肺結(jié)核教案臨床專(zhuān)業(yè)班

1、,,,,,,,,肺 結(jié) 核(pulmonary tuberculosis) 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬二醫(yī)呼吸內(nèi)科翁海霞,,1,1,學(xué)時(shí)分配：2學(xué)時(shí)掌握：肺結(jié)核的診斷（方法和程序、分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)、記錄方式）；結(jié)核病的化學(xué)治療（化學(xué)治療的原則、化學(xué)治療的主要作用）。熟悉：結(jié)核病在人群中的傳播；病理學(xué)；臨床表現(xiàn)；結(jié)核病的化學(xué)治療（常用抗結(jié)核藥物、耐藥肺結(jié)核（定義））；其他治療（對(duì)癥治療、咯血處理）。了解：流行病學(xué)；結(jié)核分枝

2、桿菌；結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展；鑒別診斷；結(jié)核病的化學(xué)治療（化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案）；其他治療（激素、外科手術(shù)治療）。肺結(jié)核與相關(guān)疾??；結(jié)核病控制策略與措施。MDR-TB,XDR-TB。,2,2,古代肺結(jié)核,《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》所載“傳乘”，其癥狀有“大骨枯槁，大肉陷下。胸中氣滿(mǎn)，喘息不便，內(nèi)痛引肩項(xiàng)，身熱，脫肉破腘”等。 清代李用粹《證治匯補(bǔ)》對(duì)結(jié)核病的描述：“癆瘵外候，睡中盜汗，午后發(fā)熱，煩躁咳嗽，倦怠無(wú)力，飲食少進(jìn)，痰

3、涎帶血，咯唾吐衄，肌肉消瘦”等。十癆九死,3,,古老的結(jié)核病仍在流行,20世紀(jì)80年代結(jié)核病疫情上升WHO1993年宣布:“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”推薦全程督導(dǎo)下的短程化療（DOTS Directly Observed Treatment,Short-course）中國(guó)--全球22個(gè)結(jié)核高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一我國(guó)疫情：,,10余年來(lái)有下降,4,,Tubercle bacillus,,結(jié)核桿菌,多形性：抗酸性：抗酸桿菌生長(zhǎng)緩慢：培養(yǎng)

4、需2-8周 才長(zhǎng)出菌落 抵抗力強(qiáng)：菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜：結(jié)核桿菌分型： 人型、牛型、鼠型、非洲型,,5,,傳染源:排菌病人 （主要是繼發(fā)性）傳播途徑:飛沫傳播 易感人群：傳染性：化療2周細(xì)菌負(fù)荷即減 至原有菌量的5%,結(jié)核病在人群中的傳播,,6,結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展,原發(fā)感染 繼發(fā)性結(jié)核 (臨床癥狀明顯)結(jié)核病免疫和遲發(fā)性

5、變態(tài)反應(yīng)1.細(xì)胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞致敏和細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)。2.Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。,,,7,,Koch現(xiàn)象(機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌再感染和初感染表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象),Tb菌,,10~14D,2~3D,,,,,初感染,再感染,局部紅腫、潰爛,鼠,全身播散死亡（無(wú)免疫力）,淺表潰爛愈合(無(wú)播散) (具有免疫力),Tb菌,鼠,局部紅腫、,Koch現(xiàn)象,,8,,病理改變,1. 滲出 白細(xì)胞浸潤(rùn)、 組織充血、水腫,,9,,病理改變,2、增

6、生 上皮樣細(xì)胞、郞漢斯細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞→結(jié)核結(jié)節(jié),epithelioid cells,,,Langhans giant cells,,Lymphocytes,fibroblast cells,,,10,,病理改變,3、干酪壞死 菌量多，毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，抵抗力弱→干酪壞死→空洞形成,Caseation,,,11,,病理轉(zhuǎn)歸,病理特點(diǎn)：破壞修復(fù)同時(shí)進(jìn)行，三種變

