護(hù)士站在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的最前線

1、護(hù)士站在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的最前線,荊州市中心醫(yī)院ICU 朱瓊,荊州市中心醫(yī)院ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分布情況表（2009年7月1日～2010年6月30日）,,呼吸機(jī)使用與管理現(xiàn)狀,沒(méi)有呼吸治療師呼吸機(jī)的管理主要是護(hù)理人員護(hù)士是使用中的呼吸機(jī)管理的第一人 ------與呼吸機(jī)接觸最多的是護(hù)士 護(hù)士站在最前線！,誰(shuí)之錯(cuò),---醫(yī)生？ --

2、-護(hù)士？ ---管理者？,,合適的抗生素治療？,,護(hù)理操作規(guī)范嗎？,,人員充足嗎？流程合理嗎？等等……,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）,通常定義為氣管插管和（或）機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生的肺炎，而這種肺炎在氣管插管前是不存在的,,研究【1】顯示，VAP會(huì)令患者住院天數(shù)增加、住院成本增加及病死率升高。VAP會(huì)令患者在ICU內(nèi)的住院時(shí)間增多5～7天；總

3、住院時(shí)間比未發(fā)生VAP的患者延長(zhǎng)2～3倍。每例VAP患者住院成本約增多4萬(wàn)美元；而VAP所導(dǎo)致的病死率可達(dá)27%～43%。 Kollef MH.The prevention of ventilator-associated pneumonia【J】.NEJM,1999,340(8):627-634,產(chǎn)生VAP的原因及途徑,主要途徑誤吸: 嘔吐、反流入肺細(xì)菌定植：細(xì)菌從身體的其他部位轉(zhuǎn)移至肺部，如口腔、鼻腔、

4、消化道、呼吸機(jī)管道，氣管插管。氣管插管與氣管旁路最易發(fā)生，且直接入肺。氣管插管內(nèi)壁生物膜形成，氣道沖洗吸痰時(shí)可能被推入肺內(nèi)，增加VAP的風(fēng)險(xiǎn)。其它高風(fēng)險(xiǎn)因素宿主相關(guān)因素：病人體質(zhì)太差、慢性疾病、免疫力低下等工具相關(guān)因素：氣管插管、呼吸機(jī)管三道、鼻胃管人為相關(guān)因素：醫(yī)務(wù)人員洗手不正確或不足夠所導(dǎo)致的交叉感染,,VAP預(yù)防措施,呼吸機(jī)集束干預(yù)策略（Ventilator Bundle) 醫(yī)療改進(jìn)中心（Institute for

5、 Healthcare Improvement)的建議其他專家建議美國(guó)的預(yù)防VAP的綜合管理辦法 美國(guó)健康與人類服務(wù)部（HHS）,Bundle束、捆,呼吸機(jī)集束干預(yù)策略（Ventilator Bundle）,集束干預(yù)策略（Bundle of Care）是近年ICU內(nèi)的專業(yè)新名詞，意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來(lái)處理某種難治的臨床疾患。呼吸機(jī)集束干預(yù)策略就是指一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，以預(yù)防VAP

6、。,,需要強(qiáng)調(diào)的是，在臨床工作中，一定要對(duì)所選患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)策略里的每一項(xiàng)措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項(xiàng)措施來(lái)執(zhí)行，才能真正施行集束干預(yù)。否則違背了集束干預(yù)策略的精神，所執(zhí)行的措施也不會(huì)產(chǎn)生明顯的效果。有專家指出，這些循證指南若同時(shí)間施行，較單獨(dú)地執(zhí)行有著更好的效果。,,1.抬高床頭（30～45°）2.鎮(zhèn)靜休假（每日喚醒計(jì)劃）3.消化道潰瘍的預(yù)防4.深靜脈血栓的預(yù)防,醫(yī)療改進(jìn)中心（Institute f

7、or Healthcare Improvement)的建議：呼吸機(jī)集束干預(yù)策略主要包括四項(xiàng)措施,呼吸機(jī)集束干預(yù)策略（Ventilator Bundle),你的病人床頭抬高了嗎？是的，抬高了沒(méi)有，病情不允許,,抬高床頭的好處：防止誤吸改善通氣功能脫機(jī)者利于自主呼吸,問(wèn)題1,每天給“鎮(zhèn)靜”放個(gè)假,評(píng)估患者脫肌指征，縮短機(jī)械通氣的時(shí)間，降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),,在執(zhí)行每日喚醒計(jì)劃時(shí)，護(hù)士要加強(qiáng)患者的觀察，以減低其不適癥狀，如疼痛、

