肺結(jié)核診斷

1、1,衛(wèi)生部結(jié)核病防治臨床中心北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院高微微2012年4月19日,肺結(jié)核臨床診斷,2,講課內(nèi)容1、肺結(jié)核分類2、肺結(jié)核診斷思路3、肺結(jié)核病史采集，對診斷治療意義4、各型肺結(jié)核的特點及鑒別診斷要點5、實驗室診斷進展,3,衛(wèi)生部發(fā)布的結(jié)核病分類（WS196-2001）把肺結(jié)核作為全身結(jié)核病分類的一部分分為原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核和繼發(fā)性肺結(jié)核三類。

2、 原發(fā)性肺結(jié)核 肺結(jié)核 血行播散性肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核,,4,肺結(jié)核分類,,原發(fā)性肺結(jié)核,,原發(fā)綜合征,縱膈、肺門淋巴結(jié)結(jié)核,血行播散性肺結(jié)核,,急性血行播散性肺結(jié)核,亞急性血行播散性肺結(jié)核,慢性血行播散性肺結(jié)核,繼發(fā)性肺結(jié)核,,浸潤性肺結(jié)核,慢性纖維空洞性肺結(jié)核,,,局灶性肺結(jié)核,空洞性肺結(jié)核,干酪性肺結(jié)核,肺結(jié)核瘤,慢纖洞性,毀損肺,肺硬化,,keyou,可表

3、現(xiàn)各種不同類型肺部疾病,肺結(jié)核從發(fā)病機理、病理特點和胸部X線影像學(xué)又分為臨床上常見幾種類型。,與排菌的肺結(jié)核患者密切接觸,原發(fā)性肺結(jié)核,原發(fā)性空洞,,菌量大,抵抗力低,,,臨床痊愈-鈣化,菌量少,抵抗力強,繼發(fā)性結(jié)核,,抵抗力—-活化,肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大,,,原發(fā)綜合征,結(jié)核病灶破入氣管,,氣管、支氣管結(jié)核,支氣管播散,肺不張（葉或段），等,,淋巴，血性播散,,,粟粒性肺結(jié)核，結(jié)核性腦膜炎，肝、脾、等結(jié)核,皰性角膜結(jié)膜炎，結(jié)節(jié)性紅斑

4、,結(jié)核性風(fēng)濕熱,結(jié)核性胸膜炎,結(jié)核過敏,,,痊愈,— 原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)生和轉(zhuǎn)歸 參考- 實用小兒結(jié)核病學(xué),,,,6,肺結(jié)核臨床診斷 病史的采集 是否為結(jié)核病高危人群 既往有無結(jié)核病接觸史 此次發(fā)病的癥狀 既往健康體檢胸片 既往“肺炎”治療情況,,7,國內(nèi)外--抗感染治療的現(xiàn)狀,氟喹諾酮類藥品,,有研究顯示FLQ單藥治療結(jié)核只需3天臨床癥狀就可明顯緩解。

5、 - Clin lnfect dis.2002;34:1607-1612.,8,結(jié)核病高危人群,糖尿病,塵肺,長期使用免疫抑制藥,HIV/AIDS,結(jié)核病接觸史,家庭周圍環(huán)境：同學(xué)，鄰居高風(fēng)險職業(yè),胃大部切除術(shù)后,,膠原系統(tǒng)疾病,腎移植術(shù)后,腫瘤化療,支氣管哮喘等,,,9,1例死因不明,患者資料-1,12例密切接觸者均被感染為MDR-TB,其中2例為

6、耐藥結(jié)核病職業(yè)暴露者,另1例在國外與耐多藥住院男朋友密切接觸。,,其中9例有直系親屬患肺結(jié)核,6例直系親屬未治愈死于肺結(jié)核,2例MDR-TB帶病存活,,10,母親患結(jié)核性胸膜炎,12例患者中,有1例一家三代均患有肺結(jié)核,患者資料-2,,父親死于肺結(jié)核,1例全家4口均患肺結(jié)核,兩個女兒為MDR-TB,,,父親,患者,女兒,,,,,,,,11,,,12,一、 原發(fā)性肺結(jié)核診斷,原發(fā)綜合征多見兒童；成人少，多以縱隔淋

