心衰新型治療藥物的發(fā)展

1、從指南到臨床—?dú)W美指南演變見證心衰新型治療藥物的發(fā)展,MCC批號(hào)Ent1708806 有效期2018-08-28，過期資料，視同作廢,,近期各國(guó)已頒布多部心衰指南，以期優(yōu)化心衰管理,2017 ACC/AHA/HFSA指南：心力衰竭的管理(更新版),2016 ESC指南：急慢性心力衰竭的診斷與治療,2014 CCS加拿大心衰診療指南更新,2014 中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南,美國(guó),歐洲,加拿大,中國(guó),,中歐美最新版心衰指南,1. Yanc

2、y CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0.; 2. Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.;3. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 等. 中華心血管病雜志. 2014,42(2): 98-122;4. Moe GW, et al. Ca

3、n J Cardiol. 2015 Jan;31(1):3-16.,,RCT研究(PARADIGM-HF)顯示：對(duì)于合適的心衰患者，ARNI較依那普利降低CV死亡或心衰住院復(fù)合終點(diǎn)達(dá)20%，在死亡及心衰住院事件方面也有明顯獲益，不同亞組間結(jié)論一致,2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南,,近期研究(PARADIGM-HF)證實(shí)，對(duì)于合適的心衰患者，LCZ696較依那普利降低死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)于滿足試驗(yàn)入選標(biāo)準(zhǔn)、在最佳治療下

4、仍伴心衰癥狀的非臥床性HFrEF患者，推薦LCZ696代替ACEI治療,2016 ESC心衰指南,,鑒于研究(PARADIGM-HF)規(guī)模之大、對(duì)照藥物為治療金標(biāo)準(zhǔn)(大劑量依那普利)、治療獲益顯著，該研究將改變目前的治療格局，ARNI或帶來更大的長(zhǎng)期生存獲益,2014 加拿大心衰指南,美國(guó),歐洲,加拿大,Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107

5、-0Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128Moe GW, et al. Can J Cardiol. 2015 Jan;31(1):3-16.,諾欣妥®獲得推薦是基于PARADIGM研究證據(jù),2016 ESC心衰指南主要更新要點(diǎn),診斷對(duì)于非急性心衰，推薦使用新的診斷流程新增射血分?jǐn)?shù)中間范圍的心衰(HFm

6、rEF，LVEF 40%~49%)預(yù)防&治療為預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生，對(duì)并存臨床情況進(jìn)行相應(yīng)治療HFrEF藥物治療推薦的更新ICD治療推薦的更新CRT治療推薦的更新,對(duì)疑似急性心衰的患者，應(yīng)盡可能縮短所有診斷和治療決策的時(shí)間急性心衰需迅速識(shí)別并存的威脅生命的臨床情況(CHAMP)在急性心衰的早期階段，基于是否存在充血和外周低灌注選擇治療策略,急性心衰,心衰多學(xué)科護(hù)理和管理體系,慢性心衰,Ponikowski P, e

7、t al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128,HFrEF的治療流程,竇性節(jié)律QRS波時(shí)限≥130ms,,,,,癥狀性HFrEF患者,,ACEI、β受體阻滯劑治療 (滴定至最大可耐受循證劑量),,仍有癥狀、LVEF≤35%？,是,加用MRA (滴定至最大可耐受循證劑量),是,能耐受ACEI(或ARB),竇性節(jié)律HR≥70bpm,使用ARNI代替A

8、CEI,評(píng)估是否需要CRT,伊伐布雷定,,考慮地高辛，或H-ISDN， 或LVAD，或心臟移植,,,,,,,,仍有癥狀、LVEF≤35%？,,,,,,,,,,,仍有癥狀?,,否,,,,否,否,,,,,I級(jí)推薦Ila級(jí)推薦,H-ISDN ： 肼 屈 嗪-硝酸異山梨酯； LVAD ：左心室 輔助裝置,無需其他進(jìn)一步治療，考慮減少利尿劑劑量,使用利尿劑減輕充血癥狀和體征,是,2016 ESC指南,Ponikowski P, et a