7、 化多同時(shí)存在，可相互轉(zhuǎn)化吸收愈合慢，多反復(fù)惡化，播散,,12,,起病緩慢，（輕者可無(wú)癥狀）,臨床表現(xiàn),全身癥狀,午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng),,癥狀,,13,,臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)癥狀,咳嗽、咳痰：咯血（ 1/3 ）：多數(shù)為少量胸痛：胸膜炎呼吸困難：胸腔積液，干酪樣肺炎,,癥狀,,14,,取決于病變部位和范圍病變范圍小、深---無(wú)體征 病變范圍大,浸潤(rùn)性肺結(jié)核或干酪肺炎---實(shí)變征 慢性纖維空洞性

8、肺結(jié)核---胸膜炎體征 結(jié)核性風(fēng)濕癥,,臨床表現(xiàn),,體征,,,15,,診斷,（一）診斷方法 （二）診斷程序 （三）臨床分型及診斷要點(diǎn) （四）肺結(jié)核診斷記錄方法,,16,16,,（一）診斷方法,病史和臨床表現(xiàn):結(jié)核中毒癥狀、診斷治療經(jīng)過(guò)、肺結(jié)核接觸史 。影像學(xué)檢查:可早期發(fā)現(xiàn)病灶,可了解病變部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況及療效判斷。最常用的方法是正側(cè)位胸片。 痰菌檢查:確診肺結(jié)核的主要方法。制定方案及判斷療效的依據(jù)。,17,17

9、,,診斷方法- X線(xiàn)特點(diǎn),,多發(fā)生在上葉尖后段、下葉背段、后基底段（可多段性）多態(tài)性（浸潤(rùn)、增殖、壞死、纖維化、鈣化）密度不均勻、邊緣較清楚病變變化慢（一個(gè)月以?xún)?nèi)變化較?。┮缀喜⒖斩床∽?，可伴有支氣管播散灶,18,,診斷方法- CT,19,在肺結(jié)核診斷中，胸部CT檢查可補(bǔ)充X線(xiàn)檢查的不足，可以用于下列情況： 結(jié)核瘤或腫塊狀增生性結(jié)核與周?chē)头伟┑蔫b別，肺門(mén)及縱隔多組淋巴結(jié)增大不能除外腫瘤時(shí)多發(fā)胸膜腫塊或胸腔積液不能除外腫瘤

10、時(shí)胸片正常，臨床疑為肺結(jié)核者胸片有可疑的空洞陰影，需要進(jìn)一步確定時(shí)定位,19,,是確診肺結(jié)核的主要方法反復(fù)多次檢查（3次） 涂片:齊-尼氏染色法 培養(yǎng)：生長(zhǎng)慢，2-8周，金標(biāo)準(zhǔn)藥敏試驗(yàn)PCR-Tb-DNABACTEC TB 960 10天,診斷方法- -痰菌檢查,,20,20,,診斷方法-結(jié)核菌素試驗(yàn)(purified protein derivative),21,PPD (purified protein deriv

11、ative),臨床意義： 廣泛用于檢出結(jié)核分支桿菌感染我國(guó)成年人70+%陽(yáng)性 對(duì)診斷有參考意義不能區(qū)分是自然感染還是卡介苗接種,21,,結(jié)核菌素試驗(yàn),臨床意義： 下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性： ①受結(jié)核菌感染小于四周　　 ②重癥結(jié)核病或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 ③使用免疫抑制劑（激素時(shí)） ④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV）,22,22,診斷方法γ-干擾素釋放試驗(yàn)（interferon-gamma

12、 realse assays IGRAs）,檢測(cè)γ干擾素水平測(cè)量計(jì)數(shù)分泌γ干擾素的T淋巴細(xì)胞意義： 區(qū)分自然感染與卡介苗接種和大部分非結(jié)核分枝桿 菌感染 特異性高于PPD試驗(yàn)缺點(diǎn)：臨床研究階段 價(jià)格高,23,,診斷方法-支氣管鏡檢查,支氣管結(jié)核、淋巴結(jié)支氣管瘺診斷無(wú)痰病人：灌洗液 及刷檢活檢治療,24,24,（二）診

