抗心衰藥物

1、病 例,病史：患者2年前開始常感勞動(dòng)后心悸、氣短，經(jīng)常心慌、氣促、咳嗽，下肢浮腫。 癥狀：稍動(dòng)即喘、呼吸困難、不能平臥、少尿。頸靜脈怒張，肝于肋下4cm，雙下肢呈凹陷性水腫（++），心率每分鐘96次，心尖部可聞及II級(jí)收縮期雜音和中度舒張期雜音，口唇輕度紫紺。 診斷：充血性心力衰竭。心功能Ⅳ級(jí)，,抗充血性心力衰竭藥物,本章內(nèi)容,掌握：1.治療CHF藥物的分類及其各類藥物的特點(diǎn)。 2.強(qiáng)心苷類的藥理作用及其機(jī)制、臨

2、床應(yīng)用、主要不良反應(yīng)及其防治措施。了解：心衰病理生理學(xué)機(jī)制。,心衰病理生理學(xué)基礎(chǔ),,藥物治療,,強(qiáng)心苷類,擴(kuò) 張 血 管 藥,RAAS系統(tǒng)抑制藥,β受體阻斷藥,,強(qiáng)心苷,,藥理作用及機(jī)制臨床應(yīng)用不良反應(yīng)及防治,心衰概述,,利 尿 藥,非苷類正性肌力藥,心力衰竭不是一種獨(dú)立的疾病。是指在有充分的靜脈回流的的條件下，由于心肌收縮力下降，導(dǎo)致心排出量減少，不能滿足全身組織的需要，而引起一系列循環(huán)障礙的臨床綜合征。主要特征：組織血液

3、灌注不足以及肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血。,充血性心力衰竭（CHF )又稱慢性心功能不全,心力衰竭——心臟病最后的大戰(zhàn)場(chǎng),,1、CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化 1)．交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高 早期的代償機(jī)制，但久后心肌氧耗量增加，后負(fù)荷增加，反使病情惡化，形成惡性循環(huán)。,2).腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加 早期有一定的代償作用。長(zhǎng)期則引起心臟的負(fù)荷增加，心肌肥厚、心室重構(gòu) 加重CHF。,CHF的病理生理機(jī)制,目前已明確心

4、衰發(fā)生發(fā)展基本機(jī)制是心肌重構(gòu)。,初始心肌損傷負(fù)荷過重梗死,炎癥,繼發(fā)性介導(dǎo)因素去甲腎上腺素血管緊張素Ⅱ醛固酮、內(nèi)皮素,心肌重構(gòu)心肌細(xì)胞肥大細(xì)胞外基質(zhì)變化,疾病進(jìn)展癥狀,并發(fā)癥死亡,,,,2、心肌重構(gòu),心 肌 病 變,心臟前、后負(fù)荷↑,交感神經(jīng)系統(tǒng),,（擴(kuò)血管藥）,（利尿藥）,（β受體阻斷藥）,(ACEI),（正性肌力藥物）,CHF的病理生理機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié),,,治療CHF藥物分類,1. 強(qiáng)心苷類-地高辛 非苷

5、類正性肌力藥-米力農(nóng) 2. RAS抑制藥：ACEI-卡托普利； AT1 -R阻斷藥-氯沙坦； 3.減輕心臟負(fù)荷藥 利尿藥-氫氯噻嗪 擴(kuò)血管藥-硝普鈉； 4. β受體阻斷藥-美托洛爾,第一節(jié) 正性肌力藥 一、強(qiáng)心苷類 具強(qiáng)心作用的苷類化合物

6、，來源于植物。,紫花洋地黃,夾竹桃,羊角拗,地高辛 digoxin洋地黃毒苷 digitoxin毒毛花苷K strophanthin K,地高辛,極性：洋地黃<地高辛<毒毛K,[藥理作用],A 加快心肌收縮速度，延長(zhǎng)舒張期,1.正性肌力作用（對(duì)于心臟選擇性高）,（1）特點(diǎn):,C.降低衰竭心肌耗氧量,B.增加衰竭心臟的心輸出量,,,,抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶,（2）正性肌力作用機(jī)制---------,2.減

7、慢心率作用（繼發(fā)）,,心衰：心收縮力↓→心搏量↓→交感N興奮↑，迷走N興奮↓→心率↑強(qiáng)心： 1）心收縮力↑→心輸出量↑ →反射 性迷走N興奮↑ →心率↓； 2）↑心肌對(duì)迷走N的敏感性。,3.對(duì)心肌電生理特性的影響 （1）自律性 （治療量下）竇房結(jié)自律性 ：迷走神經(jīng)活性增強(qiáng) （中毒量下）浦肯野纖維的自律性 ： 抑制Na+-

8、K+ -ATP酶，細(xì)胞內(nèi)缺鉀。（2）傳導(dǎo)性 治療量 迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)，房室傳導(dǎo) 中毒量 抑制Na+-K+ -ATP酶，細(xì)胞內(nèi)缺鉀， 房室傳導(dǎo),,,,,（3）有效不應(yīng)期 （治療量下）心房肌、浦肯野纖維,,3.對(duì)心肌電生理特性的影響,,（4）對(duì)心電圖的影響,對(duì)心肌電生理特性的影響,電生理特性 竇房結(jié) 心房 房室結(jié) 浦氏纖維自律性 ↓

