規(guī)范化疼痛的管理與護(hù)理

1、規(guī)范化疼痛的管理與護(hù)理,,,,,第五生命體征,患者的權(quán)利醫(yī)生的義務(wù)政府的責(zé)任社會(huì)的良知人類的共識(shí),要求無(wú)痛是,疼痛的定義,是伴隨現(xiàn)實(shí)的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種不愉快的感覺(jué)和情緒上的感受，是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性防御反射。 痛覺(jué)疼痛 生理病理反應(yīng) 痛反應(yīng) 情緒反應(yīng)

2、 行為反應(yīng),,,疼痛的三個(gè)特征,1.疼痛是個(gè)體身心受到侵害的危險(xiǎn)警告。是一種對(duì)周圍環(huán)境的保護(hù)性適應(yīng)方式 2.疼痛是一種身心不舒適的感覺(jué)（主觀感受）。 3.疼痛提示個(gè)體的防御功能或人的整體性受到侵害經(jīng)歷疼痛的人所描述的如何疼就是如何疼他說(shuō)疼痛存在，疼痛就是存在,疼痛是個(gè)體在 身 心 兩方面同時(shí)經(jīng)歷的感受,身體疼痛：身體某一部位感覺(jué)不舒適，如 手指切割傷。心理疼痛：精神方面的防御功能

3、被破壞，個(gè)體的情緒完整性受到傷害，如失去親人引起憂郁和傷心。,疼痛發(fā)生機(jī)制,各種刺激作用于機(jī)體 受損部位組織釋放致痛物質(zhì) 作用于痛覺(jué)感覺(jué)器 痛覺(jué)沖動(dòng) 沿傳入神經(jīng)傳導(dǎo)到脊髓 丘腦 大腦皮質(zhì) 疼痛,,,,,,,,丘腦束,網(wǎng)狀束,痛覺(jué)感受器,表層痛覺(jué)感受器：皮膚、角膜、口腔深層痛覺(jué)感受器：牙、肌膜、關(guān)節(jié)囊、肌層內(nèi)臟痛覺(jué)感受器：內(nèi)臟的被膜、腔壁皮膚表

4、面（疼痛最敏感） 動(dòng)脈 管壁 肌肉 關(guān)節(jié) 肌腱 筋膜 深層組織和內(nèi)臟,,,,,,疼痛的原因,損傷：機(jī)械性、物理性、化學(xué)性感染：紅、腫、熱、痛缺血梗阻：痛則不通，通則不痛癌腫：早期無(wú)痛，晚期疼痛劇烈心理因素：頭痛，胃痛,影響疼痛的因素,患者方面：年齡、經(jīng)歷、注意力、情緒、社會(huì)文化背景、疲乏、個(gè)體差異、社會(huì)支持系統(tǒng)治療及護(hù)理方面,疼痛的分類,,按

5、程度分,輕微疼痛：程度很輕或隱痛中度疼痛：較劇烈，如切割痛劇烈疼痛：難以忍受，如絞痛,按部位分,淺表痛：位于體表皮膚或粘膜深部痛：內(nèi)臟、關(guān)節(jié)、 肌腱、 韌帶、骨膜,,銳痛,局限,定位準(zhǔn),,,由脊髓神經(jīng)傳導(dǎo),,由C類無(wú)髓神經(jīng)纖維傳導(dǎo),不局限,鈍痛,定位不準(zhǔn),牽涉痛,某些內(nèi)臟器官病變時(shí)，在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺(jué)過(guò)敏或疼痛感覺(jué)的現(xiàn)象，稱為牽涉痛。,按病程分,急性疼痛：短期存在，少于2 個(gè)月慢性疼痛：持續(xù)3 個(gè)

6、月或以上,按解剖學(xué)部位分,頭痛頸肩痛胸痛腰痛腹痛,疼痛病人的護(hù)理評(píng)估,主訴：時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀身體運(yùn)動(dòng)情況 聲音：呻吟、喘息、尖叫、哭泣病人控制疼痛的模式 口訴評(píng)分法評(píng)估疼痛程度 視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）,,靜止不動(dòng),,,,,無(wú)目的亂動(dòng),保護(hù)動(dòng)作,規(guī)律性或按摩動(dòng)作,

7、,評(píng)分法測(cè)量,,,世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí),,無(wú)疼痛,輕度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,無(wú)痛,有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響,疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥,疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥,數(shù)字評(píng)分法NRS,,,,,無(wú)痛,疼痛影響睡眠,無(wú)法入睡,劇痛,中度,,,,,,,,,,,,0 1 2 3 4 5

8、 6 7 8 9 10,,,文字描述評(píng)分法（VDS）：,,,,,,,,,無(wú)痛,輕微痛,中度痛,重度痛,極重疼痛,無(wú)法忍受的痛,視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS),,,不痛,劇痛,,,面部表情量表(FES),,0 2 4 6 8 10,無(wú)痛 有點(diǎn)痛 輕微疼痛 疼痛明顯

9、 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛,護(hù)理診斷,,護(hù)理措施,（一）減少或消除引起疼痛的原因（二）緩解或解除疼痛（三）心理護(hù)理（四）促進(jìn)舒適（五）健康教育,,,一般疼痛的護(hù)理措施1、去除或減少使疼痛加重的因素,,,,解除病人對(duì)疼痛的恐懼心理,為病人提供舒適的休息條件,改善病人生活單調(diào)狀態(tài),講解有關(guān)疼痛的知識(shí),理解、同情病人對(duì)疼痛的反應(yīng),,,2、協(xié)助病人采取適當(dāng)?shù)臒o(wú)創(chuàng)傷性的解除疼痛措施,,,3、使用鎮(zhèn)痛劑,,,,,特殊疼痛的護(hù)理措施,特殊疼痛的

