預防呼吸機相關性肺炎

1、預防呼吸機相關性肺炎,周璐安圖心內科2017-2-17,呼吸機相關性肺炎(VAP)定義,氣管插管或氣管切開機械通氣48小時后撤機拔管48小時內新的肺實質感染 醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的類型之一,VAP的流行病學特點,高發(fā)病率 高死亡率 高醫(yī)療花費,VAP對預后的影響,,病死率(%),住院時間(d),,,VAP發(fā)生機制,環(huán)境因素：微生物超

2、標及交叉感染醫(yī)療器械消毒不嚴格及呼吸機及管路受細菌污染氣管插管：直接損傷咽喉部；會厭功能下降，上呼吸道過濾功 能消失；咳嗽反射減弱，呼吸道生理防御功能破壞機械通氣時間過長，氣道粘膜損傷，咳嗽反射抑制，纖毛清除能力下降口咽部定置菌誤吸；聲門下分泌物潴留經氣囊側流入肺內 胃腸內容物反流誤吸，細菌移位氣管導管生物膜形成,,誤吸,細菌定植,VAP的防治,有關能預防醫(yī)院獲得性肺炎（包括VAP）的措施，對醫(yī)務人員進行宣傳教育（IA

3、）在ICU或其他高發(fā)人群開展醫(yī)院內肺炎發(fā)病率與趨勢、病原菌及其耐藥性、感染控制的薄弱環(huán)節(jié)與存在問題等調查，并將結果定期反饋（IA）,醫(yī)務人員的教育和感染調查,宿主因素的預防,年齡＞60歲 提高保健，保持身體健康 吸煙 戒煙基礎疾病 積極治療。如COPD、哮喘等免疫功能抑制 減少激素 提高免疫力

4、 減少醫(yī)院獲得性致病菌暴露營養(yǎng)不良 加強營養(yǎng)、營養(yǎng)均衡臥床、生活不能自理 加強護理，定時翻身扣背 謹慎使用中樞神經系統(tǒng)抑制藥物 經常保持30–45度半臥位,VAP的非抗生素防治策略,一般性措施與消化道相關控制策略與患者體位相關策略與人工氣道相關策略機械通氣相關策略

5、其它措施,,一般性措施,手衛(wèi)生 戴手套 穿脫隔離衣 洗必泰口腔護理,手衛(wèi)生,,接觸病人粘膜、呼吸道分泌物及其污染的物品之后，或接觸有氣管插管或氣管切開的病人前后，或接觸病人正在使用的呼吸治療設施前后，均應洗手（IA）,,控制醫(yī)院感染：最簡單、最有效、最方便、最經濟方法嚴格實施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20~30％,戴手套,,處理任何病人的呼吸道分泌物或分泌物污染的物品時，應戴手套（IA

6、） 下列情況應更換手套并洗手： 接觸病人之后；接觸呼吸道分泌物或其污染的物品之后和接觸另一病人、物品或環(huán)境表面之前（ IA ）接觸同一病人污染的身體部位和呼吸道或呼吸治療設備之間（IA）,隔離衣,如果預計會有呼吸道分泌物污染，則應穿隔離衣，并在處理下一病人前更換隔離衣（IB）,洗必泰口腔護理,總共3項臨床試驗表明，口腔使用洗必泰消毒劑可能減少呼吸機相關性肺炎的危險，而且這一措施具有安全性和可行性以及較好的成本效益比。 推薦

7、意見：應當考慮口腔使用洗必泰消毒劑。 q6h口腔護理,Seguin的研究顯示，對于重度顱腦損傷患者，口腔使用碘仿能夠降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率?？谇皇褂玫夥掳踩仔?，且具有很好的成本效益比。尚無充分資料推薦在重度顱腦損傷以外的危重病患者使用。 推薦意見：重度顱腦損傷患者應考慮口腔使用碘仿消毒劑。,Kollef的隨機雙盲臨床試驗表明，口腔使用iseganan消毒劑對呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率沒有影響。 推薦意見：不推