9、 ↑傳導(dǎo)性 ↓有效不應(yīng)期 ↓ ↓,,,,,興奮迷走神經(jīng) 抑制NKA

10、 細(xì)胞失鉀,促鉀抑鈣,2）對(duì)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用治療量:興奮迷走神經(jīng)，抑制交感神經(jīng)和RAAS中毒量：興奮交感中樞，興奮CTZ引起嘔吐。,1）利尿作用,正性肌力作用 抑制腎小管Na+-K+-ATP酶,,3）對(duì)血管的作用： 收縮血管,4.其他作用：,效差：甲亢及嚴(yán)重貧血、維生素B1缺乏等疾病,療效最佳：伴房顫、房撲或心室率快的CHF。,良好：瓣膜病、風(fēng)心病、高血壓、,先心病

11、、冠心病,肺心病、活動(dòng)性心肌炎、伴機(jī)械阻塞的CHF擴(kuò)張性心肌病、心肌肥厚、舒張性心衰。,1.治療CHF,,,【臨床應(yīng)用】,2.治療某些心律失常,（1）心房顫動(dòng) 只減慢心室頻率。 （2）心房撲動(dòng) 使心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)變成心房顫動(dòng)，減慢 心室頻率。 （3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,房撲,安全范圍小，個(gè)體差異大，易中毒。,1 胃腸道反應(yīng)：惡心，嘔吐，腹瀉，厭食。是中毒的早期表現(xiàn)。

12、 但要與心衰引起的胃腸道反應(yīng)進(jìn)行鑒別。 2 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：失眠，頭暈，疲乏，視覺障礙（視力 模糊，復(fù)視，黃視，綠視癥）,【不良反應(yīng)】,3.心臟毒性 ?（最嚴(yán)重） 1)快速型心律失常: 室早、室速、室顫 最常見最早出現(xiàn)的是室早。 2)房室傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過緩,1、預(yù)防：（1）避免誘發(fā)中毒的各種因素

13、電解質(zhì)紊亂：低K+、低Mg2+、高Ca2+等。（2）識(shí)別中毒先兆，了解停藥指征 如：室性早搏、心動(dòng)過緩、色視障礙。,【中毒防治】,,2、治療：（1）停用強(qiáng)心苷（2）補(bǔ)K+：快速型心律失常，輕者口服，重者靜滴。（3）服用抗心律失常藥頻發(fā)室早、室速： 苯妥因鈉，利多卡因竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品嚴(yán)重中毒：地高辛抗體的Fab片段。,第二節(jié) 腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥,包括二類：1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑

14、（ACEI）：卡托普利2.血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗藥：氯沙坦,血管緊張素系統(tǒng) 血管緊張素原,,血管緊張素Ⅰ,血管緊張素Ⅱ,AT1受體 收縮血管 釋放醛固酮 促細(xì)胞增殖肥大,AT2受體 釋放NO 部分對(duì)抗 AT1受體作用,ACE,激肽系統(tǒng)激肽原,緩激肽,失活,NO PGI2,擴(kuò)張血管,降低血壓,,,,糜酶旁路,,,,,,,,腎素,,（－）,,AT1拮抗藥,ACEI,,,,,,1.血管擴(kuò)張降低

15、后負(fù)荷,,,,醛固酮,,,1.減少水鈉潴留降低前負(fù)荷,,,2.抑制心肌及血管重構(gòu)，改善心功能,,,ACEI,ACEI,常用藥：卡托普利、依那普利、苯那普利與利尿藥同為治療心衰的一線藥物。常與利尿藥、地高辛合用。既能消除或緩解CHF癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐力、改進(jìn)生活質(zhì)量，又能防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、降低病死率。,臨床評(píng)價(jià) 39項(xiàng)8308例隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，入選者均為慢性收縮性心力衰竭，在利尿藥基礎(chǔ)上加用ACEI；并用或不用地高辛。

16、 ACEI使CHF總死亡率降低24%，顯著改善心梗后CHF患者預(yù)后，緩解臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚。 ACEI可作為各型CHF的首選藥，常與利尿藥，地高辛合用。,AngII受體(AT1)拮抗藥,常用藥： 氯沙坦（losartar）,纈沙坦（valsartan） 抗CHF作用類似ACEI，不良反應(yīng)較少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等。,,第三節(jié) 減輕心臟負(fù)荷藥,,抗心衰機(jī)制:

17、 1、排鈉利尿，減少血容量，減輕心臟前負(fù)荷。 2、擴(kuò)血管作用，減少靜脈回流，減輕肺淤血。 常用藥物：噻嗪類;呋噻米。 利尿藥是標(biāo)準(zhǔn)治療中不可缺少的組成部分,一、利尿藥,二、血管擴(kuò)張藥,抗心衰機(jī)制：1、舒張V--回心血量?—前負(fù)荷?。2、舒張小A--外周阻力?—后負(fù)荷?。,1.治療CHF作用機(jī)制（1）阻斷β1受體，減少過量?jī)翰璺影穼?duì)心臟的毒性。（2）抑制RAAS，減少AngⅡ?qū)π呐K的損傷。（3