病情觀察與救護

1、,,,,病情的突變,突變的原因,癥狀的觀察,危急的救護,病情變化的觀察與救護,護理部——2013.3,,,警惕突變的患者,患者極少會出現(xiàn)突然惡化，即使臨床醫(yī)生認為這種惡化是突然的。正常范圍內生命體征的變化也可能是惡化的早期征兆。,,請思考,急診入院（信息受限）高齡（儲備能力受限）嚴重的慢性疾?。▋淠芰κ芟蓿委熡^念受限）嚴重的生理異常（儲備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術，尤其是急診手術嚴重的出血或需要大量

2、輸血惡化或沒有改善免疫不全,,,,,病情的突變,突變的原因,癥狀的觀察,危急的救護,病情變化的觀察與救護,病情突變的原因,不少病情突變－源于我們的疏忽,一定要全面仔細分析病人的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋 ，當我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的診斷和治療。,病情突變的原因,不少人和單位等待事故的發(fā)生…,差錯事故發(fā)生的瑞士奶酪理論,從日常工作中梳理出……,病情突變的原因,,一

3、些事件的組合引起了事故,病情突變的原因,,,,,病情的突變,突變的原因,癥狀的觀察,危急的救護,病情變化的觀察與救護,癥狀的觀察——生命體征,,體溫,體溫超過38.5 ℃ ；體溫增高并伴有臨床癥狀的,皮溫與中心溫度差：,正常值為 36 ~ 37℃，體溫超過 37℃稱為發(fā)熱，低于 35℃稱為低體溫發(fā)熱程度分類：中等熱度：38~39 ℃；高熱：39~40 ℃；超高熱：40 ℃以上,疲乏,不適感,肌肉酸痛,皮膚蒼白,干燥,無汗,畏寒等癥狀，

4、心電監(jiān)護可以觀察到心率會加快,體溫增高的臨床表現(xiàn)：,哪些常見疾病易出現(xiàn)體溫增高：,炎癥感染（泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等）、腫瘤、手術后、中樞系統(tǒng),什么時候處理：,中心溫度：食管、直腸、鼻咽、口腔皮膚溫度或外周溫度：指、趾皮溫低于中心溫度3~4 ℃，提示外周循環(huán)差或存在低心排血情況臨床意義：檢測皮溫是了解外周微循環(huán)灌流是否減少或改善的有 效指標（休克病人觀察）

5、 補足血容量后皮溫仍低于32 ℃，考慮運用血管擴張劑,癥狀的觀察——生命體征,正常 60~100次/分、有力； 同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音脈率、脈律（正常節(jié)律是跳動均勻、間隔時間相等）、脈搏的強弱等,脈搏,室早,房顫,節(jié)律不均勻：早搏等時間間隔不相等：房顫等,癥狀的觀察——生命體征,,,各類心電圖：,二聯(lián)律,房室傳導阻滯,室顫,癥狀的觀察——生命體征,呼吸,,臨床觀察：注意呼吸機節(jié)律、頻率、幅度，胸式或復試呼

6、吸，呼吸困難和性質，以及體位改變對呼吸的影響等，確定有無呼吸道梗阻；注意神志變化，有無煩躁不安、注意意識模糊等缺氧和二氧化碳潴留的表現(xiàn)；注意觀察周圍循環(huán)狀態(tài)，皮膚色澤、無紫紺等,哮喘性呼吸——哮喘、肺氣腫等蟬鳴性呼吸——上呼吸道梗阻：吸氣式呼吸困難鼾音性呼吸——昏迷、咳嗽無力：大量分泌物潴積點頭式呼吸——垂死者潮式呼吸——腦膜炎、顱內壓增高腎衰等,,深呼吸,正常 值14 ~ 28次/分、平穩(wěn),血壓,無創(chuàng)血壓 有創(chuàng)血壓

7、平均動脈壓,,正常血壓 ：90-120 /60-90mmHg 平均動脈壓 ＞70 mmHg （平均動脈壓＝舒張壓 ＋ 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過 90mmHg，則稱之為高血壓。,癥狀的觀察——生命體征,血壓過低過高都會造成嚴重后果，血壓消失是死亡的前兆,觀察對象：出血患者、術后患者、高血壓患者、危重患者等,神志,,,,正常神志：清楚、對答如

8、流， 采用格拉斯哥評分≥ 9分；異常神志表現(xiàn)： 煩躁、緊張不安（休克）； 模糊、嗜睡（昏迷）各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。,[格拉斯哥昏迷評分標準（Glasgow coma scale,GCS）],評分標準：15分 正常低于8分：昏迷低于3分：腦死亡,癥狀的觀察——生命體征,瞳孔,,癥狀的觀察——生命體征,瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一