7、巴結(jié)結(jié)核，支氣管結(jié)核為突出表現(xiàn) 可有結(jié)核中毒癥狀，PPD可強陽性 胸部X線：縱隔或肺門腫大的淋巴結(jié)多不對稱，CT顯示腫大淋巴結(jié)可相互融合，環(huán)形強化 排除引起縱隔或肺門腫大淋巴結(jié)其他疾病 抗結(jié)核治療有效,13,,,14,發(fā)病率僅為10%左右 機體抵抗力強，也可能在數(shù)年甚至數(shù)十年內(nèi)不發(fā)生臨床結(jié)核病。 此型肺結(jié)核多見于兒童 成人和老年人少見。,一、原發(fā)性肺結(jié)核的診斷,16,,17,支氣管結(jié)核,18,,19,20,原發(fā)性肺結(jié)核的鑒

8、別診斷,臨床主要是縱隔淋巴結(jié)結(jié)核 與淋巴系統(tǒng)腫瘤如：惡性淋巴瘤（包括何杰金病和非何杰金淋巴瘤） 支氣管肺癌 與引起縱隔淋巴結(jié)腫大疾病如：結(jié)節(jié)病、白血病、胸內(nèi)甲狀腺、胸腺瘤、畸胎瘤等相鑒別。,21,與結(jié)節(jié)病鑒別,結(jié)節(jié)病癥狀特點：結(jié)核中毒癥狀不明顯,咳嗽輕，無刺激性咳嗽 雙肺門淋巴結(jié)對稱腫大多 胸CT 增強掃描：腫大淋巴結(jié)多無液化壞死 其它檢查：PPD多陰性，S-ACE多增高 抗炎，抗結(jié)核無效， 激素效果好,,22,結(jié)節(jié)

9、?。á瘢┬谻T,縱隔淋巴結(jié)結(jié)核CT,,,23,結(jié)節(jié)?。á瘢┬谻T,2005年10月（治療前）,,24,結(jié)節(jié)病 2005年10月（治療前）,,25,結(jié)節(jié)病 2005年12月（治療后）,26,結(jié)節(jié)病 2005年12月（治療后）,27,支氣管肺癌,28,（二）血行播散性肺結(jié)核,根據(jù)結(jié)核菌侵入血流中情況,數(shù)量,次數(shù),間隔時間,機體反應(yīng),,臨床分為,,急性,亞急性,慢性,,29,血行播散性肺結(jié)核特點,多有發(fā)熱（部分患者有免疫力下降

10、史） 胸部X線：急性粟粒結(jié)節(jié)呈三均勻特點 排除胸部X線影像相類似的疾病 注意是否合并肺外結(jié)核，特別是腦結(jié)核、 肝結(jié)核等 抗結(jié)核治療有效,30,急性血行播散性肺結(jié)核,31,32,33,34,亞急性血行播散性肺結(jié)核,35,慢性血行播散性肺結(jié)核,36,血行播散性肺結(jié)核還可并發(fā),自發(fā)性氣胸,縱膈氣腫,胸腔積液,胸外結(jié)核,心包結(jié)核,,結(jié)核性腦膜炎,肝脾結(jié)核,骨關(guān)節(jié)結(jié)核等,,合并腦結(jié)核最常見達(dá)80%,37,鑒別診斷

11、 要與肺部彌漫性疾病鑒別：,（二）血行播散性肺結(jié)核診斷,注意排除,肺癌,結(jié)節(jié)?。á颍?肺真菌感染和細(xì)菌感染,塵肺合并肺部感染等,,38,孤立結(jié)節(jié) 型肺炎型彌漫型,彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌鑒別,一般可分為三個類型,,,,39,彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌鑒別要點,一般無發(fā)熱，干咳或白色透明狀粘痰 或較多白色泡沫狀痰，多有消瘦 胸悶、氣短（與結(jié)核血播發(fā)生機制不同有關(guān)） 病史無粉塵接觸，可有毒物接觸 胸CT顯示：三均勻不典型 比

12、結(jié)核性的血播進展快 支氣管鏡肺泡灌洗 經(jīng)皮針吸肺活檢,,找到癌細(xì)胞證據(jù),,40,（三）繼發(fā)性肺結(jié)核,結(jié)核菌初次感染后（多）在兒童時期，體內(nèi)的潛伏病灶可在任何年齡變?yōu)榛顒有越Y(jié)核病，即結(jié)核分枝桿菌重新繁殖，稱復(fù)燃。 也可再次感染外界的結(jié)核菌而發(fā)病，稱外源性感染，多見于成年人。 繼發(fā)性肺結(jié)核較前兩類型肺結(jié)核排菌者多，因而在流行病學(xué)上更具有重要性。,41,41,41,2010年全國結(jié)核病流調(diào)患病率特征,無癥狀患者所占比例較高—占43.

