局麻藥中毒的原因及處理

1、局麻藥中毒的原因及處理,昆明市第一人民醫(yī)院趙皓行,局麻藥,在用藥局部能暫時地，完全和可逆性地阻斷神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，在意識清醒的條件下，使局部的痛覺和感覺消失的藥物。,局麻藥中毒原因,毒性反應(yīng) 指單位時間內(nèi)血液中局麻藥濃度超過了機(jī)體的耐力而引起的中毒癥狀。局麻藥逾量單位時間內(nèi)藥物吸收過快機(jī)體對局麻藥的耐受性降低藥物間的相互作用過敏反應(yīng) 有極少數(shù)病人在使用局麻藥后出現(xiàn)皮膚粘膜水腫、蕁麻疹、哮喘、低血壓或休克等癥狀，稱為過敏反應(yīng)。

2、,局麻藥中毒的表現(xiàn)和分類,毒性反應(yīng) （1）立即毒性反應(yīng)，病人個體對局麻藥的耐受有很大的差別，當(dāng)應(yīng)用小劑量的局麻藥后數(shù)秒鐘即可發(fā)生反應(yīng)，多見于注入血管所致。（2）延遲性毒性反應(yīng)，給藥5-30min出現(xiàn)過量局麻藥注入血管外吸收所致，臨床癥狀有差異，主要為中樞神經(jīng)及心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)。,,中毒表現(xiàn) 一般分為兩類 （1）興奮型：表現(xiàn)興奮，如多語、。不安、緊張、呼吸及心率加快、血壓增高、嚴(yán)重的譫妄、驚厥。甚至心臟停跳在收縮期。 （2）抑制型：表現(xiàn)抑

3、制，如嗜睡、呼吸及心率減緩、血壓下降、昏迷，甚至心跳呼吸驟停，抑制型較少見，多數(shù)為先興奮后抑制。,過敏反應(yīng) 一般分為過敏及特異質(zhì)中毒、高敏。（1）過敏反應(yīng)比較少見，約占局麻藥不良反應(yīng)的1%以下。局麻藥本身亦非蛋白質(zhì)，不能成為抗原，過敏主要是局麻藥注入人體后與血漿蛋白結(jié)合形成半抗原與抗體結(jié)合的結(jié)果。發(fā)生過敏反應(yīng)的主要是酯類（如普魯卡因），酰胺類過敏者極少。（2）高敏反應(yīng)，極小劑量即發(fā)生嚴(yán)重過敏者為特敏，鑒別是高敏或是中毒的方法主要依據(jù)早期

4、過敏反應(yīng)的表現(xiàn)。,局麻藥的毒性反應(yīng),中樞神經(jīng)毒性 一旦血內(nèi)局麻藥濃度驟然升高，可引起一系列的毒性癥狀。前驅(qū)癥狀（輕度）:舌或唇麻木、頭痛、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、面紅，繼之耳鳴、視物模糊、多語興奮狀態(tài)，甚至一過性意識喪失，血壓升高、脈搏增快等中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒初期的興奮性癥狀。中期（中度）:面肌抽搐、四肢顫搐、呼吸急迫、血壓升高，但脈搏減慢，驚厥。嚴(yán)重時腦電圖出現(xiàn)癲癇波。晚期（重度）:血藥濃度進(jìn)一步升高時意識消失，呼吸減慢或停止，血壓下降→中樞抑

5、制→心臟停跳。有些可無前驅(qū)癥狀，突然發(fā)作，在頸叢、臂叢麻醉中尤為常見，往往因注入血管所致。,心臟毒性 心臟傳導(dǎo)的動作電位和鈉通道有關(guān)。因局麻藥為鈉通道阻滯藥，可使心房肌、心室肌及浦肯野氏纖維的動作電位，持續(xù)時間延長，不應(yīng)期也相對延長，因此出現(xiàn)PQ間期和QRS波延長。當(dāng)局麻藥濃度升高，鈉通道同時被阻滯可出現(xiàn)竇緩、竇性停搏及房室傳導(dǎo)阻滯。局麻藥對于末梢血管的影響為低濃度時血管收縮，高濃度時小血管擴(kuò)張。局麻藥對肺血管收縮作用強(qiáng)烈，右心負(fù)荷增大

6、，可促發(fā)肺水腫。,局麻藥毒性反應(yīng)的影響因素,影響因素有局部血供、藥物濃度、注藥速度、血管損傷、血漿中酯酶降低、肝、腎功能減退、嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、饑餓體衰、誤入血管可使毒性反應(yīng)增加。粘膜麻醉及下呼吸道吸收幾乎近于靜脈注射。,局麻藥和中樞毒性的關(guān)系,效力越強(qiáng)，濃度越高，毒性越大。中樞神經(jīng)毒性的增強(qiáng)因素,有高CO 2血癥、酸中毒等。原因是（1）高CO 2 血癥時腦血流增加，使局麻藥入腦增多。（2）因CO 2彌散率高于氧20倍