9、l. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128,若經(jīng)OMT后，LVEF≤35%，或有VT/VF癥狀史，考慮植入ICD,新增,如有指征，可聯(lián)用上述治療,? 除β受體阻滯劑外，ACEI也被推薦 應(yīng)用于癥狀性HFrEF患者的治療， 以減少心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)? 除ACEI外，β受體阻滯劑也被推薦 應(yīng)用于穩(wěn)定、癥狀性HFrEF患者的 治療，以減少心衰住院和死

10、亡風(fēng)險(xiǎn)?對(duì)于經(jīng)ACEI和β受體阻滯劑治療后 仍有臨床癥狀的HFrEF患者，推薦 使用MRA，以減少心衰住院和死 亡風(fēng)險(xiǎn),MRA：醛固酮受體拮抗劑,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128,2016 ESC指南,金三角(ACEI、β受體阻滯劑、MRA)在NYHA II-IV級(jí)HFrEF患者的應(yīng)用,其它可用于治

11、療癥狀性HFrEF患者的藥物(一),Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128,新增,,2016 ESC指南,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128,其它可用于治療癥狀性HFrEF患者的藥物(二),2016

12、ESC指南,?對(duì)既往發(fā)生導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常的，LVEF≤35%的癥狀性(至少給予最優(yōu)化藥物治療3個(gè)月以上)的心衰患者，推薦植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)，以降低猝死風(fēng)險(xiǎn)和全 因死亡率?不推薦在心梗后40天內(nèi)植入ICD，因?yàn)榇藭r(shí)植入并不能改善預(yù)后,,QRS波群：心電圖上Q波、R波、S波三個(gè)波形的聯(lián)合,指南對(duì)ICD的推薦更新要點(diǎn),,指南對(duì)CRT的推薦更新要點(diǎn),對(duì)至少給予最優(yōu)化藥物治療3個(gè)月以上仍有癥狀且LVEF≤

13、35%、竇性心律、QRS波時(shí)限≥130 ms且呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)的心衰患者， 推薦心臟再同步化治療(CRT)，以改善癥狀并降低死亡率QRS波時(shí)限<130ms的患者，禁用CRT,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128,2016 ESC指南,指南對(duì)ICD、CRT的推薦,,2017 ACC/AHA/HFSA心衰指

14、南主要更新要點(diǎn),生物標(biāo)志物,重要并發(fā)癥,藥物治療,生物標(biāo)志物可用于預(yù)防心衰、診斷心衰、預(yù)測(cè)預(yù)后或附加風(fēng)險(xiǎn)分層,HFrEF C期的藥物治療推薦使用RAS抑制劑(ACEI、ARB)及ARNI，伊伐布雷定治療HFpEF C期的藥物治療,針對(duì)心衰重要并發(fā)癥(包括貧血、高血壓、睡眠呼吸障礙)進(jìn)行了更新推薦，其中，高血壓的管理為17版指南新增章節(jié),Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S

15、1071-9164(17)30107-0,,,,,,,第一步進(jìn)行心衰診斷評(píng)估容量負(fù)荷情況初始GDMT治療,第二步評(píng)估患者是否存在以下情況,第三步貫徹GDMT，各方案不互相排斥、無先后次序,第四步再次評(píng)價(jià)癥狀改善情況,第五步考慮進(jìn)一步治療,,HFrEFNYHA I-IV級(jí)(C期),,ACEI 或ARB聯(lián)合GDMT推薦的β受體阻滯劑；如有必要可添加利尿劑 (COR I),,NYHA II-IV如估算CrCI>

16、;30 mL/min& K+<5.0 mEq/L,,NYHA II-IIIACEI或ARB治療且BP合適*，對(duì)ARB或沙庫(kù)巴曲無禁忌癥,,NYHA III-IV黑人患者,,NYHA II-IIILVEF≤35%(生存期>1年，心梗超過40天),,NYHA II-IVLVEF≤35%,竇律&QRS≥150ms,LBBB,,NYHA II-III,竇律,β受體阻滯劑最大耐受劑量下心率仍≥70bpm,

17、,醛固酮受體拮抗劑(COR I),,停用ACEI或ARB，改為ARNI治療(COR I),,硝酸異山梨酯(COR I),,ICD(COR I),,CRT或CRT-D(COR I),,伊伐布雷定(COR IIa),頑固性NYHA III-IV級(jí)癥狀(D期),,心衰癥狀改善,,姑息治療(COR I),,心臟移植(COR I),,LVAD(COR IIa),,參與臨床試驗(yàn),,,,,COR, 推薦級(jí)別；CrCl, 肌酐清除率；

