病情觀察的技巧1

1、病情觀察,骨科醫(yī)院護(hù)理部,病情觀察,病情觀察的意義及條件方法內(nèi)容病情觀察技巧如何提高醫(yī)務(wù)人員病情觀察能力,患者 男 24歲，因左股骨中段粉碎性骨折收住入院，行骨牽引治療，前7天一切情況良好，第八天患者突然神志模糊，遵醫(yī)囑滴注甘露醇降低顱內(nèi)壓無明顯療效，當(dāng)日下午護(hù)士在給患者抽血過程中發(fā)現(xiàn)其胸部、腋下有出血點(diǎn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，后診斷為脂肪栓塞，經(jīng)對癥治療痊愈出院。,案例 一,青霉素過敏反應(yīng)一例,案例 二,病情觀察,一、病情觀察意義及條

2、件病情觀察的意義病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容及時(shí)準(zhǔn)確的觀察病情變化為診斷治療護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)為危重病人的搶救贏得寶貴時(shí)間。,,,病情觀察,一、病情觀察意義及條件把醫(yī)務(wù)工作比作一棵大樹病情觀察是樹桿葉子和花是護(hù)理措施 醫(yī)療護(hù)理工作要完美到位，就得枝繁葉茂，先有枝繁，后有葉茂，病情觀察是枝，護(hù)理措施是葉。,,,病情觀察意義,采取措施,病情觀察,,,,,,病情觀察,一、病情觀察意義及條件 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具

3、備的條件具備廣博的知識 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng) 高度的責(zé)任心 訓(xùn)練有素的觀察力,,,病情觀察,病情觀察,二、方法（一）直接觀察法利用感覺器官觀察病人的方法視診聽診觸診叩診（二)間接觀察法,嗅診詢問思考,病情觀察,二、方法視診 醫(yī)務(wù)人員用視覺來觀察病人全身或局部表現(xiàn)的方法，用眼睛直接觀察特殊部位或借助儀器進(jìn)行。包括病人外觀、行為、意識、各系統(tǒng)生理、病理變化。,,病情觀察,二、方法聽診

4、用聽覺聽取身體各部位發(fā)出的聲音而判斷正常與否的方法，用耳或聽診器包括心率、呼吸音、腸蠕動(dòng)音、病人主訴。,,病情觀察,二、方法觸診通過手的感覺來感知病人身體某部位有無異常的方法，包括體表、溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形等,叩診通過手掌拍擊被檢查部位體表使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器有無異常的方法,病情觀察,二、方法嗅診用嗅覺來辨別發(fā)自病人的異常氣味及其健康狀況關(guān)系的方法，用手將病人散發(fā)的氣味扇

5、向自己的鼻部，仔細(xì)辨別氣味的特點(diǎn)和性質(zhì)。,二、方法詢問通過與病人交談而獲得其病情信息的方法。,病情觀察,思考對觀察結(jié)果的分析、解釋、評估，根據(jù)情況給予相應(yīng)處理,病情觀察,二、方法（二)間接觀察法通過與醫(yī)務(wù)人員、家屬的交流及相關(guān)書面資料獲得疾病信息，借助儀器獲得疾病信息，如監(jiān)護(hù)儀、血糖儀等。,病情觀察,三、內(nèi)容（一）一般情況觀察 1、發(fā)育與體形 2、面容與表情 3、飲食與營養(yǎng) 4、體位 5、姿勢與步態(tài)

6、6、皮膚與粘膜,病情觀察,三、內(nèi)容1、發(fā)育與體形正常人年齡、智力與體格的成長狀態(tài)均衡一致。雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長度，胸圍等于身高的一半。垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥。,,病情觀察,三、內(nèi)容2、面容與表情急性面容：面色潮紅，興奮不安，呼吸 急促，口唇皰疹，如大葉性肺炎慢性病危面容：面肌消瘦，蒼白，表情淡漠，雙目無神眼眶凹陷，如嚴(yán)重休克，大出血，脫水病人。二尖瓣面容：雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病

7、,病情觀察,急性面容,慢性病危面容,二尖瓣面容,病情觀察,三、內(nèi)容3、飲食與營養(yǎng) 觀察飲食有時(shí)對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲，食量飲食習(xí)慣，進(jìn)食后的反應(yīng)。 臨床上根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪，肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合分析，常用營養(yǎng)良好、中等、不良三個(gè)等級對營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行描述。,,病情觀察,三、內(nèi)容4、體位 主動(dòng)體位 被動(dòng)體位 被迫體位,,病情觀察,三、內(nèi)容5、姿勢與步態(tài)蹣跚步態(tài)：見于

