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1、肺結(jié)核的規(guī)范化治療,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院呼吸科 胡成平,肺結(jié)核的規(guī)范化治療,肺結(jié)核治療-----規(guī)范化治療哪些肺結(jié)核需要治療？什么是規(guī)范化治療？,需要治療的肺結(jié)核,各種類型的活動(dòng)性肺結(jié)核痰菌陰性結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性結(jié)核抗體陰性,結(jié)核分類,原發(fā)性肺結(jié)核血行播散性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核 結(jié)核性胸膜炎 菌陰肺結(jié)核氣管-支氣管結(jié)核,,繼發(fā)性肺結(jié)核,主要類型，占全部肺結(jié)核的80％包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核 空洞性肺結(jié)核 干酪性肺

2、炎 結(jié)核球 纖維空洞型肺結(jié)核,原發(fā)性肺結(jié)核,急性血行播散性肺結(jié)核,急性血行播散性肺結(jié)核,慢性血行播散性肺結(jié)核,慢性血行播散性肺結(jié)核,浸潤(rùn)性肺結(jié)核,,空洞性肺結(jié)核,干酪性肺炎,干酪性肺炎,結(jié)核球,結(jié)核球,結(jié)核球,慢性纖維空洞性肺結(jié)核,慢性纖維空洞性肺結(jié)核,氣管-支氣管結(jié)核特點(diǎn),典型癥狀：陣發(fā)性劇咳、少痰肺內(nèi)無(wú)明顯病變，但痰結(jié)核菌陽(yáng)性,氣管-支氣管結(jié)核特點(diǎn),影像學(xué)檢查：

3、 ①變化較快的肺不張或局限性肺氣腫 ②肺門(mén)附近浸潤(rùn)或塊影、張力性空洞空洞內(nèi)液平 ③一側(cè)或兩側(cè)肺反復(fù)出現(xiàn)不規(guī)則的支氣管播散灶 ④典型的CT影像改變,氣管-支氣管結(jié)核特點(diǎn),不能確診者，須作支氣管鏡檢查，所得標(biāo)本應(yīng)作結(jié)核菌培養(yǎng)、PCR檢測(cè)及病理鏡下可見(jiàn)： 1.炎癥浸潤(rùn)型 2.潰瘍壞死型 3.肉芽增殖型 4.疤痕狹窄型,患者感咳嗽、咳痰，并有活動(dòng)后胸悶,氣急,于20

4、02年6月來(lái)我院支氣管鏡檢查示：左主支氣管結(jié)核并狹窄,氣管下段粘膜充血腫脹，表面凹凸不平，呈 苦瓜皮樣外觀，軟骨環(huán)消失。病檢：結(jié)核,結(jié)核性胸膜炎,需要治療的肺結(jié)核,各種類型的活動(dòng)性肺結(jié)核有呼吸道癥狀的結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者與結(jié)核進(jìn)行鑒別診斷的肺部病變，需要 診斷性抗癆治療者,肺結(jié)核規(guī)范化治療,抗結(jié)核治療原則抗結(jié)核藥物的療法初治與復(fù)治化療,,抗結(jié)核治療原則,選用藥物

5、合理有效，確?；煼桨赴踩Y(jié)核病治療五項(xiàng)原則： 早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量,抗結(jié)核治療原則,早期結(jié)合菌生長(zhǎng)繁殖，代謝旺盛時(shí)期患者抵抗力強(qiáng)吞噬細(xì)胞活躍肺部病灶可逆性大，避免組織破壞,抗結(jié)核治療原則,規(guī)律 每日一次服藥；隔日一次服藥 每周1~2次服藥 切勿隨意停藥或斷斷續(xù)續(xù)用藥,抗結(jié)核治療原則,全程 “治必徹底” 抗結(jié)核治療2~3周后結(jié)核菌明顯減