10、護(hù)理措施,硬膜外鎮(zhèn)痛常用嗎啡→硬脊膜外→蛛網(wǎng)膜下隙→脊髓后角的阿片受體成人劑量2-3mg+0.9% 氯化鈉10ml 注入，30 分鐘后起效維持12 小時(shí)，可重復(fù)給藥不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制,特殊疼痛的護(hù)理措施,自控鎮(zhèn)痛自控鎮(zhèn)痛需要PCA 儀1.注藥泵2.自動(dòng)控制裝置3.輸入管道和防止返流的單向活瓣調(diào)整2個(gè)基本數(shù)據(jù)1.單次劑量2.鎖定時(shí)間,特殊疼痛的護(hù)理措施,自控靜脈鎮(zhèn)痛：靜脈給藥（麻醉性鎮(zhèn)痛

11、藥為主）嗎啡、杜冷丁（PCIA） 自控硬膜外鎮(zhèn)痛硬脊膜外隙給藥：局麻藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥（PCIA） 復(fù)合應(yīng)用：低濃度布比卡因+小劑量芬太尼或嗎啡,癌癥病人疼痛的護(hù)理,,1、WHO推薦三階梯療法,,非阿片類藥物±輔助藥物,弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,疼痛消失,輕度,中度,重度,,,三階梯止痛在的癌痛控制中的作用,,神經(jīng)阻斷、

12、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，1－5％,硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥2－6％,靜脈和皮下用藥5－20％,口服、經(jīng)皮和直腸用藥75－80％,臨床上可以使用其他藥物替代針劑,慢性疼痛治療要：淘汰注射　——　選擇口服淘汰即釋　——　選擇緩釋替代藥物：1、硫酸嗎啡緩釋片2、鹽酸羥考酮緩釋片,常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛藥分級(jí),第一階梯輕度鎮(zhèn)痛藥： 非甾體類藥物為主阿斯匹林制劑意施丁(消炎痛控釋片) ▲優(yōu)妥 (阿西美辛）泰諾（林） (對(duì)乙酰氨基酚為主

13、)百服寧(對(duì)乙酰氨基酚為主)必理通(對(duì)乙酰氨基酚)幸福止痛素(對(duì)乙酰氨基酚為主)散利痛 (對(duì)乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得 (布洛芬)扶他林 ( 雙氯芬酸鈉 )凱扶蘭（雙氯芬酸鉀）英太青 ( 雙氯芬酸鈉 )奧濕克 ( 雙氯芬酸鈉 +米索前列醇)萘普生奇諾力(舒林酸)美舒寧 ( 尼美舒利 ) ●莫比可(美洛昔康) ●瑞力芬（萘丁美酮）●Celecoxib (西樂(lè)葆) ●萬(wàn)絡(luò),第二階梯中度鎮(zhèn)痛藥：弱阿片類藥物

14、為主曲同康 ( 鹽酸曲馬多緩釋片）雙克因 ( 酒石酸二氫可待因控釋片 )路蓋克 ( 可待因+對(duì)乙酰氨基酚 )泰諾因 ( 可待因+對(duì)乙酰氨基酚 )氨酚待因 (可待因+對(duì)乙酰氨基酚 )強(qiáng)痛定針第三階梯重度鎮(zhèn)痛藥：強(qiáng)阿片類藥物 美菲康 ( 嗎啡控釋片 )奧施康定 （鹽酸羥可酮控釋片）鹽酸嗎啡針,原則一：按階梯給藥,,,,,,根據(jù)病人的疼痛程度給予相應(yīng)階梯的藥物天花板效應(yīng),3,2,1,原則二：無(wú)創(chuàng)給藥,在可能

15、的情況下，選擇口服、透皮貼劑等。簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便，易于接受嗎啡血藥濃度平穩(wěn)，峰值低，不產(chǎn)生欣快感，臨床不易產(chǎn)生成癮性和藥物依賴性。,,原則三：按時(shí)給藥,按規(guī)定間隔給藥，如每12小時(shí)給藥一次，不論當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛，而不是病人痛時(shí)才給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。,原則四：個(gè)體化給藥,不同的患者的痛閾和對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥品的敏感度個(gè)體間差異很大。,原則五：注意具體細(xì)節(jié),對(duì)于用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng),,椎管內(nèi)給藥,骶管腔注

16、藥,神經(jīng)叢阻斷,蛛網(wǎng)膜下腔注藥,護(hù)士指導(dǎo)患者正確用藥-1選擇正確的給藥途徑,,護(hù)士指導(dǎo)患者正確用藥-2,口服控緩釋片劑不能嚼碎或碾碎按時(shí)給藥是持續(xù)緩解癌痛的前提提高病人的順應(yīng)性了解各階梯代表藥物及主要副作用預(yù)防不良反應(yīng),疼痛護(hù)理— 減輕藥物副作用,,,止痛效果的評(píng)價(jià)-1,疼痛的控制標(biāo)準(zhǔn)一：,,疼痛的控制標(biāo)準(zhǔn)二：,,,患者疼痛評(píng)分≤3分,24小時(shí)疼痛頻率≤3次,24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物≤3次,盡可能在24小時(shí)之內(nèi) 控制疼痛,,