8、佝僂病，大骨節(jié)病醉酒步態(tài)：見于小腦疾病，酒精及巴比妥類中毒慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者剪刀步態(tài):見于腦癱與截癱患者.間歇性跛行:見于腦梗塞、動(dòng)脈硬化患者。,病情觀察,,病情觀察,三、內(nèi)容6、皮膚與粘膜 主要觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹。如貧血病人、口唇粘膜蒼白。心力衰竭病人口唇、面頰、鼻尖部位發(fā)紺，嚴(yán)重失水，甲狀腺機(jī)能減退、皮膚彈性差。心性水腫，表現(xiàn)為下肢水腫、腎性水腫，晨起從眼瞼開始。,病情觀察,三、

9、內(nèi)容（二）特殊系統(tǒng)的觀察 1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察 2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察 3、呼吸系統(tǒng)的觀察 4、經(jīng)皮血氧飽和度 5、體溫 6、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測 7、消化系統(tǒng)的觀察 8、特殊檢查和藥物治療的觀察,病情觀察,,三、內(nèi)容（二）特殊系統(tǒng)的觀察需要掌握的及時(shí)準(zhǔn)確的神志判斷適時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定，保持出入量平衡,病情觀察,三、內(nèi)容1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察意識狀態(tài)的觀察正常人意識清晰

10、，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動(dòng)作協(xié)調(diào)。當(dāng)大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí)，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)，睜眼反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來判斷意識障礙的程度。,,病情觀察,意識是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn) 正常人意識清楚……,正常人,凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等,意識障 礙,（1）意識,意識障礙的

11、程度,一般可分為： 嗜睡意識模糊昏睡昏迷,,,你注意了嗎？,當(dāng)煩躁的病人突然安靜下來 你應(yīng)該警惕什么？當(dāng)病人特別煩躁時(shí) 你應(yīng)該采取什么安全措施？,病情觀察,,(2)瞳孔的觀察,⑴正常瞳孔2.5-4㎜⑵異常瞳孔散大〉5㎜縮小〈2㎜單側(cè)縮小不等大,病情觀察,三、內(nèi)容2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察心率：成人60-100次/分。<60次/分，正常見

12、運(yùn)動(dòng)員、老年人；異常見于顱內(nèi)壓增高、洋地黃中毒等。心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。脈搏：間歇脈（二聯(lián)律、三聯(lián)律）各種器質(zhì)性心臟病,病情觀察,脈搏短絀：脈搏短絀即在同一單位時(shí)間內(nèi)，脈率少于心率。其特點(diǎn)為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。 　脈搏短絀的測量方法：由兩名護(hù)士一人測脈搏，一人測心率。,,三、內(nèi)容,病情觀察,三、內(nèi)容血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmhg舒張壓60-9

13、0mmhg.體位影響：立位>坐位>臥位部位影響：右上肢>左上肢10-20mmhg下肢>上肢20-40mmhg,病情觀察,三、內(nèi)容3、呼吸系統(tǒng)的觀察癥狀體征呼吸困難咳嗽咳痰踹息胸痛,異常呼吸形態(tài)頻率異常深淺度異常節(jié)律異常,呼吸系統(tǒng)最重要的：,及時(shí)有效吸痰，保持呼吸道通暢！,病情觀察,三、內(nèi)容痰的顏色與疾病的關(guān)系粉紅色泡沫痰：肺水腫的特征。 鐵銹色痰：是肺炎雙球菌引起的大葉性肺炎的典型

14、特點(diǎn)。 果醬樣痰：肺吸蟲病的典型表現(xiàn)之一。 大量膿性泡沫痰：是肺膿腫和支氣管擴(kuò)張的典型特點(diǎn)。 黑色或灰白色痰：多見煤塵肺和各種矽肺。,病情觀察,三、內(nèi)容指導(dǎo)病人有效咳嗽手術(shù)后病人常因傷口疼痛而不敢咳嗽或無效咳嗽。在指導(dǎo)病人作正確有效咳嗽的同時(shí)，輔助作霧化吸入、間斷叩背排痰，適當(dāng)增加飲水量。,經(jīng)驗(yàn)提示,病情觀察,三、內(nèi)容4、經(jīng)皮血氧飽和度是一種無創(chuàng)性的連續(xù)動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測，正常值為95-100%。當(dāng)監(jiān)護(hù)儀顯示波形低平，

