麻精藥品的合理應(yīng)用

1、麻精藥品的合理應(yīng)用,馬香芹,概 述,藥物濫用已經(jīng)成為對(duì)人類生存和發(fā)展構(gòu)成重大威脅的全球化問題藥物濫用是指與醫(yī)療目的無關(guān)，由用藥者采用自我給藥的方式，反復(fù)大量使用有依賴性的藥物，利用其致欣快作用產(chǎn)生松弛和愉快感，從而逐漸產(chǎn)生對(duì)藥物的渴望和依賴，由于不能自控而發(fā)生精神紊亂，并產(chǎn)生一些異常行為，經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。,麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例,麻醉藥品、第一類精神藥品實(shí)行“五?！惫芾韺Ｈ素?fù)責(zé)專柜加鎖專用處方專用帳冊(cè)專用登記冊(cè),執(zhí)

2、業(yè)醫(yī)師必須經(jīng)培訓(xùn)、考核合格后，方能取得麻醉藥品、第一類精神藥品處方資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得為他人開具不符合規(guī)定的處方或者為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品。,麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例,麻醉藥品、精神藥品處方由醫(yī)院按照國家規(guī)定樣式統(tǒng)一印制。麻醉藥品、第一類精神藥品處方為淡紅色，處方右上角分別標(biāo)注“麻”、“精一”；第二類精神藥品處方為白色，處方右上角標(biāo)注“精二”。,麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例,,,,,,,,,麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例,開具處方

3、應(yīng)書寫完整、字跡清晰，寫明患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽名。,麻醉藥品和第一類精神藥品： 短期鎮(zhèn)痛門診患者,每張?zhí)幏阶⑸鋭橐淮纬Ｓ昧?，只限患者就診時(shí)使用，嚴(yán)禁交患者自用。緩控釋制劑不得超過7日常用量，其他劑型不得超過3天。哌醋甲酯片用于兒童多動(dòng)癥時(shí)使用時(shí)間為15天。二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。,麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例,對(duì)癌癥疼痛患者和中、重度慢

4、性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏搅坎坏贸^3日用量，緩控釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量，其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日用量。鹽酸二氫埃托啡處方為1次用量，藥品僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為1次用量，藥品僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。,麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例,處方的調(diào)配人、核對(duì)人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品處方，簽署姓名，并進(jìn)行登記；對(duì)不符合規(guī)定的麻醉藥品、第一類精神藥品處方，處方的調(diào)配人、

5、核對(duì)人員拒絕發(fā)藥。,麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例,門診藥房對(duì)使用的麻醉藥品、第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)專冊(cè)登記，內(nèi)容包括：患者（代辦人）姓名、性別、年齡、身份證明編號(hào)、病歷號(hào)、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)、處方醫(yī)生、處方編號(hào)、處方日期、發(fā)藥人、復(fù)核人。專用帳冊(cè)的保存應(yīng)在藥品有效期滿后不少于5年。,麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例,麻醉藥品、第一類精神藥品處方保存三年，第二類精神藥品處方保存兩年。處方保存期滿后，經(jīng)主要領(lǐng)導(dǎo)、分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)、登記

6、備案，方可銷毀。,麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例,臨床科室護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑的空安瓿、殘留液的回收登記制度,麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例,麻醉性藥品,麻醉藥品是指連續(xù)使用后容易產(chǎn)生身體依賴性，能成癮癖的藥品。具有明顯的兩重性,,很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛等作用,連續(xù)使用又易產(chǎn)生依賴性，若流入非法渠道則成為毒品,具有緩解疼痛作用的藥物分類,鎮(zhèn)痛藥： 作用于CNS，選擇性地消除或緩解痛覺，減輕由疼痛引起的不愉快情緒，如恐

