課件-病情觀察

1、神經(jīng)內(nèi)、外科病人的病情觀察及常見術(shù)后并發(fā)癥,,岳陽市二人民醫(yī)院神經(jīng)外科,(Yueyang secend people ′s hospital Neurosursgery Department),李志峰主任醫(yī)師 (Li Zhi-feng),神經(jīng)內(nèi)、外科病人的救治理念,時間就是生命 時間就是大腦,我國5000年的開顱歷史,,一、病情觀察的主要內(nèi)容,生命體征（T、P、R、Bp）神志瞳孔其他：大小便、引

2、流液、痰液,生命體征紊亂是腦干受損的征象早期：原發(fā)性腦干受損傷后小腦幕切跡疝：心率減慢，血壓升高，　　　　呼吸深慢傷后枕骨大孔疝：突然發(fā)生的呼吸停止,病情觀察：生命體征(vital sign),昏迷,體溫的觀察：發(fā)熱： 感染、中樞性高熱、腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血、術(shù)后發(fā)熱等體溫過低： 休克、 全麻后早期、下丘腦損傷或瀕臨死亡的患者,,（一）生命體征的觀察,脈搏增快： ☆容量不足：失血、脫水過度、大量

3、出汗、 補(bǔ)液不夠 ☆高熱：一般體溫每升高1度，脈搏增加15－20 次/分鐘 ☆低氧血癥 ☆神經(jīng)原性脈搏加快：多見于腦干損傷、腦室 出血或腦疝晚期 ☆貧血 ☆心臟功能不全,（一）生命體征的觀察,脈搏的觀察：脈搏緩慢： ☆Cushing氏反應(yīng) ☆瀕臨死亡的患者

4、 ☆原有竇性心動過緩,（一）生命體征的觀察,呼吸的觀察：呼吸變快： ☆缺氧－低氧血癥 ☆腦脊液酸中毒 ☆高熱 ☆中樞神經(jīng)源性－基底節(jié)、下丘腦、延髓受損,（一）生命體征的觀察,呼吸的觀察：呼吸變緩： ☆酸中毒 ☆Cushing氏反應(yīng) ☆瀕臨死亡的患者,（一）生命體

5、征的觀察,（一）生命體征的觀察,血壓的觀察：血壓升高： ☆原有高血壓病 ☆Cushing氏反應(yīng),（一）生命體征的觀察,血壓的觀察：血壓降低： ☆容量不足 ☆脫水過度 ☆感染或過敏性休克 ☆中樞循環(huán)系統(tǒng)衰竭－延髓 功能衰竭,（二）神志的觀察,意識障礙的有無及深

6、淺程度、時間的長短和演變過程是分析病情輕重最重要的指標(biāo)之一,顱腦外傷國際標(biāo)準(zhǔn)評分（GCS）,病情觀察：意識consciousness,睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運動反應(yīng) 4 自動睜眼 5 回答正確 6 遵囑動作 3 呼喚睜眼 4 回答錯誤 5 刺痛定位 2 刺痛睜眼 3 只能說話 4 刺痛躲避 1 不睜眼

7、 2 只能發(fā)音 3 刺痛屈曲 1 無言語 2 強(qiáng)直 1 無反應(yīng),（二）神志的觀察,意識障礙分級☆嗜睡(drowsiness)：患者持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，但是能被喚醒，醒后能基本正確回答問題，檢查也能配合，停止刺激后即又入睡?！罨杷?lethargy)：只能被

8、較重的痛覺或較響的言語刺激喚醒，回答問題模糊、不完全，刺激停止后即又入睡 ☆淺昏迷(light coma)：意識喪失，對強(qiáng)烈刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）有痛苦表情及躲避反應(yīng)，不能回答問題，各種淺反射存在，生命體征多正常?！钪谢杳?middle coma) ：對語言刺激無反應(yīng)，痛刺激反應(yīng)遲鈍，淺反射消失，深反射減退或消失，角膜和吞咽反射尚存。 ☆深昏迷(deep coma)：自發(fā)性動作完全消失，對任何外界刺激均無反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反

