抗組胺藥的合理應(yīng)用

1、抗組胺藥的合理應(yīng)用,,能夠有效緩解或阻止組胺引起的各種臨床癥狀的藥物稱為抗組胺藥。 目前研制的抗組胺藥達100多種，臨床應(yīng)用較為廣泛的有20多種。傳統(tǒng)的抗組胺因不良反應(yīng)和療效欠佳而逐漸由新 一代抗組胺（第二代）所替代。,一、抗組胺藥的選用與注意事項,1.抗組胺藥的分類,根據(jù)藥物和組胺受體結(jié)合的種類 H1受體阻斷劑 H2受體阻斷劑 近來報道了H3受體及阻斷劑,按藥物能否

2、透過血腦屏障，對中樞神經(jīng)有無抑制，是否產(chǎn)生困倦，嗜睡等反應(yīng)又可分為鎮(zhèn)靜類和非鎮(zhèn)靜類。,,另有一些藥物的作用不在于競爭的與組胺受體結(jié)合，而是阻止組胺的釋放，稱為組胺阻滯劑，如酮替芬，曲尼司特，扎普司特等,皿治林也有此作用。,,2 抗組胺藥的作用,（1）抗組胺藥的基本結(jié)構(gòu)都是與組胺相同的乙胺基核（X-CH2-CH2-N），其機制是競爭性地拮抗組胺，與組胺受體結(jié)合，阻斷組胺引起的一系列生物學(xué)效應(yīng)。因此抗組胺藥是針對 I型變態(tài)反應(yīng)的藥物，主要用

3、于蕁麻疹、血管性水腫，過敏性休克、過敏性鼻炎及過敏性哮喘。與組胺無關(guān)的過敏性疾病一般無效。,抗組胺藥不能破壞組胺，與組胺沒有化學(xué)對抗中和作用，不能阻止或減少組胺的釋放。對患者就診時所表現(xiàn)出的多種皮膚過敏癥狀如紅斑，水腫等沒有治療作用，而只能在一定程度上防止變態(tài)反應(yīng)的進一步發(fā)展。,（2）關(guān)于抗組胺藥的止癢作用。無中樞抑制的H1受體阻斷劑沒有或很少有止癢作用。此外與組胺無關(guān)的瘙癢，如濕疹皮炎時的瘙癢，只能用有中樞抑制作用的藥物。才有一定的止

4、癢作用，而二代抗組胺藥多無此作用。,（3） 中樞作用；包括鎮(zhèn)靜，止吐及抗震顫麻痹作用。（4）  胃腸作用；使唾液，胃液分泌減少，可產(chǎn)生惡心，嘔吐，便秘。 （5）血液系統(tǒng)；可致粒細(xì)胞減少，溶血性貧血等。 (6)   降溫作用。(7)促進食欲；長期使用后有促進食欲和體重增加的傾向。,(8) 抗膽堿作用，有類似阿托品樣反應(yīng)。（9）致敏作用，包括光敏反應(yīng)。（10）抗5-羥色胺作用。（11）腎上腺素

5、受體阻斷作用，可使血壓下降。（12）局麻作用，有一定的止痛，止癢作用。,3.抗組胺藥的使用原則,應(yīng)遵循有效，安全，經(jīng)濟的原則,（1）根據(jù)臨床疾病的特點選擇用藥；如白天宜用新型的無嗜睡作用的藥物，睡前服用傳統(tǒng)的抗組胺藥，使夜間睡眠良好，利于止癢。 （2）以藥代動力學(xué)指導(dǎo)合理用藥；不同類型新型抗組胺藥的聯(lián)用，即起效快的和起效慢的藥物聯(lián)合應(yīng)用。,（3） 從抗組胺的不良反應(yīng)選擇用藥； 應(yīng)用無心臟不良反應(yīng)的藥物，如不用特

6、非那定，慎用阿司咪唑、苯海拉明等。特別是不應(yīng)與紅霉素、克拉霉素、交沙霉素、伊曲康唑等多種藥物合用，因其降低了抗組胺的代謝，增加室性心律失常的危險，尤其是出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)。,對于老年人。應(yīng)用無抗膽堿作用的藥物，如苯海拉明、賽庚定、異丙嗪及等，因其可產(chǎn)生排尿不暢、眼壓增高、便秘等?？蛇x用酮替芬、桂利嗪、氯雷他定、皿治林等。兒童宜使用對中樞系統(tǒng)作用輕，不良反應(yīng)少，服藥方便的糖漿類較好。如可用曲普利啶，氯苯那敏，酮替芬等。,（4） 注意藥

