局麻藥中毒的處理

1、局麻藥中毒的處理及治療,賀爭光,一、概述,如圖示：層級越高，毒性越強,注意：㈠利多卡因與布比卡因聯(lián)合使用可提高中毒劑量 ㈡布比卡因是一種長效的酰胺類局部麻醉藥    ·布比卡因的麻醉性能強而且持續(xù)時間久。 ·布比卡因的心血管毒性反應較難糾正，一旦出現(xiàn)了嚴重的心血管毒 性反應后復蘇就比較困難。,三、局麻藥中毒臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),中樞神經(jīng)

2、 系統(tǒng),心血管 系統(tǒng),最早表現(xiàn)為視覺聽覺異常，如口唇麻木、頭痛、頭暈、頭昏、眼球震顫，嚴重者出現(xiàn)肌肉強直、驚厥乃至昏迷等癥狀；通常通過給氧、鎮(zhèn)靜、控制呼吸和穩(wěn)定循環(huán)等對癥處理方法可以很好控制。而且往往經(jīng)過藥物充分代謝后相對恢復良好。,通常為低血壓、心動過緩、心律失常、室顫及心搏驟停；一旦局麻藥中毒表現(xiàn)為嚴重的心臟毒性反應，尤其是生嚴重心律失常甚至心搏驟停，則缺乏有效的處置和復蘇手段。,,,并發(fā)癥：反流誤吸、酸中毒、植物人,四

3、、局麻藥中毒的機制,,引起驚厥的機制：抑制大腦抑制性通路，但從分子角度對于其具體的機制尚無定論。,局麻藥的心臟毒性 迄今為止，對于局麻藥對心臟毒性的機制尚不完全清楚。由于顯而易見的倫理因素，關于此機制的前瞻性、雙盲試驗對照都無法開展。有人(Mayr)試驗，發(fā)現(xiàn)豬模型以以腎上腺素聯(lián)合血管加壓素搶救可恢復循環(huán)，而脂肪乳劑(首劑+維持)無一復蘇，該結(jié)果與狗模型的試驗結(jié)果背道而馳。目前最主要有兩種理論：,（一）可能與心肌細胞線粒體膜

4、的肉毒堿脂肪酸轉(zhuǎn)移酶（CACT）受到抑制有關。正常情況下，心肌細胞需要這一轉(zhuǎn)移酶的作用將長鏈脂肪酸產(chǎn)地脂肪酰輔酶A轉(zhuǎn)移到線粒體膜內(nèi)，然后才能通過氧化生成ATP，從而提供心肌正常代謝的主要能量。局麻藥對該酶的抑制會導致心肌對脂肪乳酸的氧化利用受阻，心肌細胞最終會由于ATP的耗竭而導致功能衰竭。 正常：脂肪酸 線粒體 氧化 ATP CACT 局麻藥中毒：局麻藥抑制CACT,,（二）

5、局麻藥能夠強力抑制脂肪酸在細胞線粒體膜上的轉(zhuǎn)運, 使心肌細胞代謝異常并最終導致難以糾治的心肌功能抑制。,五、局麻藥中毒處理預案,自從該作用被偶然發(fā)現(xiàn)后，關于其救治成功的報道有很多，其搶救局麻藥中毒有效的可能機制主流有兩種：,六、脂肪乳在局麻藥中毒中的應用,心肌代謝1.正常情況下，脂肪酸、葡萄糖均是心肌代謝的主要底物2.脂肪酸是心肌最主要的供能物質(zhì)，心肌活動所需要的能量2/3以上通過脂肪酸供應3.當空腹時，心肌耗氧量幾乎全部來源于

6、脂肪酸氧化4.進食狀態(tài)下，葡萄糖就成為心肌細胞的主要代謝底物,㈡代謝理論  布比卡因之所以能引發(fā)嚴重的心臟毒性，主要是由于它能夠強力抑制脂肪酸在細胞線粒體膜上的轉(zhuǎn)運，使心肌細胞代謝異常并最終導致難以糾治的心肌功能抑制。而脂肪乳劑則可以在其中扮演剎車的角色，類似于“胰島素—葡萄糖”療法的效應。 脂肪乳劑可能通過增加細胞內(nèi)的游離脂肪酸濃度，從而逆轉(zhuǎn)局麻藥對心肌細胞線粒體的肉毒堿脂肪酰轉(zhuǎn)移酶（CACT）的抑

7、制，恢復心肌細胞通過脂肪酸氧化產(chǎn)生ATP的能力。 Stehr等發(fā)現(xiàn)離體心臟上即使脂質(zhì)的濃度低于其能降低局麻藥血清水平的有效濃度，它依然能拮抗布比卡因所引發(fā)的心肌抑制。,副作用：其本身的副作用及毒性反應也值得關注。脂肪乳劑的臨床劑量在1~2g/kg/d是安全的,但它仍可引起一些潛在的并發(fā)癥:脂肪乳劑能影響單核細胞對念珠酵母菌屬的反應,從而增加感染的風險;經(jīng)外周靜脈輸注時可能引發(fā)血栓性靜脈炎;可能損傷網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)并影響炎性反應過

8、程;可誘發(fā)過敏反應,尤以制劑內(nèi)含大豆油者多見;可在肺、脾、胎盤、腦等組織器官中產(chǎn)生脂肪栓子,尤以乳化顆粒大于5um者多見;靜脈輸注速度大于100mg/kg/h時可能引起肺動脈高壓;可促進華法林與白蛋白結(jié)合,從而導致華法林耐受;可干擾體外膜肺的氧合;,兒童應用脂肪乳劑可能引起虛弱和精神狀態(tài)的改變;重度創(chuàng)傷性腦損傷患者使用脂肪乳劑可能引起顱內(nèi)壓增加等。但這些副作用絕大多數(shù)是由于長期用藥產(chǎn)生的,只有過敏反應可能發(fā)生于單次用藥。此外,目前脂肪乳