8、薦使用iseganan（局部抗微生物多肽）。,應激性潰瘍的預防避免胃過度擴張鼻胃管減少胃腔內定植細菌營養(yǎng)支持,與消化道相關控制策略,應激性潰瘍的預防,機械通氣病人常應用改變胃液PH值的藥物來預防應激潰瘍，胃液PH值升高時常伴隨胃液中細菌數量的增加，應用升高胃液PH值藥物與醫(yī)院獲得性肺炎密切相關理論上講使用不升高胃酸的預防應激性潰瘍藥物可減少胃部細菌定植，院內感染也隨之降低盡量減少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物，包括H2受體阻

9、滯劑和質子泵抑制劑（PPI）,避免胃過度擴張,應用胃腸動力藥等措施來增加胃腸蠕動，避免腹脹無創(chuàng)通氣時尤其應避免胃潴留和腹脹。,鼻胃管,機械通氣患者大多留置胃管，以去除胃腸道分泌物、預防胃膨脹和提供營養(yǎng)支持留置胃管一般不認為是VAP發(fā)生的潛在危險因素但留置胃管可減弱食道下端括約肌功能、口咽部分泌物滯留、胃食道返流，提供了細菌遷移至口咽部的通路留置胃管是院內感染的獨立危險因素之一,中山醫(yī)院SICU 52例VAP 經證明28.8％（15

10、/52）肺部感染病原體同胃內細菌存在同源性,建議選用直徑小的鼻胃管限制鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的使用注意鼻飼后有無胃潴留，監(jiān)測胃殘余容量如患者胃功能癱瘓或蠕動較差時，可考慮放置鼻腸管、經皮胃造瘺、經皮空腸造瘺,減少胃腔內定植細菌,選擇性腸道去污（SDD）：通過口服腸道不吸收的抗生素以清除腸道病原微生物。,結果：SDD明顯降低了VAP發(fā)生率,多中心、隨機、安慰劑對照、雙盲研究（n=213）,VAP發(fā)生率(%),SDD會引起耐藥G+細菌感染的增加，如

11、MRSA 近年來VAP病原學中G+球菌的感染率及其耐藥性也日趨增加,,不推薦常規(guī)應用SDD,益生菌：能夠對宿主的某些疾病狀態(tài)起治療或預防作用的單一或特定微生物的混合物。提高益生菌在口腔和胃的定植率可以減少它致病菌定植，減少VAP發(fā)生率和死亡率,,1)阻止胃腸道病原菌的定植與繁殖 2)改變細胞表面糖基化模式 3)促進粘蛋白分泌 4)分泌抗菌肽5)抑制炎癥

12、反應,益生菌作用機制,作用機制1、3、4使益生菌代替SDD用于預防VAP成為可能。,營養(yǎng)支持,提供充足營養(yǎng)支持是預防呼吸機相關性肺炎的重要措施，早期腸道營養(yǎng)有利于危重病人康復但腸道營養(yǎng)可能增加胃部細菌定植、胃食管返流和誤吸若早期胃腸道不能耐受較大容積營養(yǎng)液時應輔以腸外營養(yǎng),半臥位動力翻身床俯臥位,與病人體位相關策略,半臥位,抬高床頭 30-45o（ⅠB）,仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率 仰臥23％ 半臥5％,改良式變換體位法(

13、左側30º~45º—半臥位—右側30º~45º, 在左右側位時床頭仍抬高30º)明顯降低機械通氣VAP 的發(fā)生降低機械通氣患者肺不張的發(fā)生率增加患者的舒適度。,動力翻身床,已有7項臨床試驗證實，使用翻身床能夠降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率。但是，可行性、安全性以及醫(yī)療費用等方面的問題可能限制了翻身床的普遍使用。 推薦意見：應當考慮使用翻身床,俯臥位,臨床研究表明，俯臥位能夠減少呼吸

14、機相關性肺炎。但是，臨床實施俯臥位可能存在一定的困難。推薦意見：尚無推薦意見。,問題 壓痛 影響生命體征監(jiān)測 增加護理量,基本原理 改變V/Q 比例改善氧合降低呼吸功 (WOB)促進分泌物排出,插管途徑選擇全面檢查上頜竇炎氣囊壓力氣管插管的選擇聲門下分泌物吸引氣道內吸引系統(tǒng)氣管切開,與人工氣道相關策略,插管途徑選擇,,Holzapfel的研究表明，與經鼻氣管內插管相比，經口氣管內插管能夠減少呼吸機相關性肺炎

