疼痛的規(guī)范化治療 - 醫(yī)教在線—高效率醫(yī)學(xué)在線自學(xué)

1、疼痛的規(guī)范化治療,湖南省腫瘤醫(yī)院 汪安蘭,疼痛的定義疼痛的意義,疼痛的定義,世界衛(wèi)生組織(WHO，1979年)和國際疼痛學(xué)會(IASP,1986年)為疼痛下的定義是：“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)”,疼痛的定義,疼痛是一種主觀感受，是一種與組織損傷或潛在組織損傷有關(guān)的體驗(yàn)；是身體某個部位或某些部位的感覺，同時還由于它常常令人不愉快，因此也是一種情緒體驗(yàn)。不快的異常體驗(yàn)也可以是疼痛，有時無組織損

2、傷或類似病理原因存在時，許多人也會訴說疼痛，這通常由心理因素所致，所以盡管我們承認(rèn)絕大部分疼痛有近似的軀體原因，但疼痛通常還是一種心理狀態(tài)。,與生俱來,疼痛是與生俱來的，在人類的歷史長河中，疼痛始終伴隨著歲月，有時甚至是比死亡本身更令人恐懼的事情。因此，疼痛是人類最常見的痛苦之一，也是患者最難忍的癥狀之一。,疼痛的意義,對患者而言,疼痛是機(jī)體面臨刺激或疾病的信號；疼痛明顯地影響患者的生活質(zhì)量，常伴有一系列的軀體癥狀，如疲勞、失眠、食欲

3、不振以及神經(jīng)精神障礙等。,疼痛的意義,對醫(yī)師而言,疼痛是機(jī)體對創(chuàng)傷或疾病的反應(yīng)機(jī)制，是疾病的癥狀；急性疼痛常伴有代謝，內(nèi)分泌甚至免疫的改變；慢性疼痛則常伴有生理、心理和社會功能改變疼痛明顯地影響患者的生活質(zhì)量，常伴有一系列的軀體癥狀，如疲勞、失眠、食欲不振以及神經(jīng)精神障礙等。,疼痛的規(guī)范化處理疼痛治療的常用方法與疼痛相關(guān)的心理問題與處理,疼痛治療的基本原則 和常用方法,癌性疼痛,據(jù)WHO統(tǒng)計，全球每天至少有500萬癌癥病人

4、在遭受著疼痛的折磨。新診斷的病人約25%出現(xiàn)疼痛，接受治療的50%癌癥病人有不同程度的疼痛，70%的晚期癌癥病人認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛。,WHO目標(biāo),早在80年代，WHO就把腫瘤的預(yù)防、早期診斷、根治治療、姑息和止痛治療為四大重點(diǎn)規(guī)劃WHO提出：在全世界范圍內(nèi)2000年達(dá)“使癌癥病人無痛”的目標(biāo)然而，時至今日，許多發(fā)達(dá)國家據(jù)此目標(biāo)仍有差距,基 本 人 權(quán),,消除疼痛是患者的基本人權(quán),1995年，美國疼

5、痛學(xué)會主席James Campbell指出：“疼痛必須被看作是一種疾病，而作為醫(yī)學(xué)的首要職責(zé)是行為，勇敢的行為，與疾病斗爭”。 2001年2月，在澳大利亞悉尼召開的第2屆亞太地區(qū)疼痛控制會議(APSPC)上，學(xué)者們提出：,第五大生命體征,2002年第10屆國際疼痛大會(IASP)上達(dá)成共識：疼痛是繼血壓、體溫、呼吸、脈搏后第五大生命體征。慢性疼痛是一種疾病,惡 性 循 環(huán),慢性疼痛是一種疾病,疼痛的慢性化過程進(jìn)展和形成疼痛記憶

6、；長期的疼痛刺激可以反過來引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，導(dǎo)致疼痛的進(jìn)展。,慢性疼痛概念,慢性疼痛定義：無持續(xù)存在的病理學(xué)變化而遷延超過正常病程的一類疼痛。即指疼痛持續(xù)一個月或超過一般急性病的進(jìn)展，或者超過受傷愈合的合理時間，或與引起持續(xù)疼痛的慢性病理過程有關(guān)，或者經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年的時間間隔疼痛復(fù)發(fā),直接由腫瘤發(fā)展侵犯引起的；與腫瘤相關(guān)，但不是直接引起的；由腫瘤治療引起的；與腫瘤無關(guān)的疼痛,癌痛的原因(WHO),,醫(yī)生的職責(zé),疼痛