7、懼、緊張、焦慮、不安等；其中大部分為麻醉性（成癮性）鎮(zhèn)痛藥阿片生物堿類（嗎啡）人工合成鎮(zhèn)痛藥（哌替啶等）具有鎮(zhèn)痛作用的其他藥解熱抗炎鎮(zhèn)痛藥（阿司匹林等）,阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥,阿片（opium） 是罌粟果漿汁的干燥物，含20多種生物堿,☆ 菲類(嗎啡、可待因等)☆ 異喹啉類（罌粟堿等）,嗎啡,,,,,,,HO,,,O,,HO,,,,,N-CH3,A,B,15C,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,1

8、3,14,16,17,,,,,,N-CH3,,,,嗎啡,苯基哌啶類基本結(jié)構(gòu),,,嗎啡藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) ☆ 口服給藥，首關(guān)消除，生物利用度低； ☆ 皮下或肌內(nèi)注射吸收好； ☆ 可透過胎盤； ☆ 少量進(jìn)入腦內(nèi); ☆ 肝臟代謝，腎臟排出。,嗎啡藥理作用(1)☆ 中樞作用 ◇ 鎮(zhèn)痛與欣快感特點(diǎn)： ☉ 強(qiáng)大，選擇性高，各種痛有效； ☉ 提高對(duì)痛的耐受及感受欣快， 處于“痛而不苦”的狀態(tài)；主要部

9、位：中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)。,◇ 鎮(zhèn)靜：消除焦慮、緊張、恐懼等 ◇ 呼吸抑制：潮氣量↓，呼吸節(jié)律不規(guī)整（延腦呼吸中樞和橋腦呼吸調(diào)整中樞） ◇ 鎮(zhèn)咳：抑制咳嗽中樞（孤束核，藥物有可待因和右美沙芬） ◇ 其他：瞳孔縮小（橋腦縮瞳核）惡心，嘔吐（催吐化學(xué)感受區(qū)）,嗎啡藥理作用(2) ☆ 平滑肌興奮作用 ◇ 胃腸道：張力↑，蠕動(dòng)↓，引起便秘； ◇ 膽道：收縮（Oddi氏括約肌），引起膽絞痛； ◇ 支氣管：平滑肌痙攣，支氣管哮喘禁用；

10、 ◇ 膀胱：括約肌張力↑，引起尿潴留； ◇子宮：抑制子宮收縮，延長(zhǎng)產(chǎn)程。,☆ 心血管系統(tǒng)◇ 擴(kuò)張血管，引起體位性低血壓 △ 促進(jìn)組胺釋放 △ 抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞 △ 交感張力↓◇ 擴(kuò)張腦血管，引起顱內(nèi)高壓 △ 抑制呼吸，體內(nèi)CO2蓄積 △ 腦血流量增加,☆免疫系統(tǒng)抑制細(xì)胞免疫和體液免疫，長(zhǎng)期濫用造成患者機(jī)體免疫力低下，易患感染性疾病,嗎啡鎮(zhèn)痛機(jī)制,? 阿片受體 ? 內(nèi)源性阿片樣活性物質(zhì)

11、 ? 腦啡肽神經(jīng)元,☆ 阿片受體 1973年，三個(gè)實(shí)驗(yàn)室同時(shí)發(fā)現(xiàn) △ 高效性和選擇性 △ 嚴(yán)格的立體特異性 △ 有特異的拮抗劑（納洛酮）,◇ 阿片受體在體內(nèi)的分布：1.邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核(精神、情緒)2.脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍 灰質(zhì)（痛覺）3.中腦頂蓋前核（縮瞳），孤束核（咳嗽），極后區(qū)、迷走神經(jīng)背核、腸?。ㄎ改c活動(dòng)）,☆ 內(nèi)源性阿片樣活性物質(zhì) ◇ 腦啡肽：甲啡

12、肽（M-enkephalin） 亮啡肽（L－enkephalin） ◇ 內(nèi)啡肽：β-內(nèi)啡肽（β-endorphin） ◇ 強(qiáng)啡肽：（dynorphin）,嗎啡類藥物與阿片受體（μ）結(jié)合，模擬內(nèi)阿片樣的作用。,,,,,,,,,,,,,SP,SP,SP,SP,E,E,E,,,,嗎啡臨床應(yīng)用☆ 鎮(zhèn)痛 因有成癮性，不用于一般性疼痛，僅用于劇痛如癌痛及心肌梗死引起的劇痛。,☆ 心源性哮喘 ◇ 與強(qiáng)心苷、氨茶堿