8、躁動(dòng)、焦慮等，以及與呼吸機(jī)對(duì)抗及意外拔管等風(fēng)險(xiǎn),問(wèn)題2： 對(duì)鎮(zhèn)靜病人你實(shí)施過(guò)每日喚醒計(jì)劃嗎？,深靜脈血栓（DVT）預(yù)防,DVT預(yù)防：一般指采用彈力襪子或采用下肢順序加壓泵，增加下肢靜脈內(nèi)的血液回流，預(yù)防DVT的發(fā)生,,深靜脈血栓肺栓塞呼吸機(jī)治療住院時(shí)間延長(zhǎng)花錢(qián)多多,其他專家建議可能會(huì)減低VAP出現(xiàn)的措施,預(yù)防細(xì)菌定植的措施口腔護(hù)理避免用生理鹽水沖洗氣管插管預(yù)防誤吸氣管插管氣囊壓力聲門(mén)下吸痰監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘余量,,

9、專家建議 —重視！,避免用生理鹽水沖洗氣管插管：應(yīng)避免在吸痰前用生理鹽水或任何溶液經(jīng)氣管插管沖洗肺部，因?yàn)檫@樣會(huì)把氣管插管內(nèi)壁的生物膜（包括口腔分泌物及細(xì)菌）沖入肺部，增加發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)。,有研究顯示，氣管插管12小時(shí)后，在氣管插管內(nèi)會(huì)有一層生物膜（口腔分泌物及細(xì)菌）形成在氣管插管的內(nèi)壁，臨床上容易形成生物被膜的致病菌主要有銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌等。當(dāng)我們?cè)谧鰵夤軆?nèi)吸痰時(shí)，

10、或向氣管插管內(nèi)注入生理鹽水時(shí)，這些生物膜可能會(huì)被推入肺內(nèi)，增加了VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。,口腔護(hù)理 ---機(jī)械通氣患者非常重要！,傳統(tǒng)觀念：增加病人舒適感研究證明：Fieldsr 前瞻性對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的口腔護(hù)理比較，在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，接受每8小時(shí)口腔護(hù)理的機(jī)械通氣患者的VAP發(fā)生率為零。美國(guó)重癥護(hù)理學(xué)會(huì)制訂了口腔護(hù)理指南，指南推薦的基本內(nèi)容包括：①口腔情況評(píng)估②一天至少兩次用軟毛刷清潔牙齒、舌面和牙齦③在護(hù)理口腔黏膜和嘴

11、唇時(shí)應(yīng)用濕化劑④特點(diǎn)患者用消毒漱口液清潔⑤操作時(shí)要戴手套，盡可能減少通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的手將細(xì)菌帶給患者。,問(wèn)題3：氣道沖洗還做嗎？,,,利,弊,氣管插管氣囊的壓力 專家建議要把氣囊壓力保持于25～30cmH20，以防聲門(mén)下分泌物下滑至肺部,聲門(mén)下吸引 ---預(yù)防口鼻腔分泌物滲漏到下呼吸道,有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)：超過(guò)50%的氣管插管和（或）機(jī)械通氣患者氣管套囊上方有明顯分泌物積存。量約3～15ml，誤吸后

12、，大量細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起肺炎，間斷的持續(xù)的聲門(mén)下分泌物引流，被證明是有效的VAP預(yù)防的有效方法然而，聲門(mén)下分泌物引流的方法并沒(méi)有被得到廣泛的應(yīng)用,,不夠重視？操作技術(shù)？帶引流的氣管插管？,給患者鼻飼時(shí)，你監(jiān)護(hù)了病人的胃內(nèi)殘余量嗎？,給患者進(jìn)行胃管進(jìn)食，建議采用滴注泵進(jìn)行連續(xù)性小溶量喂飼，避免任何時(shí)候胃部的容量太大。每4小時(shí)應(yīng)該經(jīng)胃管抽出胃中殘余物，胃部殘余容量每4小時(shí)若超過(guò)200ml，會(huì)增加嘔吐及誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，這時(shí)應(yīng)把其中200

13、ml的胃內(nèi)容物注回胃部，而剩余的丟棄。雖然暫時(shí)沒(méi)有研究證明監(jiān)護(hù)胃部殘余容量能直接減少VAP的發(fā)生，但這個(gè)措施確實(shí)可以防止因?yàn)槲覆窟^(guò)度膨脹所產(chǎn)生的嘔吐和誤吸,其他措施,正確的手部衛(wèi)生更換氣管插管呼吸機(jī)管道的更換吸痰系統(tǒng)加濕系統(tǒng)患者體位,洗手---最基礎(chǔ)、最有效、最經(jīng)濟(jì),無(wú)論洗手或擦手，應(yīng)在以下五種情況下進(jìn)行：①接觸患者前②接觸患者后③接觸患者的物品④為患者進(jìn)行有創(chuàng)操作前⑤接觸患者的血液或體液后,問(wèn)題4：作為ICU醫(yī)護(hù)