15、。而且，其他4項研究也顯示，經口氣管內插管能夠減少鼻竇炎的危險，沒有發(fā)生鼻竇炎的患者呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率較低。推薦意見：推薦采用經口氣管內插管。氣管插管注意事項：快速準確 無菌操作 盡量避免氣道的機械性損傷,全面檢查上頜竇炎,至今僅有1項臨床試驗顯示，對于經鼻氣管內插管患者，全面檢查上頜竇炎能夠降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率，但尚無研究支持經口氣管內插

16、管時上述策略的效果。推薦意見：尚無推薦意見。,氣囊壓力,為減少氣囊對氣管壁的壓力及減少上氣道分泌物誤吸，充氣時可采用兩種方法 最小漏氣技術（MLT） 最小閉合容量技術（MOV）氣管插管氣囊壓力應保持在20-25cmH2O主張使用氣囊壓力測量表監(jiān)測氣囊壓力, 安全有效, 發(fā)揮氣囊的最佳作用,氣管插管的選擇,建議：聲門下吸引氣管插管,聲門下分泌物吸引,已有5

17、項臨床試驗證實，聲門下分泌物引流能夠減少呼吸機相關性肺炎的危險。為取得更好的成本效益優(yōu)勢，僅在需要長期機械通氣的患者可以考慮使用聲門下分泌物引流系統(tǒng)。推薦意見：推薦在預期機械通氣時間超過72小時的患者使用聲門下分泌物引流系統(tǒng),建議：定期（每小時）作聲門下分泌物引流,,雙向旋轉彎管接頭,氣道內吸引系統(tǒng),開放式,封閉式,共有6項臨床試驗對此進行了研究，結果顯示，氣管內吸引系統(tǒng)的種類對呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率沒有影響。但是，由于使用密閉

18、吸引系統(tǒng)能夠減少患者和醫(yī)務人員感染的危險，因此，出于安全方面的考慮，建議使用密閉吸引系統(tǒng)。推薦意見：推薦使用氣管內密閉吸引系統(tǒng)。,Kollef的研究表明，與每日更換氣管內密閉吸引系統(tǒng)相比，不定期更換并不影響呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率。不定期更換氣管內吸引系統(tǒng)能夠降低醫(yī)療費用推薦意見：推薦對每位患者更換新的氣管內密閉吸引系統(tǒng)，或在有臨床指證時進行更換,,氣道內吸引,如果是開放吸引系統(tǒng)，要采用一次性無菌吸引管（II）。去除吸引管上的分

19、泌物，要用無菌水（IB）。不同病人間作吸引時，要更換整個長條吸引管，并且更換吸引瓶（IB）,,,,氣道阻力,脈氧,肺部聽診,適 時 吸 痰,反復頻繁吸痰增加氣道黏膜損傷及感染機會,時機,無菌原則、吸痰管一次一根痰少者先吸口鼻痰多者： 由淺入深 動作輕柔吸痰管放入時勿用負壓，以旋轉方式退出切忌上下提插，以避免氣道黏膜再損傷；氣囊放氣或拔除氣管插管前應確認氣囊上方的分泌物已被清除（IB）,氣管切開,氣管切開應在無菌環(huán)境下進行（IB）更換氣

20、切套管要注意無菌技術，重置的套管要進行滅菌或高水平消毒（IB）,4項研究顯示，早期或晚期氣管切開術對呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率并無影響。但是，這些研究存在方法學的局限性（包括呼吸機相關性肺炎的定義不明確，以及眾多病例存在交叉），而且早期氣管切開患者醫(yī)療費用較高。推薦意見：尚無推薦意見。,避免頻繁更換呼吸機管路,同一病人使用的呼吸機，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時間不要過于頻繁即短于48小時的間隔，除非肉眼可見呼吸

21、道分泌物污染（IA） 不同病人之間使用時，則要經過高水平消毒（IB）,Kollef和Lorente的研究均表明，呼吸機管路更換頻率不影響呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率。另外，減少管路更換能夠節(jié)約醫(yī)療費用。推薦意見：推薦每名患者使用新的呼吸機管路，如果管路變臟或受損，則應及時更換，但不應常規(guī)定期更換呼吸機管路。,氣道濕化—濕化器種類,12項2級臨床試驗顯示，采用濕熱交換器或加熱濕化器進行氣道濕化，呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率并