15、末梢冰冷，口唇紫紺，不要反復(fù)調(diào)試指頭夾的位置，要觀察病人的面色及呼吸，盡早找到低氧飽和度的原因。,病情觀察,三、內(nèi)容5、體溫的觀察體溫過高低熱 37.3-38℃ 中等熱 38.1-39℃ 高熱 39.1-41℃超高熱 41°c以上 及時(shí)行降溫處理,體溫過低輕度 32-35℃ 中度 30-32℃ 重度 30以下致死溫度 23--25℃ 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。,病情觀察,三、內(nèi)容6、泌尿

16、系統(tǒng)監(jiān)測正常人每天排尿量約為1000—2000ml，平均約為1500ml。 如果24h尿量超過2500ml，可見于糖尿病、尿崩癥、腎臟疾病等。 應(yīng)注意 監(jiān)測血壓以防血容量不足，監(jiān)測血鉀防止低鉀。 24h尿量小于400ml可能的疾病有休克、心衰腎功能衰竭等，應(yīng)注意 監(jiān)測血鉀防止高鉀血癥 24h尿量小于100ml 或12h無尿者。應(yīng)盡早進(jìn)行透析。,多尿,少尿,無尿,病情觀察,三、內(nèi)容尿的顏色判斷血尿：呈淡紅色云霧狀、洗肉

17、水樣或混有血凝塊,見于急性腎炎、感染等深黃色或黃褐色尿：可見于膽石癥、膽囊炎、黃疽型肝炎或急性發(fā)熱性疾病。血紅蛋白尿（肌紅蛋白尿）呈濃茶色、紅葡萄酒色或者醬油色。見于溶血,病情觀察,三、內(nèi)容排尿異常處理排尿困難：表現(xiàn)為排尿無力，尿線變細(xì)。 尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷，按摩尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù),病情觀察,三、內(nèi)容7、消化系統(tǒng)的觀察腹痛的性質(zhì)、時(shí)間、程度嘔吐物的顏色、量、次數(shù)、性質(zhì)排泄物的顏色、性質(zhì)、量、次數(shù),病

18、情觀察,三、內(nèi)容8、特殊檢查和藥物治療的觀察特殊檢查：各種造影、內(nèi)鏡特殊藥物：觀察其療效、副作用。如利尿劑、退熱藥物、過敏藥物、洋地黃、甘露醇等,病情觀察,四、病情觀察技巧（一）利用視、觸、叩、聽觀察病情聽--帶著問題聽病人訴說，留意多一些，問題多一些●晨間交接班：如果交班者訴病人無事，說明病房巡視不仔細(xì)。交班者13床王××70歲 高血壓病血壓正常，沒有什么事交班者23床王××

19、70歲 高血壓病血壓正常，自感左手麻木,病情觀察,四、病情觀察技巧詢問的區(qū)別：交班者1問：感覺怎么樣？回答：挺好，沒什么事交班者2問：降壓藥什么時(shí)候吃的？有無頭暈、頭痛，心里舒不舒服？手腳活動(dòng)靈不靈活？晚上睡覺好不好？回答：藥按時(shí)吃了，晚上睡覺做夢多，左手麻木。 病人沒有主動(dòng)匯報(bào)的意識，所以詢問一定要全面，帶著問題去詢問，問題來源于哪里？來源于專科理論知識和護(hù)理常規(guī)。,病情觀察,四、病情觀察技巧視、觸--帶著責(zé)任心去觀察病人

20、例一：產(chǎn)后大出血 3床 李某 產(chǎn)后2小時(shí)回病房（7、9點(diǎn)），巡回病房2次，產(chǎn)婦睡覺了，第三次（11點(diǎn)）還在睡，執(zhí)行護(hù)理常規(guī)、觀察宮縮情況，一壓500毫升血，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)后果很嚴(yán)重。,病情觀察,四、病情觀察技巧細(xì)心去觀察病人讓細(xì)心觀察成為防微杜漸的好習(xí)慣例二 11個(gè)月小女孩因肺炎住院，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，因咳嗽劇烈突然出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧，頻繁嘔吐，護(hù)士在給患兒換尿布時(shí)，發(fā)現(xiàn)尿布上有血性粘液，行腸道指檢，為粘液大便，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，診