9、大一小為腦疝形成,瞳孔散大并固定提示心跳停止,正常瞳孔,瞳孔縮小,瞳孔散大,尿量,正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,,癥狀的觀察——生命體征,,正常 2000~3000ml；如果小于400ml稱為尿少、小于100ml稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,低氧血癥（Hypoxemia） PaO2低于正常預測值低限成年人在海平面靜息時，正常范

10、圍100－0.32×年齡±5mmHg,,,氧飽和度,反應患者氧合以及心率情況急慢性患者處置不同既不能盲目相信，也不可全然不顧,癥狀的觀察——生命體征,休克,2. 皮膚色澤、溫度和濕度：（反映外周圍血流灌注情況）皮膚蒼白、紫紺伴斑狀收縮，微循環(huán)灌注不足。如前胸或腹壁出現(xiàn)瘀點或瘀斑，提示有DIC可能。3. 頸靜脈和外周靜脈充盈情況靜脈萎陷提示血容量不足，充盈過度提示心功能不全或輸液過多。（監(jiān)測CVP),4.

11、 脈搏在休克早期血壓尚未下降之前，脈搏多已見細速、甚至摸不清。隨著休克好轉，脈搏強度往往較血壓先恢復。5. 尿量（反映內臟灌流情況）通常血壓在10.6kPa（80mmHg）上下時，平均尿量為20～30ml/h，尿量＞50ml/h，表示腎臟血液灌注已足。,意識和精神狀態(tài)：（反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血流量）經(jīng)初期的躁動后轉為抑郁淡漠、甚至昏迷，表明神經(jīng)細胞的反應性興奮轉抑制，病情由輕轉重。原有腦動脈硬化或高血壓患者，即使血壓降至10.6

12、4/6.65kPa（80/50mmHg）左右時反應即可遲鈍；而個別原體質良好者對缺氧的耐受性較高，但維持亦極短暫。,,,癥狀的觀察——生命體征,糖尿病酮癥酸中毒,,體內的胰島素嚴重不足而引起的一種急性代謝并發(fā)癥早期表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛等胃腸癥狀進一步發(fā)展可表現(xiàn)為嗜睡、煩躁不安、精神不振，以致昏迷死亡。嚴重脫水，表現(xiàn)為皮膚干燥、彈性減低等周圍循環(huán)衰竭癥狀。特征性：爛蘋果味,癥狀的觀察——生命體征,酮癥酸中毒,糖尿病高滲

13、性非酮癥性昏迷 老年2型糖尿病患者的急性并發(fā)癥 死亡率超過50%,嚴重失水、高滲狀態(tài)為本癥的特點，故迅速補液、擴容、糾正高滲為處理的關鍵,,,糖尿病,癥狀的觀察——生命體征,高滲性昏迷,臨床表現(xiàn)差異較大輕者表現(xiàn)為頭昏，出汗，心跳加速，心慌；面色蒼白，虛弱 可以昏迷為首發(fā)表現(xiàn)，長期低血糖未及時糾正，可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害,低血糖危象,降糖治療，長期禁食，重癥肝病,,,,,病情的突變,突變的原因,癥狀的觀察,危急的救護,病情變

14、化的觀察與救護,過敏性休克,癥狀：胸悶、喉頭堵塞及呼吸困難且不斷加重，并出現(xiàn)暈厥感，面色蒼白或發(fā)紺，煩躁不安，出冷汗，脈搏細弱，血壓下降，后期可出現(xiàn)意識不清、昏迷、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?？沙霈F(xiàn)皮疹、瘙癢、腹痛、嘔吐、腹瀉。,起病突然，約半數(shù)患者在接受抗原5分鐘內即出現(xiàn)癥狀，半小時后發(fā)生者占10％。最常見受累組織是皮膚、呼吸、心血管系統(tǒng)，其次是胃腸道和泌尿系統(tǒng)。,危急的救護,,,過敏性休克救護,保持鎮(zhèn)靜、給氧立即停止使用過敏藥物，但

15、必須保留靜脈通道立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0.1~0.3mg，此劑量可每15-20分鐘重復注射，腎上腺素稀釋后亦可靜注，劑量是0.1-0.3mg,1:1000腎上腺素（即1ml含1mg）0.01ml/kg肌肉注射，單次最大劑量為0.3~0.5ml，如需要可每5~15分鐘重復一次。如出現(xiàn)低血壓或對初始的肌肉注射腎上腺素無反應，可給予1:10000腎上腺素0.1ml/kg靜脈注射；如持續(xù)存在低血壓，可給予腎上腺素2~4μg/kg

16、·min持續(xù)靜脈滴注維持。,危急的救護,最基本的五項急救首要措施 ——適用于任何急危重癥,體位——仰臥、側臥或端坐位開放氣道——保持呼吸道暢通有效吸氧——鼻導管或面罩建立靜脈通路——應通暢可靠糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液 （多選平衡鹽液和糖水）,,危急的救護,各種支持療法與高級手段,,危急的救護,病房搶救