房顫的規(guī)范化治療

1、房顫的規(guī)范化治療遵循原則:1．發(fā)作頻繁的陣發(fā)性房顫要積極恢復并維持竇性,首選藥物治療.2．明確與肺靜脈或上腔靜脈肌袖相關的房顫可以進行電隔離消融治療,但要嚴格掌握適應癥.3.偶發(fā)的房顫不須長期治療，發(fā)作不能自行終止時予以電復律或藥物終止即可。4．病程不超過半年的持續(xù)房顫也應盡量恢復竇律并維持藥物治療，預防復發(fā)。5．對于病程超過半年的持續(xù)房顫，不足一年者仍可試行電復律或藥物轉(zhuǎn)復。6．永久性房顫、藥物或電隔離未成功的陣發(fā)性房顫采用控制心室率

2、的方法，同時要進行抗凝治療。7．與甲狀腺功能亢進有關的房顫首先要糾正甲狀腺功能。治療策落：控制心室率、轉(zhuǎn)復和維持竇性心律、以及預防栓塞性事件。藥物復律和電復律的治療規(guī)程1． 復律病人選擇藥物復律主要使用于頻繁的陣發(fā)性房顫、時間不超過半年的持續(xù)房顫，房顫持續(xù)時間超過半年、不足一年者如果迫切要求復律也應給予機會?，F(xiàn)有的臨床實踐表明，持續(xù)時間超過半年的房顫復律成功的機會明顯減少，而超過一年者決大多數(shù)都不能成功轉(zhuǎn)復。另外，持續(xù)時間

3、越長，發(fā)生血栓栓塞的機會越多，轉(zhuǎn)復后維持竇律越困難，因此一般將持續(xù)房顫復律的指征掌握在半年以內(nèi)。電復律使用于房顫發(fā)作時心室律恨快、患者出現(xiàn)血壓下降或心功能不全需要立即終止的情況。2． 復律前的準備確定有無器質(zhì)型心臟病，了解心功能狀況，有無相關心外疾病，有無誘發(fā)因素，為此，都應檢查心臟超聲、肝脾超聲、甲狀腺功能等。同時，也要判斷竇房結(jié)和房室結(jié)功能。持續(xù)時間超過 48 小時的患者復律前要抗凝 3 周。一般使用華法令，使用劑量通

4、過監(jiān)測凝血指標來調(diào)整。INR 值為 2–3 比較合適，既能達到有效抗凝目的，又不會發(fā)生出血并發(fā)癥。對于持續(xù)時間不超過一周的患者，如果食管超聲確認沒有左心房內(nèi)血栓的，可連用數(shù)日低分子肝素后進行復律治療。竇房結(jié)和房室結(jié)功能低下的患者，有明確永久起搏適應癥的要安置起搏器后再進行復律。永久起搏治療不明確者，需要在臨時起搏保護下進行電復律；對于藥物復律者，在心電監(jiān)護下用藥，如出現(xiàn)較多的長間歇或心動過緩的相關癥壯，應停藥，最好安置起搏器后再進行復律

5、。電解質(zhì)不正常的要于糾正后再開始復律治療。甲狀腺功能亢進應先行治療。無器質(zhì)型心臟病或心功能不全的患者，要治療基礎心臟病和心功能不全，不能只著眼于房顫。3． 同步直流電擊復律一般在病房即可，要在單間內(nèi)進行，家屬和其他患者不得在場，以免影響工作。復律前患者禁食 4–6 小時。如有活動義齒需摘除。連接好除顫器的心電監(jiān)護，專人記錄血壓、心率、心律、用藥情況。靜脈注射咪唑 3–5㎎,或 20–30㎎使患者入睡，具體用藥情況根據(jù)患者神

6、智情況而定，以電擊時患者無痛覺、電擊后又能盡快醒來為度。對于老年人需特別注意劑量勿過，以免發(fā)生呼吸抑制。兩個除顫電極板通常分別放在心尖部和靠胸骨右緣鎖骨下區(qū)域，一般陰極在心尖部，首次電擊能量一般 100–200J 根據(jù)患者的胖瘦程度和以前的電擊效果酌情決定。如果復律未成功，可每次增加電能 50–100J，立即再次電擊 1–2 次，如 300J 仍未成功，放棄電擊復律。復律成功后立即呼喚病人，令起盡快醒來，并檢查有無栓塞征象。有栓塞征象者

7、，按其治療原則進行治療。無論復律成功與否，電擊后都要繼續(xù)監(jiān)護 1–2 小時，注意患者血壓、心率、心律情況及進行相應臨床處理。對于非急診電擊復律的患者，復律后繼續(xù)用電擊復律前的用藥以維持竇性心律。對于急診電擊復律的患者，根據(jù)具體情況決定復律后的治療方案。4． 藥物復律藥物復律通常采用口服的方法，復律后要繼續(xù)用藥以維持竇性心律，復律和維持竇性心律是一連續(xù)治療過程。在我國。常用藥物有胺碘酮、普羅帕酮、莫雷西嗪、索他洛爾。陣發(fā)性房