7、，向神經(jīng)細(xì)胞彌散，導(dǎo)致pH下降使更多的局麻藥積聚在細(xì)胞內(nèi)。比如碳酸利多卡因可釋放CO 2 ，使pH值下降，可迅速通過神經(jīng)膜，因此可縮短起效時間，加強(qiáng)神經(jīng)沖動的阻滯作用。（3）低氧血癥，使局麻藥的降解減慢也可增強(qiáng)局麻藥的毒性。,局麻藥和心臟毒性的關(guān)系,驚厥、高燒、低蛋白血癥、高CO 2 血癥、酸中毒、低氧血癥的病人可增強(qiáng)局麻藥的心臟毒性。孕婦可增強(qiáng)其心臟毒性，但機(jī)制不明。,常見局麻藥的濃度，計(jì)量與用法,局麻藥中毒的對策,預(yù)防應(yīng)用局麻藥安

8、全劑量是關(guān)鍵，避免單次用藥過量。適量加入血管收縮劑，減慢吸收速度，應(yīng)用腎上腺素減慢吸收延長阻滯時間。防止局麻藥誤入血管內(nèi)，注藥過程反復(fù)抽吸，可先注射實(shí)驗(yàn)劑量易觀察反應(yīng)。警惕毒性反應(yīng)的前驅(qū)癥狀?？刹捎眠^度通氣以提高大腦的驚厥閾值。預(yù)先給中樞神經(jīng)抑制藥，提高中毒閾值，如安定，咪唑安定。充分供氧，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。,治療停止注局麻藥發(fā)生驚厥時注意保護(hù)病人，避免發(fā)生意外的損傷。吸氧，并進(jìn)行輔助呼吸，呼吸停止時，進(jìn)行控制呼吸或靜注

9、肌松藥后氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣。開放靜脈，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。靜注硫噴妥鈉或咪噠唑侖或地西泮；血壓低時靜注升壓藥；若心跳停止時即行胸外按壓。,,昨天第一次見識了局麻藥中毒，我們是連臺手術(shù)，中午大家都吃飯去了，自己一人上麻藥．是甲狀腺手術(shù)，女性，３０多歲，各項(xiàng)檢查未見異常，頸叢麻醉．打左側(cè)深叢Ｃ４，回抽有血，稍微動了以下穿刺部位，回抽未見血液，予１ml0.75%耐樂品，再回抽又見血液．見病人閉眼，呼喊病人不應(yīng)，接著眼神驚恐，翻白眼．于是

10、喊人拿面罩，抽丙泊酚，期間病人出現(xiàn)四肢抽動，角弓反張．嘴唇變紫．這時主任來了，拿了一支力月西給了病人（后來知道是1mg的力月西）．面罩加壓吸氧，sp0280%左右，測血壓收縮壓１７０mmＨg左右．病人入睡．驚厥消失．５分鐘后血壓恢復(fù)正常．大約２０分鐘后病人醒來，不知道自己是在手術(shù)室來做手術(shù)的，不知道怎么沒穿上衣，但知道自己的名字．又過了大約１０分鐘再次行頸叢麻醉，病人不能很好配合，讓病人頭偏向一側(cè)，馬上頭又?jǐn)Q了回來．后來手術(shù)開始予鎮(zhèn)靜藥

11、（具體不詳）病人呼吸抑制改為全麻．今天上午看望病人，入睡．問陪人情況，陪人說沒事．沒再敢多問．　　工作一年第一次見局麻藥中毒，真是和課本上講的一模一樣．　　教訓(xùn)：１不論什么樣的麻醉方法，一定要把面罩，氣管導(dǎo)管，喉鏡，搶救藥品（副腎，阿托品，多巴胺等）備好．２任何麻醉都要有至少護(hù)士在場．３實(shí)行麻醉前一定要先開通靜脈通路．４實(shí)行麻醉前要把所有監(jiān)測先連接好．,,1。輕者僅有興奮、多語、面紅或表情淡漠、面色蒼白、肌肉小抽搐等癥狀　

12、　處理:    停止給局麻藥,安定5mg ,鼻導(dǎo)管給氧　　2。嚴(yán)重者則出現(xiàn)胸悶,頭痛,心悸,全身肌肉抽搐至驚厥,因驚厥不能有效呼吸、發(fā)紺、血壓升高、心率加快;　　處理:　?、?利多卡因?qū)е轮卸? 停止給局麻藥,安定5mg ,面罩給氧;　?、陂L效局麻藥導(dǎo)致的中毒:　　a) 停止給局麻藥,安定5mg ,面罩給氧;　　b)  20%脂肪乳100 ml  iv   (2 min );

13、　　20%脂肪乳150 ml   ivgtt    (15 min )    (總量<4mg/kg);　?、鄄∏楹棉D(zhuǎn),生命體征平穩(wěn)改全麻后繼續(xù)手術(shù).　　3。心*****性:   心律失常(心動過緩、房性、室性早搏、室撲、室顫) 、QRS增寬、血壓下降.　　處理: ①  20%脂肪乳100 ml   iv   (2 min );　　2