13、斷程序,可疑癥狀者篩選 x線(xiàn)異常：陰影確定是否為肺結(jié)核 確定有無(wú)活動(dòng)性結(jié)核 是否排菌：查痰 判斷初治、復(fù)治 是否耐藥,,,,,,,,咳嗽咳痰持續(xù)2周以上和咯血；毒性癥狀；肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核,25,,結(jié)核病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（WS196-2001）（痰菌、化療） 1：原發(fā)型肺結(jié)核 2：血行播散型肺結(jié)核 3：繼發(fā)型肺結(jié)核 4：結(jié)核性胸膜炎 5：肺外結(jié)核,（三）臨床分型及診斷

14、要點(diǎn),26,26,,包括原發(fā)綜合征(組成？)、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核多見(jiàn)少年兒童癥狀輕結(jié)核接觸史ＰＰＤ強(qiáng)陽(yáng)性典型Ｘ片表現(xiàn)----啞鈴征，吸收快,1.原發(fā)型肺結(jié)核（Primary tuberculosis）,,27,,1.原發(fā)型肺結(jié)核（Primary tuberculosis）,啞鈴征,,28,,2. 血行播散型肺結(jié)核,急性粟粒型肺結(jié)核 亞急性血行播散型肺結(jié)核 慢性血行播散型肺結(jié)核,,29,,急性粟粒型肺結(jié)核（Miliary tub

15、erculosis ）多見(jiàn)于嬰幼兒及青少年，或抵抗力差起病急，高熱，中毒癥狀重一半以上合并結(jié)腦，三分之一有脈絡(luò)膜結(jié)核肝脾淋巴結(jié)腫大，皮疹部分PPD陰性癥狀出現(xiàn)兩周后典型X片表現(xiàn)---,,30,,急性粟粒性肺結(jié)核（Miliary tuberculosis ）,,31,,亞急性血源播散型肺結(jié)核,,32,,3.繼發(fā)型肺結(jié)核（Post primary tuberculosis ）（多見(jiàn)于成人，最常見(jiàn)）,浸潤(rùn)性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核

16、結(jié)核球干酪樣 肺炎纖維空洞性肺結(jié)核,,33,,浸潤(rùn)性肺結(jié)核,浸潤(rùn)滲出病灶纖維干酪增殖病灶,34,34,,空洞性肺結(jié)核,,35,臨床癥狀較多，排菌量大空洞形態(tài)不一凈化空洞開(kāi)放菌陰綜合征,35,,干酪樣肺炎,36,常見(jiàn)病例干酪樣肺炎A大葉性：大葉性密度均勻磨玻璃樣陰影，可出現(xiàn)蟲(chóng)蝕樣空洞，可播散，菌陽(yáng)B小葉性：雙肺中下葉,36,,結(jié)核球,,37,結(jié)核球，2-4cm，內(nèi)可有液化、鈣化，周邊有衛(wèi)星灶,37,,纖維空洞性肺結(jié)核,

17、38,病程長(zhǎng)，反復(fù)惡化，肺組織破壞重，厚壁空洞，廣泛纖維增生，菌常陽(yáng)性及耐藥。,38,,4. 結(jié)核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy ）,包括干性、 滲出性、 結(jié)核性膿 胸；,39,39,,5. 肺外結(jié)核,以感染器官 命名（腸、 肝、腎、骨、 腦膜結(jié)核等）,,腸結(jié)核,40,40,,菌陰肺結(jié)核,定義：三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線(xiàn)表現(xiàn)2