22、無差異。推薦意見：尚無推薦意見。,不同病人間使用，則要更換預經滅菌或高水平消毒的霧化器（IB）濕化液必須無菌，液體分裝過程要無菌操作（IA）,氣道濕化—濕化器更換頻率,Davis和Thomachot的研究證實，每日更換濕熱交換器與每5～7天更換相比，呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率輕度降低。同時，減少濕化器更換頻率可以降低醫(yī)療費用。推薦意見：推薦每5～7天更換濕熱交換器，或在有臨床指證時進行更換。,聯接呼吸機的管道上的冷凝水要定期引流、

23、傾去，操作時要當心避免引流液流向病人側，操作后要洗手（IB）,,冷凝水,霧化器,同一病人在不同時間使用小容量給藥霧化器，需要消毒和無菌水淋洗或僅作干燥（IB）；作吸入治療的霧化器，不同病人之間或同一病人使用超過24小時，要進行滅菌或高水平消毒處理（IB）避免用大容量的霧化器對室內空氣進行濕化，除非對其每天進行滅菌或高水平消毒處理，而且霧化液要用滅菌水（IA）,Lorente的研究表明，使用細菌過濾器并不影響呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率、I

24、CU住院日或機械通氣時間，而且病死率有升高的趨勢。 推薦意見：不推薦使用細菌過濾器（IB）,,細菌過濾器,避免過度鎮(zhèn)靜,根據鎮(zhèn)靜水平來調整鎮(zhèn)靜劑的劑量。,每日間斷喚醒,每日間斷喚醒,每日間斷喚醒,鎮(zhèn)靜休假：“每天喚醒”計劃，是指對心肺功能穩(wěn)定的患者每日試行早上暫停使用鎮(zhèn)靜劑及試行脫機和拔管。目的：盡早停止使用呼吸機，減少發(fā)生VAP的風險研究顯示：采用鎮(zhèn)靜休假措施，患者使用呼吸機的平均日數由7.3d降到4.9d,評估拔管可能,每日

25、間斷喚醒,每日間斷喚醒,每天應進行評估，確定是否可以撤機和拔管，減少插管天數。拔管前，應先要進行撤機篩選試驗、自主呼吸試驗（A級）執(zhí)行時要密切觀察患者，以防意外。,呼吸治療及有關設備裝置的消毒滅菌與維護,所有要滅菌或消毒的呼吸治療及其他有關設施均先需要徹底清潔（IA）直接或間接接觸下呼吸道粘膜的設施或物品，須經滅菌或高水平消毒（IB）用于呼吸道的物品經化學劑消毒后，要用無菌水淋洗（IB）一次性用品不要重復使用，除非有資料表明物品經

26、再處理后其對病人不具有危險，并且完整性或功能沒有變化和有較好的經濟價值（IB）,呼吸機集束干預策略,抬高床頭 鎮(zhèn)靜休假 消化道潰瘍的預防 深靜脈栓塞的預防,預防措施：彈力襪子下肢順序加壓泵高風險患者，肝素應用,深靜脈栓塞的預防,危重患者發(fā)生深靜脈血栓（DVT）及肺栓塞的機率增加，一旦發(fā)生會延長機械通氣時間及住院時間。目前尚無證據表明DVT預防能直接降低VAP發(fā)生但證據表明把預防DVT措施及其他措施一起應用可明顯降低

27、VAP發(fā)生率,世界各醫(yī)療機構的ICU都在準備開始或正在執(zhí)行呼吸機集束干預治療和護理措施，來預防VAP呼吸機集束干預策略 Ventilator Bundle的推行：首先、在部門內成立詢證醫(yī)學小組，制定具體措施然后，將措施告知和推廣給科室所有護士及醫(yī)生然后，應用到部門內所有上呼吸機的患者最后：進行每天監(jiān)測，以確定上述措施持續(xù)執(zhí)行進行審 計，以判斷護士和醫(yī)生的依從性進行統(tǒng)計和比較集束治療前后VAP的發(fā)生率,呼吸機集束干預策略