14、人員，你認(rèn)為自己身上最臟的是什么地方？,更換氣管插管,沒(méi)有研究顯示氣管插管的放置天數(shù)和VAP的產(chǎn)生是否有直接關(guān)聯(lián)性，所以沒(méi)有明確規(guī)定更換氣管插管的天數(shù)。一般留置氣管插管的天數(shù)約為10d至2周,或患者有呼吸系統(tǒng)感染癥狀才更換插管。有專家建議采用表面為硝酸銀鍍制的氣管插管可能會(huì)有減低VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，一項(xiàng)用狗做的研究發(fā)現(xiàn)，采用這樣處理過(guò)的氣管插管能減低細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)，但應(yīng)用于人的研究暫時(shí)還沒(méi)有定論,呼吸機(jī)管道的更換,呼吸機(jī)管道也會(huì)產(chǎn)生細(xì)

15、菌定植。頻繁更換（如每天更換）呼吸機(jī)管道不會(huì)降低VAP的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，每隔7d更換呼吸機(jī)管道跟每2d更換呼吸機(jī)管道在感染率上沒(méi)有分別。所以，現(xiàn)在一般的建議是，無(wú)論采用重復(fù)使用的或一次性的呼吸機(jī)管道，不要少于7d才更換,吸痰系統(tǒng),傳統(tǒng)的開(kāi)放式吸痰系統(tǒng)封閉式的吸痰系統(tǒng)一般用于防止患者的飛沫傳播至空氣中；或者用于患者需要較大的呼吸末氣道正壓，防止在吸痰時(shí)PEEP的消失,,研究顯示，采用開(kāi)放式或封閉式的吸痰管在VAP發(fā)生率上沒(méi)有明顯分別，

16、很多ICU都采用封閉式吸痰系統(tǒng)，以減低飛沫傳播風(fēng)險(xiǎn)。封閉式吸痰系統(tǒng)的更換時(shí)間一般由1～2d至一周的之間，依據(jù)吸痰管阻塞情況而定,加濕系統(tǒng),加濕系統(tǒng)可包括加濕器及熱濕交換器（HME）。研究顯示，采用HME會(huì)令VAP發(fā)生率減低，但要平衡因?yàn)闈穸炔蛔愣赡墚a(chǎn)生的氣道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。,關(guān)于吸痰,美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)在2010年發(fā)表了一篇有關(guān)對(duì)使用人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣的病患在做氣管內(nèi)吸痰時(shí)的臨床指南。這個(gè)臨床指南是根據(jù)從1990年1月到2009年1

17、0月之間已發(fā)表的電子文獻(xiàn)和美國(guó)醫(yī)學(xué)索引MEDLINE，CINAHL，和Cochrane Library databases醫(yī)學(xué)資料庫(kù)的數(shù)據(jù)，并且通過(guò)對(duì)氣管內(nèi)吸痰總共114例的臨床跟蹤，62例回顧和6例薈萃分析對(duì)原有的臨床指南做出的更新。在這個(gè)指南當(dāng)中，有10項(xiàng)建議是按照推薦分級(jí)的評(píng)估，制定與評(píng)價(jià)（GRADE）的標(biāo)準(zhǔn)提出的。,,1.氣管內(nèi)吸痰僅僅是在病患有痰的時(shí)候，而不是常規(guī)性的。也就是說(shuō)病患有需要吸痰的指征時(shí)才吸痰(It is rec

18、ommended that endotracheal suctioning should be performed only when secretions are present and not routinely) ；2.如果病患在吸痰時(shí)，臨床上有明顯的血氧飽和度下降的問(wèn)題，建議吸痰前提高氧濃度(It is suggestedthat pre-oxygenation be considered if the patient has

19、 a clinically important reduction in oxygen saturation with suctioning）；建議在吸痰前的30-60秒，向兒童和成人提供100%的氧；向嬰兒提供基礎(chǔ)氧濃度的10%（10% increase of baseline in neonates)；,,3.建議在給呼吸機(jī)上的病患吸痰時(shí)不要讓病患與呼吸機(jī)分離（Performing suctioning without discon