7、物的代謝途徑，藥物特性和患者條件；如肝臟不好應(yīng)選從腎臟代謝的藥，腎臟不好應(yīng)選從肝臟代謝的藥。老年人清除緩慢，以原型從腎臟排泄的藥物應(yīng)慎用，如西替利嗪，阿伐斯汀等。,（5）對于非組胺引起的皮膚病，抗組胺藥一般無效，并增加不良反應(yīng)。對于皮炎、濕疹等皮膚病從止癢角度，可選用一代抗組胺藥或具有抗炎作用的皿治林。,4 抗組胺藥的聯(lián)合應(yīng)用,用藥的方式，單一用藥或聯(lián)合用藥，應(yīng)從藥物的相互作用指導(dǎo)聯(lián)合用藥。不同類傳統(tǒng)藥物的聯(lián)用，可減少用藥劑量，減輕不良

8、反應(yīng)，可從多個環(huán)節(jié)控制癥狀，提高療效。,（1）H1和H2受體阻斷劑的聯(lián)用。（2）抗組胺藥與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用。（3）抗組胺藥與抗其它炎癥介質(zhì)藥物聯(lián)用。（4）注射劑與口服劑聯(lián)用。（5）更換品種；對長期同時使用2種以上同類藥物療效難以提高。,5 藥物的特色及注意事項,抗組胺藥禁用于昏迷狀態(tài)或已服用大量中樞系統(tǒng)抑制劑者及青光眼，或?qū)菇M胺藥過敏者。 司機，危險性高空作業(yè)，從事注意力高度集中職業(yè)也應(yīng)慎重選擇用藥。

9、 抗組胺藥可有交叉過敏。 抗組胺藥可有致畸作用。,抗組胺藥長期應(yīng)用可有成癮性，耐藥性和中毒機會。 異丙嗪等藥物有光敏作用。 不單用H2受體阻斷劑，如單用西米替丁治療慢性蕁麻疹，可使慢性蕁麻疹病情加重。,VC、B1、B2，安替匹林、水楊酸鈉、精氨酸、半光氨酸等均有抗組胺作用，與之連用可增加效果。 多塞平有抗H1和H2受體作用，對特發(fā)性蕁麻疹的療效優(yōu)于酮替芬，羥嗪、塞庚定。但多

10、塞平不能與單胺氧化酶抑制劑合用，也不宜與其他抗組胺藥合用。,羥嗪止癢效果好，對寒冷性、膽堿能性蕁麻疹及皮膚瘙癢癥的效果較好。 桂利嗪有抗5-羥色胺等多種介質(zhì)，有明顯松弛平滑肌和擴血管作用，可改善腦循環(huán)。 塞庚定對寒冷性蕁麻疹效果較好。,酮替芬對寒冷性蕁麻疹效果也較好，對色素性蕁麻疹能緩解癥狀。 苯噻啶對血管性水腫效果好，毒性小，可長期服用，也可用于皮膚劃痕癥，其抗5-羥色胺作用還可用于治療

11、紅斑性肢痛病。 西替利嗪是目前唯一能抗嗜酸粒細(xì)胞的抗組胺藥,治療慢性蕁麻疹有效。,皮膚劃痕癥多選用羥嗪，多塞平。膽堿能性蕁麻疹多選用羥嗪，塞庚定，美喹他嗪等。惡性黑棘皮病的瘙癢可用塞庚定，外用皮質(zhì)激素效果較好。抗組胺對特應(yīng)性皮炎的瘙癢多無良好效果。,當(dāng)某種抗組胺藥無效時，可選他類中的抗組胺藥，不選同一類中的藥物。 如常規(guī)用量無效或不明顯時，可增加劑量，癥狀控制后減藥，以維持效果。 較

12、長時間使用一種抗組胺，機體可產(chǎn)生耐藥性，注意更換藥物品種。,花生四稀酸介導(dǎo)性蕁麻疹 阿司匹林是慢性蕁麻疹的常見原因，但有時被忽視。此型蕁麻疹為花生四烯酸介導(dǎo)性蕁麻疹。這些患者多伴有防腐劑、偶氮染料、非甾體類消炎藥、食物添加劑及具阿司匹林樣特性的其他工業(yè)化合物的不耐受。,據(jù)研究非甾體類消炎藥可使50％的蕁麻疹和血管性水腫患者的病情加重。因此蕁麻疹、血管性水腫等慢性過敏反應(yīng)者，應(yīng)盡量避免使用這類藥物或食物，治療時一般的抗組胺藥效

13、果欠佳，因其由花生四稀酸介導(dǎo)，治療可用皿治林。,皿治林對H1受體具有高選擇性，可快速起效控制過敏反應(yīng)的速發(fā)相反應(yīng)，而且具有直接的抗炎作用，對過敏反應(yīng)的遲發(fā)相也有效。這種獨特的抗炎作用是通過抑制花生四烯酸的5－脂氧合酶代謝途徑，從而減少白三烯這種炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生而發(fā)揮的。,皿治林能拮組胺并能抑制肥大細(xì)胞釋放組胺，具有抗炎活性，可用于大多數(shù)蕁麻疹的治療，特別是特發(fā)性蕁麻疹可發(fā)揮其優(yōu)勢，并可用于花生四稀酸介導(dǎo)的慢性蕁麻疹。,皿治林是目前唯一治療