13、1%老年人患病率高，患者中勞動力人口所占比例較大,42,（三）繼發(fā)性肺結(jié)核,胸部CT的診斷僅僅是影像的肉眼所見并結(jié)合經(jīng)驗的積累的應(yīng)用，對疾病的本身缺乏科學(xué)的依據(jù) 臨床上常有同病異影，異病同影以及良惡性并存的實例。,43,肺結(jié)核與肺癌并存的實例-1,44,45,,,診斷：浸潤性肺結(jié)核合并肺腺癌,46,例- 2 男性 72歲 咳嗽咳痰，低熱，盜汗4月余痰細(xì)胞學(xué)：鱗癌痰涂片：抗酸菌（1+）2次,47,48,49,50,

14、繼發(fā)性肺結(jié)核的鑒別診斷,繼發(fā)性肺結(jié)核不同類型,,浸潤性肺結(jié)核,結(jié)核瘤（球）,空洞性肺結(jié)核,干酪性肺炎,毀損肺,,與相類似疾病鑒別,51,浸潤性肺結(jié)核常見與肺炎鑒別,患者 女 32 間斷咳嗽、發(fā)熱8天，體溫最高39左右WBC:7290 N:68.7%，血沉：16mm/h,2006 10 24,,,52,2006 11 06，半個月后病變明顯吸收,,53,患者女性 、53歲， 咳嗽、胸疼1周入院。體溫正常，血常規(guī)正

15、常。纖支鏡正常，刷檢G陽性球菌，抗酸桿菌陰性，抗結(jié)核抗體陰性。ESR85-86mm/h，類風(fēng)濕因子陽性，血糖控制不滿意。治療：HREZ， Lfs其它抗炎10年4月9日出院，診斷：浸潤性肺結(jié)核，糖尿病，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4月27日胸部CT 病灶全部吸收出院后用胰島素，血糖控制接近正常。,54,55,,2010年3月11日,56,2010年4月27日,57,2010年4月27日,這兩例患者的病情變化特點？吸收快！,繼發(fā)性肺結(jié)核的胸部X線

16、特點,各型肺結(jié)核病理基礎(chǔ)都是相同的， 即滲出、增生、干酪和空洞四個時期，一種表現(xiàn)四個時期在胸部CT檢查時全部或部分顯現(xiàn)，動態(tài)觀察，形成了肺結(jié)核“三多、三少、一慢 ”的特征。 即:多灶性、多態(tài)性、多鈣化、少腫塊、少堆積、少增強、變化慢 的特點。,59,,結(jié)核球的鑒別診斷,,60,空洞性陰影的鑒別,,,肺隔離癥在肺下葉背段多見，感染時，中高度發(fā)熱！可表現(xiàn)為孤立空洞影，無其他結(jié)核病證據(jù)。 抗結(jié)核治療無明顯變化。,62,63,64,

17、65,66,67,斑片狀陰影鑒別診斷,,,68,69,病理診斷錯誤！,70,正確的病理診斷：左肺上葉包蟲病,71,,干酪性肺炎鑒別診斷,,,72,干酪性肺炎,73,干酪性肺炎,74,1、臨床表現(xiàn)和胸部X線特征性不強2、細(xì)菌學(xué)陽性檢出率低3、免疫學(xué)診斷（PPD皮試、抗體等）5、基因診斷（rRNA擴增、基因芯片等）6、其它（噬菌體等）,,？,菌陰肺結(jié)核的臨床診斷 —— 困擾臨床醫(yī)生的難題,菌陰

18、肺結(jié)核：3次痰涂片及1次培養(yǎng)均陰性,感染,患病,,,參考！,,75,75,第一年2007年11月,第二年2008年12月,,,,,,第三年2009年2月,76,菌陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn),①典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；②抗結(jié)核治療有效；③臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾??；④PPD（5TU）強陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性；⑤痰結(jié)核菌PCR+探針檢測呈陽性；⑥肺外組織病理證實結(jié)核病變；⑦BALF檢出抗酸分枝桿菌；⑧支氣管或肺部組織病

19、理證實結(jié)核病變。以上具備①-⑥中3項或⑦-⑧中任何1項可確診。,,77,在臨床中常見“菌陰肺結(jié)核”應(yīng)注意 一定要早期除外惡性病變或并存惡性病變， 以免延誤，失去最佳手術(shù)時機。 按循證醫(yī)學(xué)要求多方查找診斷證據(jù)，綜合分 析和評價，避免漏診、誤診及誤治。,78,菌陰肺結(jié)核診斷思維,綜合診斷,,結(jié)合臨床表現(xiàn),胸部X線特征,實驗室各項檢測,排除相類似疾病,,參考,病理或病源學(xué),,結(jié)果,,,抗結(jié)核治療有效,,,肺結(jié)核診斷的總結(jié),,