20、necting the patient from the ventilator is suggested)；4.基于對(duì)嬰兒和兒童所做的研究證據(jù)，建議使用淺吸痰而不是深吸痰。主要是避免深吸痰有可能會(huì)造成氣管黏膜的損傷（Use of shallow suction is suggested instead of deep suction, based on evidence from infant and pediatric studie

21、s)；5.建議不要在氣管內(nèi)吸痰前常規(guī)的使用生理鹽水滴注。（It is suggested that routine use of normal saline instillation prior to endotracheal suction should not be performed)；6.建議對(duì)使用高濃度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷風(fēng)險(xiǎn)的成人和嬰兒采用封閉式吸痰（The use of closed suction is

22、 suggested for adults with high FiO2,or PEEP,or at risk for lung derecruitment, and for neonates)；,,7.建議對(duì)嬰兒采取封閉式的氣管內(nèi)吸痰（Endotracheal suctioning without disconnection(closed system) is suggested in neonates)；8.如果有急性肺損傷的病患

23、發(fā)生由于吸痰導(dǎo)致的肺（泡）重新塌陷，建議避免將病患與呼吸機(jī)斷開(kāi)和采用（吸痰后的）肺復(fù)張（Avoidance of disconnection and use of lung recruitment maneuvers are suggested if suctioning-induced lung derecruitment occurs in patients with acute lung injury)；9.建議成人和兒童使用的

24、吸痰管(直徑)要小于他們使用的氣管插管的直徑的50%,嬰兒則要小于70%(It is suggested that a suction catheter is used that occludes less than 50% the lumen of the endotracheal tube in children and adults, and less than 70% in infants)；10.建議每次吸痰的時(shí)間不要超過(guò)1

25、5秒鐘(It is suggested that the duration of the suctioning event be limited to less than 15 seconds)； 上述建議發(fā)表在RESPIRATORY CARE .JUNE 2010 VOL 55 NO 6 供大家參考。,患者體位 定時(shí)（如每2小時(shí)）為患者翻身，不但可以預(yù)防壓瘡，也可能會(huì)因?yàn)樵黾臃尾恳鞫档蚔AP的發(fā)生率,美國(guó)健康與人

26、類服務(wù)部（HHS）制訂了美國(guó)的預(yù)防VAP的綜合和管理辦法（三個(gè)模塊推薦意見(jiàn)）,模塊1： 機(jī)械通氣患者日常管理推薦意見(jiàn),1.盡可能采用無(wú)創(chuàng)通氣2.盡可能經(jīng)口氣管插管，避免經(jīng)鼻氣管插管3.減少機(jī)械通氣時(shí)間，每天評(píng)估患者是否能脫機(jī)4.采用半坐臥位（床頭抬高30～45°角），避免誤吸5.使用帶氣囊的氣管套管，氣囊壓力保證在20㎝H2o以上，并做好聲門(mén)下分泌物引流5.用消毒漱口水，定時(shí)間護(hù)理口腔,模塊2：

27、 器械的正確清潔、消毒、滅菌推薦意見(jiàn),1.所有的器械都要消毒或者滅菌2.處理直接接觸下呼吸道的黏膜的器械時(shí)，采用蒸汽消毒法或者高壓蒸汽滅菌方法，溫度﹥70℃，30分鐘3.對(duì)溫度和溫度敏感的材料，采用低溫蒸汽消毒法4.滅菌或者消毒后，正確清潔、烘干和包裝，注意不要再污染已經(jīng)滅菌或者消毒的器械,模塊2： 器械的正確清潔、消毒、滅菌推薦意見(jiàn),5.當(dāng)要沖洗器材時(shí)，用無(wú)菌水，若沒(méi)有，可用過(guò)濾水或者水龍頭水，再用異丙醇沖洗，

28、然后壓縮氣體吹干或者烘干箱烘干6.當(dāng)器械要用于不同患者時(shí)，必須重新清潔和消毒7.反復(fù)用于同一患者時(shí)，要用滅菌水沖洗8.用于不同患者時(shí)采用高溫滅菌方法,模塊3： 呼吸機(jī)和呼吸機(jī)配套的推薦意見(jiàn),1.去除冷凝水2.用滅菌液體霧化，將液體加到霧化器中，注意無(wú)菌操作霧化時(shí)，用滅菌水（非蒸餾水或者污染的水）,ICU團(tuán)隊(duì)合作,管理者---不能讓各項(xiàng)預(yù)防措施束之高閣---發(fā)現(xiàn)和解決影響措施實(shí)施的不利因素 （人員