脂肪乳在局麻藥中毒治療的應(yīng)用

1、脂肪乳在局麻藥中毒治療的應(yīng)用,南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 李雄,2015/05/03,脂肪乳在局麻藥中毒治療的應(yīng)用,目錄一、概述 二、常用局麻藥毒性強(qiáng)度 三、局麻藥中毒臨床表現(xiàn)四、局麻藥心臟毒性反應(yīng)救治的新發(fā)現(xiàn)五、病例材料六、局麻藥中毒的機(jī)制七、脂肪乳劑拮抗局麻藥中毒的可能機(jī)制八、脂肪乳劑逆轉(zhuǎn)局麻藥心臟毒性反應(yīng)的臨床劑量九、對神經(jīng)毒性的解救十、脂質(zhì)用于局麻藥中毒復(fù)蘇存在的問題十一、局麻藥中毒處

2、理預(yù)案十二、總結(jié),2015/05/03,一、概述,㈠ 局麻藥中毒的概念 　　　血液中局麻藥濃度超過機(jī)體的耐受能力，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)出現(xiàn)各種興奮或抑制的臨床癥狀，稱為局麻藥中毒。 ㈡局麻藥全身毒性反應(yīng)發(fā)生率　　約1萬例周圍神經(jīng)阻滯中有15~20例，約1萬例椎管內(nèi)麻醉中有4例。    ㈢常見原因　　　局麻藥使用過量，藥物誤入血管內(nèi)，注射部位血運(yùn)豐富導(dǎo)致吸

3、收過快，個體對局麻藥超敏等。,2015/05/03,二、常用局麻藥毒性強(qiáng)度,如圖示：層級越高，毒性越強(qiáng),2015/05/03,二、常用局麻藥毒性強(qiáng)度,注意：㈠利多卡因與布比卡因聯(lián)合使用可提高中毒劑量 ㈡布比卡因是一種長效的酰胺類局部麻醉藥    ·布比卡因的麻醉性能強(qiáng)而且持續(xù)時間久。 ·布比卡因的心血管毒性反應(yīng)較難糾正，一旦出現(xiàn)了嚴(yán)重的心血管毒

4、 性反應(yīng)后復(fù)蘇就比較困難。,2015/05/03,三、局麻藥中毒臨床表現(xiàn)、治療原則,,臨床表現(xiàn),中樞神經(jīng) 系統(tǒng),心血管 系統(tǒng),最早表現(xiàn)為視覺聽覺異常，如口唇麻木、頭痛、頭暈、頭昏、眼球震顫，嚴(yán)重者出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直、驚厥乃至昏迷等癥狀；通常通過給氧、鎮(zhèn)靜、控制呼吸和穩(wěn)定循環(huán)等對癥處理方法可以很好控制。而且往往經(jīng)過藥物充分代謝后相對恢復(fù)良好。,通常為低血壓、心動過緩、心律失常、室顫及心搏驟停；一旦局麻藥中毒表現(xiàn)為嚴(yán)重的心臟

5、毒性反應(yīng)，尤其是生嚴(yán)重心律失常甚至心搏驟停，則缺乏有效的處置和復(fù)蘇手段。,,,并發(fā)癥：反流誤吸、酸中毒、植物人,2015/05/03,四、局部麻醉藥心臟毒性反應(yīng)救治的新發(fā)現(xiàn),,2015/05/03,五、病例材料,病例1 ①女性，84歲，ASA3級，擬經(jīng)腋路臂叢神經(jīng)阻滯下行攣縮松解術(shù)。 ②1%羅哌卡因40ml，注畢15min后患者訴頭暈，隨即意識消失、全身抽搐，2min后患者心電圖出現(xiàn)室性早搏、嚴(yán)重竇緩至心搏停止、

