呼吸機相關性肺炎診斷及預防

1、呼吸機相關性肺炎診斷及預防,重癥醫(yī)學科劉一瀟,呼吸機相關性肺炎是指機械通氣48h后至撤機或拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎,診斷標準,機械通氣時間≥48h胸部X線檢查可見新出現(xiàn)或明顯進展的片狀、斑片狀浸潤性陰影，伴或不伴胸腔積液新出現(xiàn)的發(fā)熱，體溫≥38.0℃氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物有肺實質(zhì)特征或聽診肺部可聞及濕羅音血WBC＞10×109/L或伴有4×109/L，伴或不伴有核左移氣管內(nèi)吸引物陽性血

2、培養(yǎng)或胸腔積液培養(yǎng)與氣管內(nèi)分泌物培養(yǎng)的病原菌相同,呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）發(fā)病率，治療困難，病死率亦居高不下。加強預防是控制該病流行、縮短住院時間、降低住院費用降低病死率的最重要措施。根據(jù)有關指南和規(guī)定，結合我院實際情況采取以下措施：,一、一般防治措施,1、洗手、穿隔離衣、帶手套 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生措施；對氣管插管或切開患者，吸痰時應嚴格執(zhí)行無菌操作。吸痰前、后，醫(yī)務人員

3、必須遵循手衛(wèi)生規(guī)則；不常規(guī)推薦與患者接觸時穿隔離衣、帶手套，但當患者攜帶對抗生素耐藥的病原微生物（如MRSA）時，與患者接觸或處理氣道分泌物時應考慮穿隔離衣、帶手套。對于器官移植、粒細胞減少癥等嚴重免疫功能抑制患者，應進行保護性隔離，包括安置于層流室，醫(yī)務人員進入病室時須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣等； 2、洗必泰漱口 對有發(fā)生HAP高危因素的患者常規(guī)用洗必泰漱口，每日至少兩次。,二、與胃腸道有關的防治措施,1、 應激性潰瘍的預防 盡

4、量減少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物，包括H2受體阻滯劑如西米替丁和／或制酸劑；不宜常規(guī)采用選擇性消化道脫污染（SDD）來預防HAP/VAP； 2、 鼻胃管 建議選用直徑小的鼻胃管。限制鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的使用，注意鼻飼后有無胃潴留，監(jiān)測胃殘余容量，應用胃腸動力藥等措施來增加胃腸蠕動，避免腹脹。如患者胃功能癱瘓或蠕動較差時，可考慮放置鼻腸管進行管飼。無創(chuàng)通氣時尤其應避免胃潴留和腹脹； 3、 營養(yǎng)支持 提供充足的營

5、養(yǎng)支持是預防呼吸機相關性肺炎的重要措施?；颊邞M早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，若早期胃腸道不能耐受較大容積營養(yǎng)液時應輔以腸外營養(yǎng)。,三、與患者體位有關的防治措施,無特殊禁忌癥病人應采取30-45度半臥位：采取改良式變換體位法(左側30°→45°→半臥位→右側30°→45°，在左右側位時床頭仍抬高30°)，改良式變換體位法始終保持抬高床頭30°→45°，半臥位及體位改變可減少反流，促

6、進分泌物從氣管經(jīng)口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，從而有效地預防了VAP發(fā)生,四、人工氣道管理,1、氣管套囊（CUFF）壓力監(jiān)測：常規(guī)監(jiān)測帶機病人CUFF壓力，使之不過高或者過低，壓力控制在25-30cmH2O,壓力過高易導致氣道粘膜損傷，過低不能密閉增加VAP發(fā)生率；    2、聲門下吸引（SSD）：聲門下分泌物引流能明顯減少早期和晚期呼吸器相關性肺炎的發(fā)生率；    

7、;3、封閉式吸痰管正確吸痰：保證通氣支持的連續(xù)性，防止交叉感染嚴格落實無菌吸痰原則  掌握正確的吸痰技術，吸痰時應戴無菌手套，吸痰管一次一根，吸痰管放入時勿用負壓，以旋轉方式退出，切忌上下提插，以避免氣道黏膜再損傷；          4、經(jīng)纖支鏡吸痰：保證肺深部痰液的引流；,5、人工氣道的護理  人工氣道吸痰應嚴格執(zhí)行無菌操作；堅持

8、經(jīng)口插管的原則，必須經(jīng)鼻插管者，插管時間應小于48 h。若患者病情不能避免經(jīng)鼻插管，應早期氣管切開。仔細評價患者的自主呼吸和咳痰能力，鼓勵術后病人（尤其胸部和上腹部手術）早期下床活動，指導患者正確咳嗽、翻身和拍背；,6、胸部物理治療：協(xié)助患者翻身、拍背、體位引流，及時清除呼吸道分泌物，VAP的發(fā)生與下呼吸道分泌物清除受阻有關，胸部物理治療可以促進肺內(nèi)分泌物的排出，從而減少機械通氣患者VAP的發(fā)生； 7、建立人工氣道患者，每

9、天應進行評估，確定是否可以撤機和拔管，減少插管天數(shù)。,五、與機械通氣有關的防治措施,1、鎮(zhèn)靜 根據(jù)鎮(zhèn)靜水平來調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。每 日中斷鎮(zhèn)靜劑一次直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)； 2、無創(chuàng)通氣和其它通氣策略 嚴格掌握氣管插管或切開適應證，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；使用5cmH2O的呼氣末正壓（PEEP）預防粘液湖下滲。,六、機械通氣患者呼吸機的管理,1、呼吸機的清潔消

10、毒參照《呼吸機及附件的清洗與消毒規(guī)程》；2、呼吸機螺紋管每周更換兩次，有明顯分泌物污染時應及時更換；3、濕化器中須使用無菌水，每24h更換一次；4、積水杯中的冷凝水應及時倒棄，不可使冷凝水流向病人。冷凝水不可直接傾倒室內(nèi)地面；,（1） 呼吸機面板消毒：正在使用的呼吸機面板每天由護理人員以75%的酒精擦拭消毒；庫房待用的呼吸機每周擦拭消毒一次；（2）呼吸機管道的無菌連接；（3）定時更換呼吸機管道及過濾器，濕化器：每周更