13、合用； ◇ 機(jī)制： △ 抑制呼吸中樞，緩解短促的呼吸 △ 擴(kuò)張外周血管 △ 中樞鎮(zhèn)靜☆ 止瀉 阿片酊或復(fù)方樟腦酊。,嗎啡不良反應(yīng) ☆ 治療劑量下：惡心、嘔吐、便秘、膽絞痛；眩暈、嗜睡、呼吸抑制； ☆ 長(zhǎng)期用藥：耐受性（連用3-5日） 成癮性（依賴性連用一周）,嗎啡不良反應(yīng) ☆ 大劑量（成人中毒量60mg,致死量250mg） 中毒癥狀 昏迷、瞳孔針尖樣、呼吸

14、 高度抑制、血壓下降、休克。（死因：呼吸麻痹） 解救措施：人工呼吸、給氧、納洛酮,嗎啡禁忌癥分娩及哺乳期婦女、支氣管哮喘、肺心病、顱內(nèi)壓升高、肝功能嚴(yán)重?fù)p害的病人。,人工合成鎮(zhèn)痛藥 哌替啶 (度冷丁、麥啶),哌替啶藥理作用? 中樞神經(jīng)系統(tǒng) ◇ 鎮(zhèn)痛（為嗎啡的1/10）、鎮(zhèn)靜、欣快感、呼吸抑制（弱）、惡心嘔吐，成癮性弱于嗎啡； ◇ 無明顯鎮(zhèn)咳作用,? 平滑肌 ◇ 中度提

15、高胃腸平滑肌及括約肌張力，可引起膽絞痛，但不引起便秘； ◇ 可引起尿潴留； ◇ 對(duì)子宮無明顯影響，不延長(zhǎng)產(chǎn)程； ◇ 大劑量引起支氣管收縮。? 心血管 作用同嗎啡。,哌替啶臨床應(yīng)用? 鎮(zhèn)痛 代替嗎啡用于各種劇痛（限于其成癮性）；? 麻醉前給藥；? 人工冬眠（冬眠合劑：度冷丁、氯丙嗪、異丙嗪）；? 心源性哮喘。,哌替啶不良反應(yīng) ☆ 惡心、嘔吐、口干、眩暈、出汗、心悸、體位性低血壓、成癮性。 ☆ 禁忌癥與嗎啡同。,芬

16、太尼強(qiáng)于嗎啡100倍，一般不單獨(dú)用于鎮(zhèn)痛，主要用于麻醉輔助用藥和全麻復(fù)合 美沙酮 藥效與嗎啡相當(dāng)，口服同樣有效，成癮性發(fā)生慢，戒斷癥狀輕，且易治療。代替嗎啡用于鎮(zhèn)痛和戒毒.,其他鎮(zhèn)痛藥 曲馬朵(tramadol)強(qiáng)度與噴他佐辛相似，治療量不抑制呼吸，亦不影響心血管功能，不產(chǎn)生便秘等副作用.用于中度和急慢性疼痛的鎮(zhèn)痛.可能有成癮性.,布桂嗪（一類精神藥品） 又名強(qiáng)痛定 鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/3，多用于神經(jīng)痛

17、、炎癥性痛、外傷痛、痛經(jīng)、癌疼痛等，可成癮。,精神藥品,精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制（中樞興奮藥和鎮(zhèn)靜催眠藥），連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。兩重性,,,很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜等作用,連續(xù)使用易產(chǎn)生依賴性，若流入非法渠道則成為毒品,鎮(zhèn)靜催眠的分類 傳統(tǒng)的藥物 較新藥物 （巴比妥類） （苯二氮卓類）