18、.抗結(jié)核治療有效3.臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患4.PPD(5TU)強(qiáng)陽(yáng)性，血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性5.痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)陽(yáng)性6.肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變7.BAL液中檢出抗酸分枝桿菌8.支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變具1-6項(xiàng)中3項(xiàng)或7-8項(xiàng)中任一項(xiàng)可確診,41,41,臨床表現(xiàn),,HIV/AIDS合并肺結(jié)核糖尿病合并肺結(jié)核　 塵肺易并發(fā)結(jié)核無(wú)反應(yīng)結(jié)核支氣管結(jié)核,42,42,,（四）肺結(jié)核診斷記錄方法,病變

19、部位、范圍:以二、四前肋內(nèi)端下緣作水平線(xiàn)，將肺分為上、中、下肺野。,43,43,,痰菌結(jié)果 涂（+）（－）， 培（+）（－）， 未查， 無(wú)痰,化療史 初治：尚未開(kāi)始抗結(jié)核治療的患者;正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿(mǎn)療程的患者;不規(guī)則化療未滿(mǎn)1個(gè)月的患者 復(fù)治：初治失敗的患者; 規(guī)則用藥滿(mǎn)療程后痰菌又復(fù)陽(yáng)的患者;不規(guī)則化療超過(guò)1個(gè)月的患者;慢性排菌患者,（四）肺結(jié)核診斷記錄

20、方法,44,44,,記錄舉例： 繼發(fā)型肺結(jié)核　　雙上　涂（＋）　復(fù)治,（四）肺結(jié)核診斷記錄方法,45,45,,鑒別診斷,肺炎：起病急，呼吸道癥狀明顯，發(fā)熱，抗菌治 療有效，不同病原體，1-2周病灶明顯吸收。慢性阻塞性肺疾?。郝钥人?，冬季多發(fā)，肺功 能為阻塞性通氣功能障礙，胸部影像學(xué)的鑒別支氣管擴(kuò)張：慢性咳嗽，膿痰，高分辨率CT可 鑒別。 肺癌 ：,46,46,,治療,化學(xué)治療 對(duì)癥治療 手

21、術(shù)治療,47,47,,化療治療原則,適應(yīng)癥：活動(dòng)性肺結(jié)核原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。分為強(qiáng)化期、鞏固期目的（作用）：殺菌、滅菌、防止耐藥 菌產(chǎn)生。,48,48,,化療治療的生物學(xué)機(jī)制,分類(lèi)A菌群：快速繁殖，巨噬細(xì)胞外、空洞干酪液化B菌群：半靜止，巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境、空洞壁壞死組織C菌群：半靜止，突然短暫間歇生長(zhǎng)D菌群：休眠,,,49,,化療的生物學(xué)機(jī)制：,A ：異煙肼>鏈霉素>利福平>

22、乙胺丁醇----防止耐藥性B ：吡嗪酰胺>利福平>異煙肼C ：利福平>異煙肼D ：抗結(jié)核藥無(wú)作用,,,頑固菌，防止復(fù)發(fā),50,,化療：,耐藥性 聯(lián)合用藥，不能中斷用藥間歇化學(xué)治療（間歇療法） 根據(jù)結(jié)核菌的延緩生長(zhǎng)期，可考慮間歇給藥。 頓服：血藥高峰濃度比長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)低濃 度好，主張日用量一次頓服。 全程督導(dǎo)下的短程化療（DOTS Directly Observed Treatment,S

23、hort-course）,,51,,化療藥物,殺菌劑：血藥濃度達(dá)到mic10倍為殺菌劑 INH、RFP——對(duì)細(xì)胞內(nèi)外、生長(zhǎng)或近乎靜止Tb菌均可殺滅（全殺菌劑） SM ——對(duì)細(xì)胞外Tb菌有殺滅作用 PZA——對(duì)細(xì)胞內(nèi)Tb菌有殺滅作用 抑菌劑：EMB等,,半殺菌劑,52,52,常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng),藥名 縮寫(xiě) 每日 間歇療法 作用機(jī)制