18、CRT-D, 心臟再同步治療裝置；GDMT, 指南指導(dǎo)的管理及治療；ICD, 植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；LBBB, 左束支傳導(dǎo)阻滯；LVAD, 左心室輔助裝置；NSR,正常,2017 ACC指南,Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0,HFrEF C&D期治療流程,,HFrEF C期藥物治療推薦(一),,對(duì)于慢性HFrEF患者，推薦給

19、予RAS抑制劑(ACEI [I,A]、ARB [I,A]、ARNI [I,B-R])聯(lián)合基于證據(jù)的β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療，以降低發(fā)病率和死亡率,,Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0,新增,2017 ACC指南,HFrEF C期藥物治療推薦(二),,Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr

20、 25. pii: S1071-9164(17)30107-0,新增,2017 ACC指南,新增,新增,HFrEF C期藥物治療推薦(三),,對(duì)于已經(jīng)遵循指南進(jìn)行治療的有癥狀的、慢性穩(wěn)定性HFrEF患者(NYHA II或III級(jí)，LVEF≤35%)，在已經(jīng)接受最大耐受劑量的β受體阻滯劑治療的情況下，竇性節(jié)律且靜息心率≥70 bpm時(shí)，應(yīng)用伊伐布雷定治療可減少心衰住院風(fēng)險(xiǎn) (IIa,B-R),,Yancy CW, et al. J Car

21、d Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0,2017 ACC指南,HFpEF C期的藥物治療,應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有指南控制HFpEF患者的SBP和DBP，以預(yù)防發(fā)病(I , B)對(duì)于HFpEF患者，利尿劑可用于改善容量過度負(fù)荷所致的癥狀(I , C) 冠脈疾病患者，盡管遵循了GDMT，癥狀(心絞痛)或心肌缺血仍會(huì)對(duì)癥狀性HFpEF產(chǎn)生不利影響，進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建是合理的 (IIa , C)根

22、據(jù)現(xiàn)有指南對(duì)HFpEF患者的房顫進(jìn)行管理，對(duì)于改善癥狀性心衰是合理的 (IIa , C)HFpEF患者使用β受體阻滯劑、ACEI和ARB來控制血壓是合理的 (IIa , C)對(duì)于合理選擇的HFpEF患者(EF≥45%，BNP升高或1年內(nèi)因心衰入院，eGFR>30 mL/min，肌酐<2. 5mg/dL，血鉀<5.0 mEq/L)，或許可以考慮醛固酮受體拮抗劑以減少入院風(fēng)險(xiǎn) (新增) (IIb , B-R)或許可以

23、考慮使用ARB來減少HFpEF患者的入院風(fēng)險(xiǎn) (IIb , B)HFpEF患者常規(guī)使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制劑來增加活力或改善生活質(zhì)量，是無效的 (新增) (III:無獲益 , B-R)HFpEF患者不推薦常規(guī)使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑(III:無獲益 , C),Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0,2017 ACC指南,,新版歐美心衰指南同

24、步對(duì)諾欣妥®進(jìn)行I級(jí)推薦，書寫心衰治療新篇章,,,?,?,對(duì)于慢性HFrEF患者，推薦給予RAS抑制劑(ACEI [I級(jí)推薦，A類證據(jù)]、ARB [I 級(jí)推薦，A類證據(jù)]、ARNI[I類推薦，B-R類證據(jù)])聯(lián)合基于證據(jù)的β受體阻滯劑和 醛固酮受體拮抗劑治療，以降低發(fā)病率和死亡率對(duì)于NYHA II或III級(jí)，能夠耐受ACEI或ARB的慢性有癥狀的HFrEF患者，推薦以 ARNI替代ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(

25、ARB)，以進(jìn)一步降低發(fā)病率和死亡率 [I類推薦，B-R類證據(jù)],2017 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)美國(guó)心衰學(xué)會(huì)(HFSA)指南,2016歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)急慢性心衰診斷治療指南對(duì)于經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑或MRA治療后仍有癥狀的 HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI進(jìn)行治療，以進(jìn)一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn) (I類推薦，B類證據(jù)),,,,,Yancy CW, et