14、劑量下具有抗組胺和抗過敏性炎癥雙重作用的新型抗過敏藥，它能同時治療速發(fā)相和遲發(fā)相病變，控制過敏全過程。因此使用范圍較廣，除用于蕁麻疹等疾病外，還可輔助用于藥疹、濕疹及皮炎類。,6 可增強抗組胺療效的藥物,利血平有抗5-羥色胺的作用。 阿司匹林，吲哚美辛也有一定抗過敏和止癢作用，聯(lián)合用藥對老年瘙癢癥治療效果尚好。 鈣劑，維生素C,硫代硫酸鈉等作用與抗組胺藥無關(guān)，但可使毛細(xì)血管壁致密，降低其通透性使過敏反應(yīng)所致的炎癥和水腫

15、減輕。 安絡(luò)血，氨基乙酸，腎上腺素，維生素K，氯喹，氨茶堿，左旋米唑，氨苯砜，雷公藤等都有抗炎，抗過敏作用，可增強抗組胺藥物的作用。,7 常用傳統(tǒng)抗組胺藥， 藥效不良反應(yīng)及特點,8 新型抗組胺藥應(yīng)用一覽表,藥名 藥效特點 中樞抑制 抗膽堿 心臟毒性 代謝途徑阿司米唑 長效 無 無 有

16、 肝特非那定 速效 無 無 有 肝氯雷他定 速效 無 無 無 肝（部分）西替利嗪 強而持久 輕微 無 無

17、 腎（原型）阿伐斯汀 短效/速效 低鎮(zhèn)靜 無 無 腎（原型）曲普利啶 短效/低毒 低鎮(zhèn)靜 輕微 美喹他嗪 調(diào)節(jié)迷走 緊張性 低鎮(zhèn)靜 較顯著 無

18、 肝腎咪唑斯汀 長效/雙重 抗過敏 無 無 無 肝,二 抗組胺藥的心臟不良反應(yīng)及其防范,近年美國食品藥品管理局(FDA)告誡醫(yī)師和患者，服用過量特非那定和阿司米唑會產(chǎn)生一種典型的室性心律失常，即尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，在心電圖上表現(xiàn)為Q-T間期值延長〉440ms，突然死亡的危險大大

19、增加。,,A組：藥物在其抗組胺濃度時即有心臟作用，有特非那定，阿司米唑，苯海拉明，羥嗪等。B組：藥物在高于其抗組胺濃度時才有心臟作用，有氯苯那敏，塞庚定，依巴斯汀，異丙嗪，美吡拉敏等。C組：藥物沒有心臟作用，有阿伐斯汀，西替利嗪，氯雷他定，美喹他嗪，酮替芬，氯馬斯汀等。,近年臨床藥理學(xué)工作者加強了這方面的研究工作，有人將抗組胺藥對心臟作用分為三類。,還有許多抗組胺藥心臟作用尚不明確。,近年來有關(guān)第二代抗組胺對心臟毒性及其機理

20、的研究較為深入，尤其是從體內(nèi)外電生理角度提出了一些新的觀點。第二代抗組胺的心臟毒性主要與阻斷心肌細(xì)胞膜的鉀離子通道有關(guān)。,造成不同抗組胺藥對心臟鉀通道抑制作用有顯著差異的原因尚不清楚，可能包括；某些藥物含有二芳香烷基胺結(jié)構(gòu)，后者有直接抑制鉀通道作用；另有些藥物能滲入細(xì)胞內(nèi)，并與細(xì)胞內(nèi)鉀離子通道有高度親和力，如特非拉定和阿司咪唑等。,目前尚無確切方法來確定抗組胺藥引起心臟毒性反應(yīng)的發(fā)生率，這是因為抗組胺藥引起心臟毒性常有伴隨因素或相關(guān)因素

21、。,,1 增加抗組胺藥心臟不良反應(yīng)的危險因素,①合用經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝的藥物，如大環(huán)內(nèi)酯類和咪唑類（紅霉素，氟康唑，酮康唑等）。②患肝臟疾病。③飲料，如葡萄柚汁，橘子。④能引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的藥物，如奎尼丁，胺碘酮，利多氟嗪以及三環(huán)類抗抑郁劑。⑤先天性Q-T間期延長。⑥電解質(zhì)紊亂，如低鉀低鎂等。⑦有心臟病，心律失常。⑧酗酒。⑨服用利尿劑。⑩腹瀉及其他腸道疾病。,2 為防范抗組胺藥的心臟不良反應(yīng),建議