7、永遠(yuǎn)是惡性的，需要治療 疼痛已成為全球關(guān)注的問題 控制疼痛是醫(yī)師的神圣職責(zé) 控制疼痛也是病人的基本權(quán)利,,醫(yī)生的職責(zé),現(xiàn)代的醫(yī)療水平完全可以做到讓疼痛患者無痛生活，只要選擇理想的藥物并正確地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受無痛的生活。所以，疼痛必須得到及時的治療，而且要規(guī)范化地治療,,醫(yī)生的職責(zé),醫(yī)師應(yīng)該關(guān)愛疼痛病人，重視疼痛治療，積極學(xué)習(xí)必要的止痛用藥知識，克服障礙，特別是拋棄對麻醉性止痛藥的偏見，改變舊的觀念，真正實(shí)現(xiàn)規(guī)范

8、的疼痛處理,疼痛強(qiáng)度評估 數(shù)字分級法（NRS）；根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（VRS）；視覺摸擬法（VAS）；疼痛強(qiáng)度評分Wong-Baker臉,疼痛的評估,0級：無疼痛I級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；II級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；III級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位。,疼痛程度分級法（VRS）,盡管疼痛程度評估的

9、方法很多，但是國際上和國內(nèi)現(xiàn)在普遍應(yīng)用的視覺模擬評估法（VAS）和數(shù)字評估法（NRS） 。,疼痛的評估,疼痛主要是患者的主觀感覺?！叭玺~飲水，冷暖自知”。醫(yī)務(wù)人員必須相信無論采用哪種評估方法，都應(yīng)該要求病人自己進(jìn)行評估，因?yàn)樘弁词且环N主觀感受，而且因人而異，臨床醫(yī)師一定要規(guī)范地使用疼痛的評估方法，和尊重患者的感受和表達(dá)，進(jìn)而給予相應(yīng)的處理,疼痛的評估,為了保證疼痛的評估的及時性和準(zhǔn)確性，最好建立起經(jīng)常性監(jiān)督機(jī)制，把疼痛作為五大生命指征之

10、一，即與體溫、脈搏、呼吸和血壓一樣，將疼痛評分記在病歷的首頁上 讓疼痛的主觀感覺成為一種半定量的指標(biāo)，使醫(yī)師能及時了解病人的疼痛狀況，幫助確定合理的給藥方案,疼痛的評估,體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查顱神經(jīng)、植物神經(jīng)和軀體神經(jīng)檢查；化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、血象、電解質(zhì)和血沉等；影像學(xué)檢查：超聲波、X線造影和攝片、CT、MRI和PET…CT檢查,疼痛的診斷,總 結(jié),了解疼痛的基本知識非常重要定義、意義 、分

11、類、發(fā)生機(jī)制和診斷等；疼痛需要得到及時治療解除患者痛苦防止慢性疼痛的發(fā)生準(zhǔn)確的疼痛診斷和評估是前提了解患者疼痛狀況和類型選擇合適的藥物和治療方法注意患者和整體臨床受益,規(guī)范化疼痛處理（GPM）的原則包括：有效消除疼痛：限制藥物不良反應(yīng)，把疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低；全面提高患者的生活質(zhì)量。而科學(xué)地評估疼痛是規(guī)范化治療的第一步。,規(guī)范化疼痛處理（Good Pain Management）,,（一）疼痛的規(guī)范化處理－

12、－明確治療目的緩解疼痛、改善功能，提高生活質(zhì)量。生活質(zhì)量包括體格狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭、社會關(guān)系等,疼痛等于第五大生命體征，對疾病的評估要求客觀、準(zhǔn)確、直觀、便捷。初始評估內(nèi)容： (1)疼痛病史及疼痛對社會、職業(yè)、生理和心理功能和影響。 (2)既往手術(shù)和藥物治療史。 (3)藥物、精神疾病和物質(zhì)濫用史，評估合并疾病或其他情況。 (4)有目的地進(jìn)行體格檢查。 (5)疼痛程度評估。疼痛是一種主觀感受，因此應(yīng)始

13、終強(qiáng)調(diào)患者本人才是自身疼痛的體驗(yàn)者和表述者，任何人，包括經(jīng)治醫(yī)師和護(hù)理人員都不能主觀臆斷，應(yīng)該尊重患者評價和表達(dá)自身疼痛強(qiáng)度的權(quán)利。,（二）疼痛的規(guī)范化處理－－疼痛診斷及評估,掌握正確的評估方法,關(guān)于再評價的時間間隔，不同診斷、不同疼痛強(qiáng)度，以及不同治療計劃都有不同要求，但一般來講，對慢性疼痛患者應(yīng)該每個月至少進(jìn)行1次評價，內(nèi)容包括治療的療效與安全性（如主觀疼痛評價、功能變化、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)、情緒的改善）；患者的依從性。對接受強(qiáng)阿片