18、 鎮(zhèn)靜 ＋ ＋ 催眠 ＋ ＋ 抗驚厥 ＋ ＋ 麻醉 ＋ — 安全度 小

19、 大 （附注：＋：有；— ：無）,,,,如：地西泮 奧沙西泮 氟西泮 氯氮卓 三唑侖等地西泮作為BZs 的代表藥，在臨床上廣泛使用。,苯二氮卓類,苯二氮卓類藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) ? 口服吸收好，肌內(nèi)注射吸收差而不規(guī)則，靜注顯效快。 ? 血漿蛋白結(jié)合率高，如地西泮可達(dá)99%。 ? 經(jīng)肝藥酶作用轉(zhuǎn)化，某些藥物轉(zhuǎn)化的中間

20、產(chǎn)物仍具有藥理活性，且其t1/2比母藥還長(zhǎng)。? 代謝產(chǎn)物主要由腎臟排泄。,γ,α,α,β,β,BDZ,,GABA,,Cl-,,細(xì)胞外,細(xì)胞內(nèi),苯二氮卓類作用機(jī)制,苯二氮卓類作用和用途1. 抗焦慮作用 小劑量即可明顯改善焦慮癥狀；對(duì)焦慮伴有失眠的患者最好。臨床對(duì)慢性持續(xù)發(fā)作者，可用長(zhǎng)效類如地西泮等；對(duì)短期或間斷發(fā)作者，可用中、短效類，如氯氮卓或三唑侖等。,苯二氮卓類作用和用途 2.鎮(zhèn)靜催眠作用 （1）縮短入睡潛伏期，減少睡眠

21、中覺醒次數(shù)，延長(zhǎng)潛睡眠的時(shí)間并增加總的睡眠時(shí)間； （2）主要延長(zhǎng)慢波睡眠中2期睡眠，而縮短慢波睡眠中3和4期睡眠；對(duì)快波睡眠影響小，無明顯的停藥反跳現(xiàn)象；,苯二氮卓類作用和用途 2.鎮(zhèn)靜催眠作用（3）催眠作用的特點(diǎn)： ▽ 治療指數(shù)高，安全范圍大，增加劑量無麻醉作用； ▽ 對(duì)肝藥酶無誘導(dǎo)作用； ▽ 依賴性、戒斷癥狀較輕； ▽ 嗜睡、運(yùn)動(dòng)失調(diào)等副作用較輕,苯二氮卓類作用和用途 2.鎮(zhèn)靜催眠作用（4）臨床應(yīng)用： ▽ 神經(jīng)衰

22、弱、失眠患者； ▽ 麻醉前用藥； ▽ 心臟電擊復(fù)律或內(nèi)窺鏡檢查； ▽ 夜間驚恐和夜游癥的患者,苯二氮卓類作用和用途 3.抗驚厥和抗癲癇作用 以地西泮及三唑倉最強(qiáng)適應(yīng)證： ? 各種驚厥，如破傷風(fēng)、子癇、小兒高熱驚厥、藥物中毒驚厥等 ? 癲癇持續(xù)狀態(tài)：地西泮（iv）首選 ? 其他類型癲癇：硝西泮、氯硝西泮,苯二氮卓類作用和用途 4.中樞性肌松作用 ? 有較強(qiáng)的中樞性肌松作用，但不影響正?；顒?dòng) ? 適應(yīng)證：治

23、療腦血管意外、脊髓損傷等引起的中樞性肌強(qiáng)直、腰肌勞損及內(nèi)窺鏡檢查所致肌肉痙攣,苯二氮卓類的不良反應(yīng) 1.治療量常見癥狀：頭暈、困倦、乏力、嗜睡等；高空作業(yè)者、駕駛員等慎用。 2.較大劑量可引起：共濟(jì)失調(diào)、順行性健忘、視力模糊、構(gòu)思障礙、精神錯(cuò)亂、震顫等； 3.久用可引起依賴性和成癮； 避免長(zhǎng)期服用4.中毒時(shí)可致昏迷和呼吸抑制；氟馬西尼解救,巴比妥類○長(zhǎng)效類：苯巴比妥（魯米那），巴比妥○ 中效類：戊巴比妥，異戊巴比妥○ 短