8、顫的藥物復律可以在房顫發(fā)作時開始，也可在竇律時開始。歲、無高血壓、栓塞病史、近期心衰病史的房顫，使用阿司匹林 300—325㎎/天對于防栓塞并發(fā)癥既安全又有效；而對于大于 65 歲，特別是 75 歲以上，先前存在基礎心臟病或危險因素的房顫應給予華法令治療。用藥方法現(xiàn)在主張從維持量開始，用 2—3㎎，INR 維持在 2．0—3．0。華法令與阿司匹林 應避免合用?？傊?，當前階段，房顫不是通過一種手段可以解決的，需因人而宜注意患者的個體差異

9、，為每個患者考慮最佳方案。不能從一極端走向另一極端。對于年輕患者的陣發(fā)性房顫，尤其是局灶性起源者，射頻消融術是最佳選擇，對于所有初發(fā)的患者，給予一次電復律機會還是有必要的。如不能維持竇性心律，則不必勉強，充分控制心室率即可。對于發(fā)作兩次以上的患者，首先考慮的應該是控制心室率。另外，所有患者有必要服用房顫華法令抗凝，在沒充分證據(jù)證實患者所有時間都維持竇性心律，均要考慮抗凝治療。華法令臨床應用1． 華法林的用藥和劑量調(diào)整中國人華法林的初始劑

10、量建議為 3ｍｇ;大于 75 歲的老年人和出血的高?；颊?應從 2ｍｇ開始,每天1 次口服,目標ＩＮＲ依病情而定,一般為 2.0～3.0。不推薦使用初始沖擊量,否則可能使蛋白Ｃ活性下降,造成一過性高凝狀態(tài),甚至導致血栓合并癥。應了解病人的年齡,身體狀況,患病史,治療和用藥史,生活習慣,尤其是否有血液病和出血病史。華法林的應用應該嚴格掌握適應證,多數(shù)情況應停用阿司匹林。華法林應用得當雖然也很安全,但在醫(yī)生沒有掌握用法之前最好不要使用,尤其

11、在不具備監(jiān)測條件的地方不要用華法林抗凝。變通的辦法是固定小劑量不監(jiān)測使用華法林,試驗證明這種方法效果不好,也不是絕對安全。用藥前常規(guī)測定ＩＮＲ,第 3 天也必須測定ＩＮＲ,如果此時ＩＮＲ在 1.5 以下,應該增加 0.5ｍｇ/ｄ;如果ＩＮＲ在 1.5 以上,可以暫時不增加劑量,等待 7 天后ＩＮＲ測定的結(jié)果;如果ＩＮＲ與基礎水平比較變化不大,可以增加 1ｍｇ/ｄ。我們的觀察證明,起始劑量 2ｍｇ過小,會增加達標需要的時間和增加測定ＩＮＲ

12、的次數(shù)。根據(jù)ＩＮＲ值確定下次服用的華法林劑量,第 1 周至少查 3 次ＩＮＲ,1 周后改為每周 1 次,直到第 4周。ＩＮＲ達到目標值并穩(wěn)定后(連續(xù) 2 次在治療的目標范圍),每 4 周查一次ＩＮＲ。如遇ＩＮＲ過高或過低,或由于某種原因改變了華法林的劑量,應根據(jù)ＩＮＲ值和劑量調(diào)整情況確定下次觀察ＩＮＲ的時間。劑量調(diào)整應依據(jù)ＩＮＲ值,每次增減的量為 0.5～1ｍｇ/ｄ。每次調(diào)整劑量之前,應仔細尋找ＩＮＲ發(fā)生變化的原因,并且應該參考先前一段

13、時間測定的ＩＮＲ數(shù)值。如果以往ＩＮＲ一直很穩(wěn)定,偶爾出現(xiàn)ＩＮＲ增高的情況,只要ＩＮＲ不超過 3.5～4.0,可以暫時不調(diào)整劑量,3～7 天再查ＩＮＲ。ＩＮＲ測定也不宜過勤。許多因素,包括旅行、膳食、環(huán)境、身體狀況、患其他疾病和用藥,都會使ＩＮＲ發(fā)生變化。當有影響用藥反應的因素存在時,如感冒病人服用阿司匹林,因故停用藥物或者服藥不規(guī)則時,應額外多做幾次ＩＮＲ,以便及時調(diào)整藥物劑量,維持ＩＮＲ在治療的目標范圍以內(nèi)。2 影響ＩＮＲ的部分因素某

14、些藥物可通過抑制ＶＫ依賴性凝血因子的合成、增加代謝清除和干擾其他止血途徑影響華法林的藥代動力學。食物中ＶＫ的攝入和吸收的波動影響華法林的療效。肝功能不全使ＶＫ依賴的凝血因子合成障礙,對華法林的反應增強。高代謝狀態(tài),如甲狀腺功能亢進,增加凝血因子的代謝,增強華法林的療效。維生素Ｋ能夠拮抗華法林的抗凝藥效,從而降低抗凝作用。為了維持華法林穩(wěn)定的抗凝強度,病人有必要保持飲食的相對平衡,尤其是富含ＶＫ的綠色蔬菜的攝入量保持相對平衡。3 使用口服