6、 少，痰菌開(kāi)始陰轉(zhuǎn) 6-9月短程療法 12月標(biāo)準(zhǔn)療法,抗結(jié)核治療原則,聯(lián)合 增加藥物的協(xié)同作用，減少繼發(fā)耐藥 短程化療三藥或四藥聯(lián)合 復(fù)治患者避免采用假聯(lián)合 兩藥聯(lián)合用于病情較輕、菌陰患者 鞏固期治療,抗結(jié)核治療原則,適量 藥物種類 給藥方式 患者年齡

7、 有無(wú)并發(fā)癥,抗結(jié)核藥物的合理使用,抗結(jié)核治療原則抗結(jié)核藥物的療法初治與復(fù)治化療,,抗結(jié)核藥物的療法,每日療法：每日一次頓服 強(qiáng)化期 鞏固期 殺菌效果與藥物峰濃度有關(guān)間歇療法：結(jié)核菌接觸抗結(jié)核藥物后，一 部分被殺死，另一部分受到抑 制而進(jìn)入延緩生長(zhǎng)期,抗結(jié)核藥物的療法,抗結(jié)

8、核藥物在體外對(duì)結(jié)核菌生長(zhǎng)延緩時(shí)間 藥物 接觸時(shí)間(h) 延緩生長(zhǎng)天數(shù) 異煙肼 24 5-10 利福平 6 2-3 鏈霉素 9 8-10 吡嗪酰胺 24

9、 1-7 乙胺丁醇 24 5-10,抗結(jié)核藥物的療法,間歇療法注意事項(xiàng)：1一般用于鞏固期間歇時(shí)間以每周2次為宜按每日給藥的常規(guī)劑量作間歇治療,抗結(jié)核藥物的療法,頓服與分服 濃度依賴型藥物其療效取決于 峰濃度，濃度越高接觸結(jié)核菌 的時(shí)間越長(zhǎng)，殺菌或抑菌效果 越好,抗結(jié)核藥物的療法,異煙肼頓服法與分服法效果比較

10、 痰菌陰轉(zhuǎn) 復(fù)發(fā) 惡化 死亡 例數(shù) % 例數(shù) % 例數(shù) % 例數(shù) %頓服組 47 73 2 3 5 8 0 0分服組 38 58 5 8 14 21 1 2,抗結(jié)核藥物的合理使用,抗結(jié)核治療原則抗結(jié)核藥物的療法初治與復(fù)治化療,,初治與復(fù)治化療,1、

11、初治病例尚未開(kāi)始抗結(jié)核治療病人規(guī)則抗結(jié)核治療但未滿療程的病人不規(guī)則抗結(jié)核治療未滿1個(gè)月得病人,初治與復(fù)治化療,1、初治病例治療一般選用三藥標(biāo)準(zhǔn)方案強(qiáng)化期不少于8周，全療程不少于1年鞏固期可間歇用藥，每周2~3次治療2月痰菌為陰轉(zhuǎn)，延長(zhǎng)強(qiáng)化期至3個(gè)月，3個(gè)月仍為陰轉(zhuǎn)，做藥敏試驗(yàn),衛(wèi)生部推薦方案,初治菌陽(yáng)肺結(jié)核 ①每日用藥： 2HRZE/4HR ②間歇用藥： 2H3R3Z3E3/4H3R3 如果第2個(gè)月末痰菌仍陽(yáng)性，則

12、延長(zhǎng) 1個(gè)月強(qiáng)化期，相應(yīng)縮短1個(gè)月鞏固期,衛(wèi)生部推薦方案,初治菌陰肺結(jié)核（除外有空洞、粟粒型肺結(jié)核） ①每日用藥： 2HRZ/4HR ②間歇用藥： 2H3R3Z3/4H3R3,衛(wèi)生部推薦方案,復(fù)治菌陽(yáng)肺結(jié)核 ①每日用藥：2HRZSE/4-6HRE ②間歇用藥：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,急性血行播散型肺結(jié)核治療,強(qiáng)化期3種或3種以上的殺菌藥聯(lián)用強(qiáng)化2～3個(gè)月，繼之以異煙肼+利福平鞏固至總療程12個(gè)月如