14、類藥物治療的患者，還要注意觀察是否有異常行為，例如囤積藥物、多處方等，以防止藥物的不良應(yīng)用。必要時可請專家協(xié)助鑒別,（二）疼痛的規(guī)范化處理－－疼痛診斷及評估,定期再評價,規(guī)范化疼痛處理的原則包括：有效消除疼痛，最大程度減少藥物不良反應(yīng)，全面提高患者的生活質(zhì)量。規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則，控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)是：數(shù)學(xué)評估法的疼痛強(qiáng)度＜3或達(dá)到0；24小時內(nèi)暴發(fā)痛次數(shù)＜3；24小時內(nèi)需要解救的次數(shù)＜3。治療計劃的制定需要考慮：疼痛強(qiáng)

15、度、疼痛類型、患者的基礎(chǔ)健康狀態(tài)，合并疾病以及患者對鎮(zhèn)痛效果的期望和對生活質(zhì)量的要求。要重視對不良反應(yīng)的處理，鎮(zhèn)痛藥物與控制不良反應(yīng)的藥物應(yīng)合理配伍，同等考慮。決不能等患者耐受不了時考慮處理。此外，在疼痛治療過程中，不能忽視對心理，精神問題的識別與處理,三、疼痛的規(guī)范化處理－制定治療計劃和目標(biāo),包括采用多種形式的綜合療法治療疼痛藥物治療為主，主要鎮(zhèn)痛藥物為撲熱息痛，非甾體抗炎藥和阿片類藥物以及輔助藥物。對于中、重度慢性非癌痛患者，

16、采用其他常用鎮(zhèn)痛方法無效時即可采用阿片類藥物。對于需要使用強(qiáng)阿片類藥物的慢性非癌痛患者，可以參考國內(nèi)專家制定的多瑞吉為代表的《強(qiáng)阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南》。對于癌痛患者，應(yīng)遵照世界衛(wèi)生組織提出的三個階梯鎮(zhèn)痛原則。非藥物療法可在慢性疼痛治療全過程中的任一時點(diǎn)選用。藥物療法與非藥物療法宜結(jié)合使用,（四）疼痛的規(guī)范化處理－采取有效的治療,疼痛類型、疼痛強(qiáng)度和治療效果是選擇藥物的依據(jù)。癌痛患者應(yīng)按WHO的三階梯治療方案來指導(dǎo)用藥。

17、對于未接受過疼痛治療的輕，中度疼痛患者，首先應(yīng)給予非麻醉性鎮(zhèn)痛藥；如果已經(jīng)使用了第一階梯藥物仍有疼痛，應(yīng)加大非麻醉性鎮(zhèn)痛藥的劑量并加用第二階段的弱麻醉性鎮(zhèn)痛藥；若無效，可考慮選用第三階梯的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥,五、疼痛的規(guī)范化處理－藥物治療的基本原則,選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物和劑量,無創(chuàng)給藥：如經(jīng)皮給藥或口服給藥，也可采取直腸給藥等方式對于經(jīng)無創(chuàng)用藥后疼痛無明顯改善者，可肌肉注射或經(jīng)靜脈注射給藥；對于全身鎮(zhèn)痛，產(chǎn)生難以控制的不良反應(yīng)時，可

18、選用錐管內(nèi)給藥或復(fù)合局部阻滯療法,五、疼痛的規(guī)范化處理－藥物治療的基本原則,選擇給藥途徑,根據(jù)藥物不同的藥代動力學(xué)特點(diǎn)，制定合適的給藥間期，達(dá)到最小的藥物峰谷比。如靜脈給嗎啡，在5分鐘內(nèi)生效，效果只能持續(xù)1~2小時，宜用于處理爆發(fā)痛。硫酸嗎啡控釋片的鎮(zhèn)痛作用在給藥1小時后出現(xiàn)，2-3小時達(dá)峰，可持續(xù)12小時芬太尼透皮貼劑，其鎮(zhèn)痛作用可在首貼給藥后6~12小時出現(xiàn)，持續(xù)72小時。方便安全，負(fù)反應(yīng)低,五、疼痛的規(guī)范化處理－藥物治療的基