24、 主 要 劑量 一日量(g) 不良反應(yīng),異煙肼INH,H 0.3 0.6~0.8 DNA合成 周?chē)鶱炎肝損,利福平RFP,R0.45 ~0.6 0.6~0.9 mRNA合成 肝損,過(guò)敏反,吡嗪酰PZA,Z1.5~2.0 2~3 吡嗪酸抑菌

25、胃腸道不適 胺 肝損,高尿酸 血癥,關(guān)節(jié)痛,鏈霉素SM,S 0.75~1.0 0.75~1.0 蛋白合成 聽(tīng)力

26、障礙, 眩暈,腎損,乙胺丁醇EMB,E0.75~1.0 1.5~2.0 RNA合成 視神經(jīng)炎,,,,,53,,化療方法與方案全程督導(dǎo)下的短程化療（DOTS Directly Observed Treatment,Short-course）,初治：選用一線(xiàn)藥 復(fù)治：推

27、薦復(fù)治患者應(yīng)做藥敏試驗(yàn)，對(duì)于上述方案化療無(wú)效的復(fù)治排菌病例可參考耐多藥肺結(jié)核化療方案并根據(jù)藥敏試驗(yàn)加以調(diào)整。短程療法 強(qiáng)化期 鞏固期每日用藥 間歇用藥75,,54,,化療方法與方案,目前我國(guó)規(guī)劃的全程督導(dǎo)化療方案,55,55,耐藥結(jié)核病DR-TB,耐多藥結(jié)核病MDR-TB:對(duì)至少包括對(duì)INH和RFP兩種或兩種以上藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病。廣泛耐多藥結(jié)核病XDR-TB：同時(shí)耐異煙肼和利福平之外，還耐二線(xiàn)抗結(jié)核藥?？菇Y(jié)

28、核藥物對(duì)該類(lèi)結(jié)核病人幾乎沒(méi)有效果。 預(yù)防耐藥結(jié)核：DOTS，加強(qiáng)對(duì)MDR-TB 的管理,,56,,對(duì)癥治療,1.毒性癥狀干酪性肺炎，急性粟粒性肺結(jié)核，結(jié)核性胸膜炎激素應(yīng)用 ：前提：有效的抗結(jié)核的基礎(chǔ)上使用,57,57,對(duì)癥治療,,2.咯血處理： 消除緊張情緒止血?jiǎng)捍罂┭走x腦垂體后葉素，注意禁忌癥支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)、外科手術(shù) 窒息(最危險(xiǎn)并發(fā)癥),搶救措施 —— 解除氣道阻塞 —— 體位引流或抽吸、插管、氣

29、管切開(kāi),,58,,手術(shù)治療,適應(yīng)癥： 化療無(wú)效、多重耐藥、厚壁空洞、大 塊干酪灶、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺、 大咯血不止。 80,,59,,結(jié)核病控制策略與措施：,全程督導(dǎo)化療方案主要控制傳染源抓好化療及卡介苗接種,歸口管理。增強(qiáng)機(jī)體免疫力 預(yù)防性化療適用于高危人群 INH 300mg/d 6-9月，或INH+RFP3月。,60,60,病例:主訴咳嗽1月,咯血2天 現(xiàn)病

30、史:1月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽,咳少量白痰,經(jīng)一般的感冒消炎藥治療無(wú)效.2天前晨起突感咽癢,咯血數(shù)口.無(wú)發(fā)熱體檢:消瘦,其他無(wú)陽(yáng)性體征.,輔助檢查? 診斷? 鑒別診斷 ? 治療?,,61,繼發(fā)型肺結(jié)核　雙上中　涂（＋）初治,,62,思考題：1. 繼發(fā)性肺結(jié)核的診斷要點(diǎn)。2. 結(jié)核病的分類(lèi)。3. 肺結(jié)核化學(xué)治療的原則和主要作用。4. MDR-TB定義。5.DOTS的含義。,,63,,,,,,,,謝謝！,,64