24、效類：司可巴比妥○ 超短效：硫噴妥 iv,巴比妥類作用和用途 1. 選擇性低，對(duì)中樞具有普遍抑制性作用，其抑制作用與所用劑量有關(guān)； 2. 隨著劑量的增加，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥和麻醉作用，中毒劑量可致昏迷、呼吸抑制和死亡。3. 明顯縮短REM睡眠時(shí)相，產(chǎn)生催眠作用，長(zhǎng)期應(yīng)用停藥可引起反跳；具有誘導(dǎo)肝藥酶的作用,巴比妥類作用和用途 4.由于安全性低（10倍催眠量可致死），臨床上很少用于鎮(zhèn)靜催眠和抗焦慮。只有苯巴比妥和異戊巴比

25、妥用于控制癲癇發(fā)作和其他驚厥狀態(tài)，硫噴妥用于靜脈麻醉。,巴比妥類不良反應(yīng) 1.后遺效應(yīng) 眩暈、困倦、動(dòng)作不協(xié)調(diào)；偶致剝脫性皮炎；用藥后次晨可有“宿醉反應(yīng)”；2. 抑制呼吸中樞和產(chǎn)生麻醉作用 禁用于慢性阻塞性肺病、重度睡眠呼吸暫停綜合征及顱腦損者； 3.成癮性和依賴性 4.急性中毒,苯二氮卓類與巴比妥類的比較,巴比妥類 苯二氮卓類縮短REM +++

26、 +后遺作用 ++ ±麻醉作用 有 無安全度 較小 大依賴性 較大 較輕誘導(dǎo)肝藥酶 ++ —,中

27、樞興奮藥,苯甲酸鈉咖啡因（咖啡因、苯甲酸鈉） 作用：咖啡因小劑量時(shí)，可作用于大腦皮質(zhì)的高級(jí)中樞，促使精神興奮、解除疲勞；大劑量時(shí)，可興奮延髓呼吸中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞，特別是當(dāng)這些中樞處于抑制狀態(tài)時(shí)作用更明顯。,中樞興奮藥,苯甲酸鈉咖啡因（咖啡因、苯甲酸鈉） 應(yīng)用：用于催眠藥、麻醉藥中毒或急性感染性疾病引起的中樞性呼吸循環(huán)功能不全，也可用于麻醉藥或催眠藥中毒所致的昏迷狀態(tài)。不良反應(yīng)：常見胃部不適、惡心、嘔吐、頭痛及失眠等。

28、長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)頭痛、緊張、激動(dòng)和焦慮，或者出現(xiàn)耐受性。可輕度升高血糖,麥角胺咖啡因 麥角胺口服吸收少（約為60%）而不規(guī)則，與咖啡因合用可提高麥角胺的吸收，并增強(qiáng)其對(duì)血管的收縮作用。 主要用于偏頭痛發(fā)作的早期，在有先兆時(shí)服用效果更佳；也用于血管擴(kuò)張性頭痛、組胺引起的頭痛等,中樞興奮藥,麥角胺咖啡因 1.不良反應(yīng)少，偶見脈搏微弱、肌肉痛、感覺異常、心前區(qū)疼痛等；大劑量時(shí)上述癥狀較常見，甚至出現(xiàn)暫時(shí)性心律失常、惡心、嘔吐、局

29、部水腫和瘙癢等。2.少見或罕見焦慮、精神錯(cuò)亂、幻視、胸痛、胃痛、氣脹等。3.因含咖啡因，長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生精神依賴，突然停藥可出現(xiàn)反跳性頭痛癥狀。,中樞興奮藥,哌醋甲酯 能提高精神活動(dòng)，促使思路敏捷、精神振作，解除疲勞，機(jī)制尚不明。本藥的興奮作用比苯丙胺弱，毒副作用亦較少,中樞興奮藥,哌醋甲酯 適應(yīng)證　　1.消除催眠藥引起的嗜睡、倦怠及呼吸抑制。2.用于治療注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD），必須確診才能用。6歲以下禁用3.