19、本原則,制定適當(dāng)?shù)慕o藥間期,在疼痛治療之初有一個藥物劑量調(diào)整過程。每日疼痛反復(fù)發(fā)作超過4次可能存在藥物劑量不足?？蛇m當(dāng)增加劑量，一般為原劑量的25%~50%，最多不超過100%；以防各種不良反應(yīng)造成的危害。因其它輔助治療使疼痛已經(jīng)減輕的患者，漸進(jìn)性下調(diào)藥物約每天減少25%~50%。對于出現(xiàn)劇烈不良反應(yīng)而需調(diào)整藥物劑量時，應(yīng)首先停藥1~2次，再將劑量減少50%~70%，然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停掉有反應(yīng)的藥 。,五、疼痛的規(guī)范

20、化處理－藥物治療的基本原則,調(diào)整藥物劑量,長期使用阿片類藥物可因腸蠕動受抑制而出現(xiàn)便秘，可選用番瀉葉和糞便軟化劑；阿片類所致的嘔吐，可選用氟哌啶類或胃復(fù)安，恩丹西酮等藥物。對阿片類藥引起的呼吸抑制，可在進(jìn)行生命支持的同時，采用阿片受體拮抗藥納洛酮進(jìn)行治療。,五、疼痛的規(guī)范化處理－藥物治療的基本原則,鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理,輔助治療可以加強(qiáng)某些鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥的用量，減輕鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)。如NSAIDS，對于骨轉(zhuǎn)移，軟

21、組織浸潤、關(guān)節(jié)炎、筋膜炎以及術(shù)后痛有明顯的輔助治療作用。糖皮質(zhì)激素對于急性神經(jīng)壓迫、內(nèi)臟膨隆、顱內(nèi)壓增高等都有較好的緩解作用。三環(huán)類抑郁藥是治療神經(jīng)痛，并改善潛在抑郁和失眠較理想的藥物。對骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，除了放射治療和上述藥物治療外，降鈣素也是近幾年來使用的比較有效的藥物,五、疼痛的規(guī)范化處理－藥物治療的基本原則,輔助治療,根據(jù)疼痛的復(fù)雜性，迄今臨床治療的方法有藥物治療、物理療法、針灸按摩、微創(chuàng)治療、神經(jīng)阻滯及毀損、神經(jīng)刺激方法

22、、心理治療、患者自控鎮(zhèn)痛等。這些方法不僅包括對因和對癥處理的措施，而且包含調(diào)節(jié)機(jī)體各方面平衡的綜合療法。,疼痛治療的常用方法,疼痛，作為一種疼痛或疾病伴發(fā)的癥狀，常常引起患者的心理問題，突出表現(xiàn)為焦慮、抑郁、睡眠障礙等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。進(jìn)行疼痛治療的同時積極關(guān)注患者的心理問題，并采取相應(yīng)對策，會使治療更加人性化，使患者的尊嚴(yán)得到最大程度的保護(hù)。此外，疼痛治療時聯(lián)合使用的抗抑郁藥、抗焦慮藥有50年的歷史了，臨床證明有較好的效

23、果。,與疼痛相關(guān)的心理問題與處理,常見的心理問題有抑郁、焦慮、自殺傾向等，及早識別是預(yù)防此類嚴(yán)重心理問題產(chǎn)生的最好辦法。以下介紹簡單識別與預(yù)防的途徑：建立伙伴式醫(yī)患關(guān)系。問診時詢問患者性格特點(diǎn)，避免因性格原因誘發(fā)的心理問題。了解既往有無精神障礙史。了解患者道義上和經(jīng)濟(jì)上的支持情況。傳遞鼓勵與信心，承諾與患者并肩作戰(zhàn)，即便在很困難的情況下也不放棄。,與疼痛相關(guān)的心理問題與處理,一、常見心理問題的識別與預(yù)防總則,既往有精神障礙史。

24、發(fā)現(xiàn)患者有明顯抑郁、焦慮、自殺傾向?；颊邔δ壳爸委熡忻黠@抵觸又不愿解釋原因?；颊叱霈F(xiàn)精神病性癥狀?；颊呓邮芫袼幬镏委熀笮Ч患颜摺?與疼痛相關(guān)的心理問題與處理,二、建議請精神科會診的情況,（一）焦慮 腫瘤病人的精神癥狀以焦慮最為突出，主要原因是癌癥可能帶來傷殘和疼痛、威脅生命，有關(guān)治療可能帶來的痛苦、經(jīng)濟(jì)方面的損失、家庭關(guān)系的穩(wěn)定、尊嚴(yán)的削弱或喪失，對前途的影響等。,與疼痛相關(guān)的心理問題與處理,三、常