9、射、腱反射均消失，出現(xiàn)病理癥。,（三）瞳孔的觀察,眼睛是心靈的窗戶,（三）瞳孔的觀察,瞳孔是觀察病情的窗戶,（三）瞳孔的觀察,☆瞳孔大?。赫Ｈ送椎却螅葓A，直 徑3～4㎜，直經(jīng)小于2mm為縮 小，大于5.5mm擴(kuò)大 ☆調(diào)節(jié)反射：雙眼球向內(nèi)聚合， 稱為輻輳反射☆瞳孔對光反射：直接和間接對 光反射，分靈敏、遲鈍和消失,1.瞳

10、孔大小變化,（1）兩側(cè)瞳孔散大： ☆嚴(yán)重顱腦外傷 ☆癲癇發(fā)作期 ☆顱內(nèi)壓增高（晚期腦疝） ☆藥物影響(阿托品、顛茄等藥品 作用、中毒) ☆瀕死狀態(tài),1.瞳孔大小變化,（2）兩側(cè)瞳孔縮?。骸钌硇?----深呼氣、腦力勞動、睡眠時瞳孔、 更年期 ☆眼病--------眼外傷、感染、

11、眼壓低、遠(yuǎn)視眼、 虹膜睫狀體炎、角膜炎☆中毒(有機(jī)磷農(nóng)藥、鎮(zhèn)靜安眠藥、毒覃中毒)☆ 橋腦出血、腫瘤或損傷、丘腦下部損傷、視丘 出血、腦室出血、神經(jīng)梅毒、下丘綜合征 ☆藥物影響(毛果云香堿、嗎啡等)。,1.瞳孔大小變化,（3）雙側(cè)瞳孔不等大 ☆ 眼科疾?。汉缒ぱ?、角膜炎、睫狀體炎、 眶內(nèi)蜂窩織炎

12、 ☆ 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。猴B血管病、顱腦外傷、多發(fā)性 硬化、多發(fā)性神經(jīng)炎、線立體腦肌病、 腦炎、偏頭痛發(fā)作期☆ 其他：白血病、甲亢、頸部腫瘤、肺及縱隔腫瘤☆ Horner綜合征(頸交感神經(jīng)麻痹綜合征)是由于交感 神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞， 引起瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面 部無汗的綜

13、合征。,1.瞳孔大小變化,（4）幾種特殊的瞳孔變化☆反拗瞳孔（奇異性散瞳）：瞳孔對照光不縮小反而擴(kuò)大。常見于：頭顱骨折、肉毒中毒、神經(jīng)梅毒、四疊體腫瘤、結(jié)核性腦膜炎☆  交替性瞳孔：單側(cè)瞳孔擴(kuò)大和縮小交替發(fā)生。常見于：動眼神經(jīng)麻痹后的恢復(fù)期及多發(fā)性硬化 ☆跳動性瞳孔（瞳孔震蕩）：為肉眼可見雙側(cè)瞳孔持續(xù)性張縮和擺動，有節(jié)律性但不規(guī)則，且與光線照射、集合運動等意識感覺刺激無關(guān)。常見于：偏癱、多發(fā)性硬化、腦膜炎、癲癇

14、、神經(jīng)梅毒、神經(jīng)癥、精神病患者,2.瞳孔對光反射,對光反射遲鈍或消失：常見于 昏迷患者動眼神經(jīng)損傷（腦疝）：直接和 間接對光反射均消失視神經(jīng)損傷：直接對光反射消失 而間接對光反射,（四）大小便的觀察,☆大便：次數(shù)、量、顏色 ☆小便：24消失量、顏色 （血尿、膿尿））,（四）引流液的觀察,☆顱內(nèi)手術(shù)后引流液：引流管 位置、通暢與

15、否、量、顏色☆腦室外引流：引流管位置、 通暢與否、 24小時量、顏色 ☆腰大池引流：同上,二、常見的開顱術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后顱內(nèi)壓升高術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)血腫術(shù)后顱內(nèi)積氣術(shù)后感染術(shù)后腦脊液瘺術(shù)后腦梗死術(shù)后癲癇術(shù)后代謝紊亂其他,（一）術(shù)后顱內(nèi)壓升高,☆原因：二氧化碳潴留術(shù)后顱內(nèi)出血靜脈回流受阻發(fā)熱腦水腫腦積水腦血管自動調(diào)節(jié)功能障礙☆處理 頭顱CT;過度換氣；脫水利尿；亞低溫；麻醉藥物,（