6、常規(guī)心肺復(fù)蘇無效。 ③給予20%脂肪乳劑首劑100ml加持續(xù)輸注200ml（10ml／min），當(dāng)總量達(dá)到200ml（4ml／kg）時心率恢復(fù)。 ④病人轉(zhuǎn)入IUC三小時后拔管，沒有遺留任何神經(jīng)系統(tǒng)缺陷。隨后的檢查未發(fā)現(xiàn)心?；蚍嗡ㄈ淖C據(jù)。,2015/05/03,五、病例材料,病例2 ①中年男性，采用布比卡因和羅哌卡因行臂叢神經(jīng)阻滯。 ②用藥幾分鐘后病人發(fā)生心搏驟停。經(jīng)過20min的標(biāo)準(zhǔn)化心

7、肺腦復(fù)蘇（CPCR）處理，包括多次電除顫和多次靜脈注射腎上腺素、阿托品、胺碘酮以及加壓素等，病人仍然處于心跳停止?fàn)顟B(tài)，心電圖顯示間斷有室速和室顫波形。 ③靜脈注射100ml濃度為20%的脂肪乳后，心電圖上迅速觀察到了病人心臟的一次跳動，隨后迅速恢復(fù)正常節(jié)律和血壓。 ④繼續(xù)以0.5ml／kg.min的速度注射脂肪乳劑2小時，病人在3小時后拔出氣管導(dǎo)管，蘇醒后未遺留任何神經(jīng)系統(tǒng)缺陷。,2015/05/03,病例3&#

8、160;①男性，18歲，55kg，擬在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。②硬膜外穿刺點(diǎn)T11~12，試驗(yàn)量2%的利多卡因4ml，無全脊髓麻醉征象，注入0.894%的甲磺酸羅哌卡因10ml。③約1min患者出現(xiàn)全身抽搐，嘴唇發(fā)紺，予面罩加壓給氧、咪唑安定5mg iv后緩解。30S后再次出現(xiàn)抽搐，給予丙泊酚80mg iv后停止，同時給予地塞米松20mg iv，20%脂肪乳100ml VD，維庫溴銨6

9、mg、芬太尼0.1mg、丙泊酚40mg靜注后順利插管，插管后除心電圖示竇性心動過速，余正常。 ④此時回抽硬膜外導(dǎo)管可見血液回流。 ⑤繼續(xù)靜滴脂肪乳150ml，術(shù)中生命體征逐漸平穩(wěn)，手術(shù)順利，術(shù)畢轉(zhuǎn)淺麻醉自主呼吸恢復(fù)，四肢仍出現(xiàn)抽搐跡象，繼續(xù)給予咪唑安定和丙泊酚分次小劑量鎮(zhèn)靜，保持自主呼吸。3小時后停用鎮(zhèn)靜藥，呼之能睜眼，拔管后生命體征平穩(wěn)。術(shù)后隨訪，除傷口疼痛外未見異常，不能回憶術(shù)中經(jīng)過。,2015/05/03,

10、病例4（本院病例）,①邱武紅，男，48歲，65kg，ASA I級，既往有手術(shù)史，余無特殊；②于2015.4.30因左肘部貫通傷在肌間溝神經(jīng)阻滯（神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)）下行清創(chuàng)探查術(shù)；③分次注入0.375%羅哌卡因20ml后突然出現(xiàn)打哈欠，隨即神志消失、全身抽搐、嘔吐，持續(xù)數(shù)分鐘。回抽局麻藥發(fā)現(xiàn)有血液，考慮“局麻藥中毒” ，此刻血壓、脈率均上升；④予咪達(dá)唑侖3mg，丙泊酚100mg靜推，10%脂肪乳200ml靜滴后改氣管內(nèi)全麻完成手術(shù)；