25、見心理問題的識別要點(diǎn)與處理,（一）焦慮2、治療（1）焦慮的治療除了心理疏導(dǎo)以外。藥物治療非常重要，最常用的是苯二氮卓類藥物（BZD），幾乎能當(dāng)天見效。（2）BZD的常見副反應(yīng)有鎮(zhèn)靜、疲乏、操作技能損害，可使抑郁癥狀加重，老年患者和腦損害患者可產(chǎn)生異常興奮現(xiàn)象，長期使用的病人有可能成癮，停藥后可出現(xiàn)“停藥綜合征”，即復(fù)發(fā)、反跳現(xiàn)象和戒斷癥狀，積極做好心理治療，盡量用最低有效劑量和盡可能短的時間，長期使用后緩慢停藥，合并使用抗抑郁藥等

26、措施，可減少BZD副作用，且能提高療效。,與疼痛相關(guān)的心理問題與處理,三、常見心理問題的識別要點(diǎn)與處理,（二）抑郁癥1、主訴： 患者最初可能表現(xiàn)出一個或更多的軀體癥狀（疲乏、疼痛）。進(jìn)一步詢問會時發(fā)現(xiàn)抑郁或興趣的喪失。有時主要表現(xiàn)是易激惹。,與疼痛相關(guān)的心理問題與處理,三、常見心理問題的識別要點(diǎn)與處理,（二）抑郁癥2、診斷要點(diǎn)：（1）心境低落或悲傷；（2）興趣或快感缺失；（3）下列相關(guān)癥狀經(jīng)常出現(xiàn)； ①睡眠紊亂；②

27、自罪或自我貶低；③疲乏或精力減退性欲減退；④運(yùn)動、言語或激越遲緩；⑤食欲紊亂；⑥自殺觀念或行為；⑦注意力集中困難；⑧焦慮或精神緊張癥狀也經(jīng)常出現(xiàn)。3、某些藥物可能產(chǎn)生抑郁癥狀（例如：β受體拮抗劑，其它抗高血壓藥物，H2受體拮抗劑，口服避孕藥，皮質(zhì)醇激素，三苯氧胺）。,與疼痛相關(guān)的心理問題與處理,三、常見心理問題的識別要點(diǎn)與處理,（二）抑郁癥4、治療（1）積極治療原發(fā)疾病，緩解疼痛；（2）鼓勵患者放棄悲觀想法，不要按照悲觀想法行事

28、，并且不要停留于消極的或有罪的想法；（3）藥物治療。,與疼痛相關(guān)的心理問題與處理,三、常見心理問題的識別要點(diǎn)與處理,（二）抑郁癥（4）藥物的選擇A.治療抑郁的藥物很多，腫瘤病人常用下列三環(huán)類抗抑郁藥：①丙咪嗪 25mg-150mg/d;②阿密替林25mg-150mg/d;③多慮平25mg-150mg/d;B、其它抗抑郁藥可以酌情使用：①西酞普蘭（喜普妙）20mg，ad；②米氨平（瑞美?。?5-30mg，an；③馬普替林（路滴美）

29、25mg，ad-bid；④美抒玉100mg,an舍曲林100mg,ad。上述藥物均有療效，無論何種均要患者每日服用，通常治療2-3周后病情才能逐漸緩建，病情改善后應(yīng)至少繼續(xù)鞏固治療三個月，治療初期可能出現(xiàn)輕微的副反應(yīng)，但7-10天后自行或在對癥處理后消失，如果停藥須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。,與疼痛相關(guān)的心理問題與處理,三、常見心理問題的識別要點(diǎn)與處理,（四）自殺傾向根據(jù)世界精神病協(xié)會的調(diào)查資料，腫瘤病人自殺風(fēng)險預(yù)測因素中，疼痛控制差排第一

30、位，因此，及早識別患者的自殺傾向十分必要。1、識別 （1）既往有自殺未遂歷史； （2）既往有抑郁發(fā)作病史； （3）對于目前的疼痛難以忍受者； （4）患者表述或經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)絕望、無助或?qū)ψ约航o家人帶來麻煩表示嚴(yán)重疚、自責(zé)，或發(fā)現(xiàn)有較為嚴(yán)重的失眠、厭食、極度煩躁不安等現(xiàn)象； （5）有進(jìn)行自殺前準(zhǔn)備的跡象，如寫遺書、留遺言，準(zhǔn)備自殺工具或拒絕進(jìn)食，拒絕治療等。,與疼痛相關(guān)的心理問題與處理,三、常見心理問題的識別要點(diǎn)與處理,（四）自殺