21、斷為腸套疊，經(jīng)手術(shù)治療痊愈出院。,問題不會天天有,那樣的話我們的工作就真有問題了,但是你偶然主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題，肯定是你平常養(yǎng)成的觀察病情 的好習(xí)慣促成的！,,病情觀察,四、病情觀察技巧﹙二﹚護(hù)士要學(xué)會眼觀六路、耳聽八方●值班時(shí)利用到病房治療護(hù)理的機(jī)會，主動(dòng)詢問和觀察患者●無論是在護(hù)士站還是在巡視病房過程中，對聽到的不同聲響和看到病人異常，必須尋聲去觀察了解，●護(hù)士在進(jìn)行操作時(shí)要一面操作，一面觀察病人，如口腔護(hù)、吸痰、洗胃…

22、 例：一天晚上護(hù)士正在巡視病房，一位動(dòng)脈硬化的老年患者，走路一腳高、一腳低的去上廁所，馬上引起護(hù)士的警覺，請問：老人的病情可能有什么變化？,病情觀察,四、病情觀察技巧（三）普遍觀察與重點(diǎn)觀察結(jié)合 普遍觀察 巡視病房 查看記錄 了解病情 總體情況心中有數(shù),病情觀察,四、病情觀察技巧 重點(diǎn)觀察危重患者疑難未確診的患者新入院的患者手術(shù)前后的患者嬰幼兒及老年患者,病情觀察,四、病情觀察技巧（四）重點(diǎn)時(shí)間的觀察午休和

23、夜間 據(jù)統(tǒng)計(jì)：凌晨2點(diǎn)—4點(diǎn)死亡人數(shù)是總死亡人數(shù)的60—70%●原因分析●病人自身特點(diǎn) 夜間迷走神經(jīng)興奮，心跳血流減慢、心臟收縮力降低，危重病人和心血管病人在此時(shí)易發(fā)生病情變●護(hù)理人員特點(diǎn) 夜間生物鐘被打亂，身體困乏，一人值班，無人監(jiān)督,病情觀察,四、病情觀察技巧夜間護(hù)理觀察的要點(diǎn)●嚴(yán)格交接班，加強(qiáng)巡視●對重點(diǎn)病人因時(shí)制宜 對老年冠心病病人，應(yīng)特別注意其意識脈搏的變化 肺源性心臟病病人，死亡時(shí)間多在凌晨1-3

24、時(shí)，應(yīng)特別注意其呼吸頻率，節(jié)律，及深淺度變化。,病情觀察,四、病情觀察技巧●注意有無新的病情變化，并判斷其嚴(yán)重程度石膏固定常見并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、壓瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬、化膿性皮炎、石膏綜合征。高血壓病人：入睡后出現(xiàn)比較響的鼾聲，應(yīng)注意判斷是生理性還是病理性的●對失眠的觀察 對失眠的病人具體分析，找出原因，進(jìn)行對癥處理●注意觀察其睡眠障礙的形成,病情觀察,四、病情觀察技巧夜間護(hù)理觀察的技巧提高警覺性，仔

25、細(xì)推敲，提高判斷和處理能力聽聲音自然聲音：是均勻而有節(jié)奏的呼吸聲、輕咳等。異常聲音：是出乎病人正常能力所及，與疾病表現(xiàn)不符的聲音，如尖叫聲、吶喊聲等。病態(tài)聲音：是各類疾病致使病人產(chǎn)生相應(yīng)改變而發(fā)出的聲音，如精神病人的哭笑無常，支氣管病人的喘鳴聲等。,病情觀察,,四、病情觀察技巧,病情觀察,五、如何提高護(hù)士觀察病情的能力1、熱愛本職工作，有高度的責(zé)任心和同情心2、主動(dòng)利用一切機(jī)會做觀察病情的有心人時(shí)刻把患者放在心中，

26、 當(dāng)代名醫(yī)張孝騫說過：始終盯著病人，一刻也不能放松。,病情觀察,3、培養(yǎng)高度職業(yè)敏感性，細(xì)致而準(zhǔn)確地觀察病情4、觀察病情要有針對性，既要抓住重點(diǎn)又要兼顧全面5、認(rèn)真記錄觀察結(jié)果6、工作中做到“三多”多看：病歷、護(hù)理記錄、病人多問：醫(yī)生、高年資護(hù)士、與患者 溝通 多想：邊觀察邊思考,病情觀察,豐富的知識是提高觀察力的基礎(chǔ)高度的責(zé)任心是提高觀察力的關(guān)鍵臨床經(jīng)驗(yàn)的積累是提高觀察力的