20、79,各型肺結(jié)核 臨床特點-小結(jié),80,不同類型肺結(jié)核臨床癥狀特點,原發(fā)性肺結(jié)核,血行播散性肺結(jié)核,繼發(fā)性肺結(jié)核,兒童多見縱膈、肺門淋巴結(jié) 腫大為突出表現(xiàn),高熱多見，高熱后2-3周肺內(nèi)出粟粒陰影,高熱多,低熱少 干咳為主,成人多見肺內(nèi)病變呈多種形態(tài)表現(xiàn),可有：咳嗽、咳痰、咯血、低熱盜汗乏力等,,,,,老年人與青年人表現(xiàn)不同：老年人咳嗽、咳痰占肺結(jié)核67%-86%，咯血33%，發(fā)熱25.4%-48%，胸悶氣短28%-41%,

21、,低熱消瘦 干咳痰少,,,81,胸部CT的優(yōu)點(一）,1.發(fā)現(xiàn)普通胸片所發(fā)現(xiàn)不了的隱藏性的肺內(nèi)病變；2. 高分辨CT可發(fā)現(xiàn)早期血播性肺結(jié)核粟粒陰影；3. CT的密度分辨率高出胸片20倍，因此一旦出現(xiàn)極細(xì)小的鈣化點，CT即能發(fā)現(xiàn)；4. 增強CT可顯示縱膈、肺門淋巴結(jié)腫大情況以及與大血管、心臟是否受累的關(guān)系；5. CT可見胸腔內(nèi)及心包內(nèi)極少量積液及胸膜和心包壁層不規(guī)則增厚情況；,輔助診斷,82,胸部CT的優(yōu)點（二）,6. CT可顯示

22、空洞情況及病灶是否強化的特點；7. 有時CT可見普通X線胸片所顯示不清的氣管、支氣管狹窄和新生物情況；8. 應(yīng)用CT數(shù)據(jù)重建仿真內(nèi)鏡成像，可顯示含腔器官內(nèi)內(nèi)腔所見，有利于不適于進行有創(chuàng)性內(nèi)窺鏡檢查的患者；9. CT可較清晰顯示X線普通胸片顯示不清的縱膈氣腫等。因此應(yīng)建議病人有條件應(yīng)拍胸部CT，及早發(fā)現(xiàn)病變、及早診治。,輔助診斷,83,臨床上，時有病人胸片“正?！?，而胸部CT顯示在胸椎旁隱藏的空洞型病變。一患者有明顯的結(jié)核癥狀，一

23、年內(nèi)反復(fù)胸片檢查均“無異?！?，1年后胸部CT檢查終于發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變，而此時胸片仍是“正?！薄ｎ愃七@類延誤診斷的最長時間可達(dá)1年之久。因此，胸部CT的檢查在臨床診斷及鑒別診斷工作中，對了解病變形態(tài)、特征以及縱膈淋巴結(jié)大小情況起著越來越重要的作用，是普通胸部X線所不能替代的。,84,實驗室診斷-以往,皮膚試驗 PPD與BCG存在明顯的交叉反應(yīng)，PPD特異性差， 目前國內(nèi)外學(xué)者通過臨床試驗，篩選 BCG不表達(dá) 的而致病性

24、結(jié)核菌表達(dá)、誘導(dǎo)皮膚遲發(fā)型變 態(tài)反應(yīng)的特異性抗原 結(jié)核皮膚診斷試劑,,輔助診斷,85,實驗室診斷進展-1,血清多種特異性抗原、抗體的聯(lián)合檢測 試劑盒14種抗原檢測， 聯(lián)合特異性強的多種抗原、抗體檢測可提高 檢測陽性率，但與個體免疫背景、高菌負(fù)荷 以及病變程度等相關(guān)， 涂陽高，涂陰低；病變微小的、輕的病變 檢出率低，病變重則高。 聯(lián)合檢測優(yōu)點，在保證特異性的基礎(chǔ)上有助于 改善靈敏度低的缺點