11、⑤術(shù)畢清醒拔管送ICU，繼續(xù)靜滴10%脂肪乳200ml,次日轉(zhuǎn)入手外科，術(shù)后出現(xiàn)一次抽搐持續(xù)數(shù)秒，未予特殊處理；⑥住院期間查TAT皮試（+），2周后順利出院，無任何后遺癥。,2015/05/03,六、局麻藥中毒的機(jī)制,,2015/05/03,六、局麻藥中毒的機(jī)制,㈠神經(jīng)毒性反應(yīng) 主要是由于阻滯大腦皮層抑制通路引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)相對興奮，神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸增多，N—甲基D—天冬氨酸（NMDA）受體過度興奮，導(dǎo)致神經(jīng)元內(nèi)Ca

12、2+超載，一氧化氮（NO）生成增加，NMDA受體與NO及Ca2+亦介導(dǎo)局麻藥毒性，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成NMDA—Ca2+—NO通路系驚厥發(fā)作的機(jī)制之一?！【致樗幹卸緯r抑制通路受到阻滯·抑制通路 ·興奮通路 相對興奮 興奮性氨基酸 NMDA受體亢奮 　形成 NMDA- Ca2+-NO通道 Ca2+超載 ?。@厥形成機(jī)

13、制之一） NO,,,,,,2015/05/03,六、局麻藥中毒的機(jī)制,㈡局麻藥的心臟毒性 可能與心肌細(xì)胞線粒體膜的肉毒堿脂肪酸轉(zhuǎn)移酶（CACT）受到抑制有關(guān)。正常情況下，心肌細(xì)胞需要這一轉(zhuǎn)移酶的作用將長鏈脂肪酸產(chǎn)地脂肪酰輔酶A轉(zhuǎn)移到線粒體膜內(nèi)，然后才能通過氧化生成ATP，從而提供心肌正常代謝的主要能量。局麻藥對該酶的抑制會導(dǎo)致心肌對脂肪乳酸的氧化利用受阻，心肌細(xì)胞最終會由于ATP的耗竭而導(dǎo)

14、致功能衰竭。 正常：脂肪酸 線粒體 氧化 ATP CACT 局麻藥中毒：局麻藥抑制CACT,,2015/05/03,七、脂肪乳劑拮抗局麻藥中毒的可能機(jī)制,㈠“脂質(zhì)庫”理論 ①親脂性局麻藥分子溶于高脂血漿，從而被“隔離”與組織外，使其不易進(jìn)入組織。 ②Litz等分析了脂肪乳劑輸注前后局麻藥的藥代動力學(xué)，發(fā)現(xiàn)甲哌卡因的血清水平在脂肪乳輸注后迅速降低，遠(yuǎn)快于其

15、半衰期，從而證實(shí)了“脂質(zhì)庫”假設(shè)。,2015/05/03,七、脂肪乳劑拮抗局麻藥中毒的可能機(jī)制,㈡代謝理論  布比卡因之所以能引發(fā)嚴(yán)重的心臟毒性，主要是由于它能夠強(qiáng)力抑制脂肪酸在細(xì)胞線粒體膜上的轉(zhuǎn)運(yùn)，使心肌細(xì)胞代謝異常并最終導(dǎo)致難以糾治的心肌功能抑制。而脂肪乳劑則可以在其中扮演剎車的角色，類似于“胰島素—葡萄糖”療法的效應(yīng)。 脂肪乳劑可能通過增加細(xì)胞內(nèi)的游離脂肪酸濃度，從而逆轉(zhuǎn)局麻藥對心肌細(xì)胞線粒體的肉

16、毒堿脂肪酰轉(zhuǎn)移酶（CACT）的抑制，恢復(fù)心肌細(xì)胞通過脂肪酸氧化產(chǎn)生ATP的能力。 Stehr等發(fā)現(xiàn)離體心臟上即使脂質(zhì)的濃度低于其能降低局麻藥血清水平的有效濃度，它依然能拮抗布比卡因所引發(fā)的心肌抑制。,2015/05/03,·基于已有的研究結(jié)果，Weinberg給出了一個臨床逆轉(zhuǎn)局麻藥中毒的20%脂肪乳劑劑量。,八、脂肪乳劑逆轉(zhuǎn)局麻藥心臟毒性反應(yīng)的臨床劑量,注：由于目前脂肪乳劑的劑型種類多樣，游離脂肪酸濃度不一，脂質(zhì)

