.病人呼吸正常，肺部啰音消失，血 氣指標(biāo)恢復(fù)正常。2.能說出低鹽飲食的重要性和服用利尿劑的注意事項(xiàng)，水腫、腹水

29、消失。3.疲乏、氣急、虛弱感消失，活動(dòng)時(shí)無不適感，活動(dòng)耐力增加。4.學(xué)會(huì)自測(cè)脈搏，未發(fā)生洋地黃中毒。,75,健康指導(dǎo),1．指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病，避免誘發(fā)因素。2．教會(huì)病人自我監(jiān)測(cè)癥狀。3. 提高對(duì)治療的依從性 4. 根據(jù)心功能情況合理安排休息、活動(dòng)及飲食。5. 指導(dǎo)家屬關(guān)心病人，保持情緒穩(wěn)定，定期復(fù)查。,,病例介紹(2010-1-7),患者史XX，男，46歲主訴：勞力性呼吸困難5年，加重10天2005年以來間斷出現(xiàn)呼吸

30、困難、心悸,伴咳嗽咳痰、雙下肢浮腫.近10天呼吸困難加重,輕微活動(dòng)即感呼吸困難,夜間不能平臥入院診斷：擴(kuò)張型心肌病、心臟擴(kuò)大、心功能Ⅲ級(jí)。入院查體：P 110次/分，R 22次/分,BP 110/60mmHg。雙側(cè)頸靜脈怒張,右肺底濕性啰音,心臟叩診向左下擴(kuò)大，肝大劍突下8㎝可觸及,雙下肢水腫?；颊呷朐汉笥枥?、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等對(duì)癥支持治療。,病例介紹(2010-7-21),主訴呼吸困難2小時(shí)伴心悸、大汗查體：急性病容端坐位,皮膚

31、濕冷,大汗淋漓,煩躁不安,瀕死感,唇舌甲床紫紺,雙肺滿布大中水泡音。Hb110次/分，R48次/分,BP 110/70mmHg。,病人出現(xiàn)了什么病情變化?如何配合急救?,二、急性心力衰竭病人的護(hù)理,Acute Heart Failure,,* 搶救配合與護(hù)理,79,急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）系指由于心臟功能異常而出現(xiàn)的急性臨床發(fā)作。,定義,病因1．急性彌漫性心肌損害2．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙 3

32、．慢性心衰急性加重,機(jī) 制,心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱,左室瓣膜急性反流,,,心排血量急劇減少,,左室舒張末壓（LVEDP）增高,,肺靜脈壓快速增高,,肺毛細(xì)血管壓升高,,液體滲入肺間質(zhì)及肺泡,,肺水腫,（一）癥狀　1.突發(fā)極度呼吸困難 常被迫取端坐位2. 頻繁咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰3.表情恐懼、大汗淋漓,,（二）體征 1.兩肺布滿濕啰音、哮鳴音 R頻率30∽40次/分2.心臟體征： 心率快

33、， 有舒張期奔馬律,84,處理要點(diǎn),1．立即取坐位，雙腿下垂。2．氧療,高流量鼻管給氧或面罩給氧6-8升/分。50%的乙醇濕化。持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）或（NIPPV）。以上措施無法提高氧供時(shí)才使用氣管插管。保持呼吸道通暢。,85,嗎啡；快速利尿；血管擴(kuò)張劑；重組人腦利鈉鈦洋地黃類藥物；氨茶堿；,3．迅速開放靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物,4．主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP,血管擴(kuò)張劑機(jī)制：心臟前、后負(fù)荷↓ → CO↑

34、 肺淤血↓特點(diǎn)：目前僅用于AHF及CHF急性加重期分類：小靜脈擴(kuò)張劑：硝酸酯類 回心血量↓→前負(fù)荷↓→肺淤血↓小動(dòng)脈擴(kuò)張劑：烏拉地爾（壓寧定） 阻力血管擴(kuò)張→后負(fù)荷↓→CO↑→肺淤血↓雙重?cái)U(kuò)張劑：硝普鈉,,87,應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的觀察和護(hù)理：,1）觀察心力衰竭癥狀有無緩解。2）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的血壓和心率。3）靜脈滴注硝普鈉時(shí)應(yīng)注意：①硝普鈉見光易變質(zhì)分解，應(yīng)避光輸液。②因稀釋后的溶液不穩(wěn)定，故應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配。③避