16、二）術(shù)后繼發(fā)性血腫,☆原因：術(shù)中止血不徹底腦靜脈回流受阻頭皮顳肌止血不徹底或板障滲血皮層引流靜脈斷裂凝血功能異常、腦動脈硬化、糖尿病術(shù)中止血方法不當(dāng)☆處理 頭顱CT;開顱再次手術(shù)；鉆空引流；腦室外引流,（二）術(shù)后繼發(fā)性血腫,☆預(yù)防措施：檢查病人心血管功能和凝血功能術(shù)中止血嚴(yán)格執(zhí)行開關(guān)顱的技術(shù)操作規(guī)程腫瘤切除后仔細(xì)止血置換積氣血壓控制注意放液速度小心搬動,（三）術(shù)后顱內(nèi)積氣,☆原因：手術(shù)體位

17、為坐位縫腦膜前氣體置換不充分術(shù)中額竇、乳突氣房開放術(shù)后腦脊液漏☆處理 ：穿刺、開顱、漏修補(bǔ),（四）術(shù)后感染,☆感染原因：頭皮消毒不徹底術(shù)前上呼吸道感染未徹底控制慢性肺部疾病泌尿系感染術(shù)前全身或局部感染,（四）術(shù)后感染,☆感染范圍：切口感染細(xì)菌性腦膜炎硬膜外積膿腦膿腫無菌性腦膜炎,（五） 術(shù)后腦脊液漏,☆原因：硬腦膜縫合不嚴(yán)密乳突氣房和副鼻竇開放☆處理：嚴(yán)密縫合硬腦膜乳突氣房和副鼻竇嚴(yán)密封閉必要時行

18、腰大池持續(xù)引流,（六）術(shù)后腦梗死,☆原因：高齡術(shù)前存在影響腦供血因素控制性低血壓術(shù)中對腦組織的壓迫術(shù)中主要腦動脈及其穿通支損傷術(shù)中靜脈損傷其他：靜脈回流不暢；產(chǎn)婦；避孕藥,（六）術(shù)后腦梗死,☆處理：脫水治療溶栓治療腦保護(hù)劑的使用亞低溫手術(shù)減壓,（七）術(shù)后腦積水,☆原因：蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后腦膜炎☆預(yù)防及處理：反復(fù)腰穿腦脊液置換或持續(xù) 腰大池引流腦室外引流；腦室腹腔分流,（八）術(shù)后癲癇,☆

19、原因：未縫合硬腦膜顱內(nèi)應(yīng)用止血材料顱內(nèi)出血酸中毒、低鈉血癥腦膜炎腦積水,（八）術(shù)后癲癇,☆處理：糾正酸中毒、低鈉血癥積極抗癲癇治療,（九）代謝紊亂,☆類型：水電解質(zhì)紊亂血糖代謝紊亂 酸中毒垂體功能低下,（九）水電解質(zhì)紊亂,☆A(yù)DH異常分泌綜合癥（SIADH） 定義：主要特征為缺乏刺激狀態(tài)下，ADH釋放異常，尿滲透壓升高，細(xì)胞外液容量增加，致稀釋性低鈉血癥，造成血容量增加，可血容量正常，并不出現(xiàn)水腫。診斷標(biāo)準(zhǔn)：

20、低血鈉；血漿滲透壓下降，280mmol/L;高尿鈉》18mmol/L; 腎，腎上腺，甲狀腺功能正常；無脫水及水中毒征象。,（九）水電解質(zhì)紊亂,☆A(yù)DH異常分泌綜合癥（SIADH）化驗：低鈉血癥存在，尿鈉濃度顯著增高 尿量顯著增加 ，血容量↓，鈉鹽平衡負(fù)平衡，脫水存在，體重↓，中心靜脈壓↓， 紅細(xì)胞壓積↑，血清滲透壓↑或正常，尿素氮和肌酐↑治療：貧血者輸血；無或輕癥狀者限制入水量；癥狀明顯應(yīng)用高張鹽水和速尿,（九）水電解質(zhì)紊亂,