17、顆粒大小各異，也影響了標(biāo)準(zhǔn)化治療方法的制定。,2015/05/03,九、對神經(jīng)毒性的解救,以往脂肪乳劑主要用于局麻藥中毒所致的心臟毒性的解救，而關(guān)于局麻藥中毒所致的神經(jīng)毒性，由于可以使用多種藥物（如苯二氮唑類和巴比妥類藥物等）治療，較少有人關(guān)注脂肪乳在其中的作用。Litz等的報道表明早期使用脂肪乳劑既可防止心血管毒性的發(fā)生，亦可解救神經(jīng)系統(tǒng)毒性，開拓了脂肪乳劑在局麻藥中毒解救上的應(yīng)用范圍，可謂意義重大。,2015/05/03,十、脂質(zhì)用

18、于局麻藥中毒復(fù)蘇存在的問題,,2015/05/03,十、脂質(zhì)用于局麻藥中毒復(fù)蘇存在的問題,局麻藥中毒脂質(zhì)復(fù)蘇的時機(jī)一旦出現(xiàn)局麻藥中毒的表現(xiàn)或疑似癥狀就應(yīng)使用脂肪乳劑,2015/05/03,十一、局麻藥中毒處理預(yù)案,（一）輕者僅有興奮、多語、面紅或表情淡漠、面色蒼白、肌肉小抽搐等 癥狀。  處理：停止給局麻藥，安定5mg，鼻導(dǎo)管給氧。 （二）嚴(yán)重者則出現(xiàn)胸悶、頭痛、心

19、悸、全身肌肉抽搐至驚厥，因驚厥不 能有效呼吸、發(fā)紺、血壓升高、心率加快。  處理： ①利多卡因?qū)е轮卸?，停止給局麻藥，安定5mg，面罩給氧。 ②長效局麻藥導(dǎo)致的中毒：a停止給局麻藥，安定5mg，面罩給氧。b20%脂肪乳100ml iv（2min）；20%脂肪乳150ml VD（15min）（總量4ml/kg） ③病情好轉(zhuǎn)，生命體

20、征平穩(wěn)改全麻后繼續(xù)手術(shù)。,2015/05/03,十一、局麻藥中毒處理預(yù)案,（三）心臟毒性：心率失常（心動過緩、房性、室性早搏、室撲、室顫）、 QRS增寬、血壓下降。  處理：①20%脂肪乳100ml iv（2min）；20%脂肪乳150ml VD（15min） （總量4ml/kg）②溴芐銨 ③異丙腎上腺素 ④

21、請求支援,上級醫(yī)師到場. ⑤病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)改全麻后繼續(xù)手術(shù)。,2015/05/03,十一、局麻藥中毒處理預(yù)案,（四）心跳停止  處理：①標(biāo)準(zhǔn)化心肺復(fù)蘇。②腎上腺素1mg iv。 ③20%脂肪乳100ml iv（2min），如果在心臟停跳前已輸脂肪乳，總量已達(dá)4ml/kg， 則直接到步驟六。 ④除顫或腎上腺素1mg iv（觀

22、察2min）⑤重復(fù)步驟三、步驟四。⑥20%脂肪乳300ml ivggt（15min）（總量8ml/kg）. ⑦繼續(xù)治療，向主管部門(醫(yī)務(wù)處)匯報。 ⑧轉(zhuǎn)歸：a病情好轉(zhuǎn)，清醒，生命體征平穩(wěn)返病房。 b病情好轉(zhuǎn)，生命體征尚不穩(wěn)定或未清醒送ICU。c搶救無效，宣布死亡。,2015/05/03,十二、總結(jié)　(預(yù)防、盡早、研究）,一、局麻藥中毒的重點(diǎn)在于如何預(yù)防？　　1、思想上重視；　　2