25、。,86,實驗室診斷進展,噬菌體擴增法檢測活的結(jié)核菌是一項新的檢測技術(shù)（噬菌體診斷試劑盒）結(jié)核患者痰標(biāo)本的檢出率達(dá)85%以上，對涂片陰性的病例檢出率可達(dá)50%-70%。特異性高達(dá)90%以上。,實驗室診斷進展-2,87,實驗室診斷進展-3,分子生物學(xué)診斷： 核酸擴增檢測：DNA/RDA的提取和凈化 擴增 檢測。 PCR-定量檢測技術(shù)√ RT-PCR 檢測：在無痰和菌陰肺結(jié)核時，檢測支氣管分泌物，是一種快速診斷方法

26、。 I --NT J TUBERC LUNG DIS 2010 14(7):852-858,,,只要有微量病原體存在，PCR擴增即可為陽性結(jié)果，故并不能作為診斷依據(jù)。只有當(dāng)一定數(shù)量的病原體存在時才有臨床意義。,88,實驗室診斷進展-4,通過檢測外周血IFN-γ的水平或計數(shù)分泌IFN-γ的外周血單個核細(xì)胞數(shù)量—間接提示： TB感染.酶聯(lián)免疫斑點檢測

27、( enzyme-linked immunospot assay, ELISPOT，是通過檢測分泌細(xì)胞因子的細(xì)胞數(shù)量)評價細(xì)胞免疫功能的方法, 具有靈敏、快速、穩(wěn)定等優(yōu)點。靈敏度73％，特異度93％?？梢詤^(qū)分結(jié)核桿菌感染和非結(jié)核分枝桿菌反應(yīng)及BCG引起的反應(yīng) ，PPD特異性只有7％）。,89,89,結(jié)核菌新的實驗室診斷方法,,干擾素釋放試驗,肺結(jié)核,？,？,？,！,!,現(xiàn)階段：T-STOT.TB檢查陰性預(yù)測值高于陽性預(yù)測值，仍不能

28、準(zhǔn)確區(qū)分結(jié)核感染與結(jié)核患病！,90,90,感染風(fēng)險 - 取決于暴露： 環(huán)境：結(jié)核病現(xiàn)患率 宿主：基因 發(fā)病風(fēng)險 - 取決于病人：* 宿主：細(xì)胞免疫、CD4… 對于MDR/XDR肺結(jié)核患者的 接觸者非常重要！,Caminero JA. Tuberculosis Guide for Specialist Physicians. The Union 2004,結(jié)核病風(fēng)險：感染/發(fā)病,91,91,如何區(qū)分結(jié)核感染與結(jié)核

29、患病 -?,,,,,結(jié)核患病,結(jié)核感染,,,我國：459/10萬,全球：1/3人口被結(jié)核菌感染,干擾素釋放試驗,92,實驗室診斷進展-5,其它新的檢測技術(shù)如：DNA指紋圖譜等，主要用于分枝桿菌菌種鑒定及流行病學(xué)研究；血清蛋白質(zhì)譜技術(shù)研究-診斷標(biāo)志物（一組與健康對照有50個差異蛋白峰，p<0.01）；調(diào)節(jié)性T細(xì)胞：活動性TB外周血中天然調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的比例顯著高于健康對照和康復(fù)的TB患者。 僅對結(jié)核病診斷起輔助作用.,93,實

30、驗室診斷進展-6,熒光顯微鏡 熒光鏡檢法在世界上許多地方都得到了普遍應(yīng)用，對熒光染色直接鏡檢法的結(jié)果與萋尼氏染色法進行了比較，發(fā)現(xiàn)熒光鏡檢法的敏感性更高。 國外43項研究更加全面和系統(tǒng)回顧證實:熒光鏡檢法的敏感性比傳統(tǒng)的鏡檢法高出平均10%。,氣管鏡、縱隔鏡檢查,輔助診斷,是診斷氣管、支氣管結(jié)核主要依據(jù) 局部治療（給藥、電燒、擴張和支架等） 結(jié)核與腫瘤和其他疾病鑒別 吸取病變部位分泌物、刷檢、灌洗和活檢等 支氣管鏡，透壁淋

31、巴結(jié)活檢（盲穿） 支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA），可清楚顯示氣道外縱膈內(nèi)血管、淋巴結(jié)和占位性病變的關(guān)系（淋巴結(jié)內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶-假陰性）。,輔助診斷,肺活檢-微創(chuàng)方法,經(jīng)皮針吸肺活檢（局麻） 鑒別良惡性疾病，協(xié)助疾病診斷 胸腔鏡肺活檢（全麻） 協(xié)助診斷和治療,96,本院調(diào)查1000例初次患肺結(jié)核者,1 咳嗽、咳痰 777例（77.7%） 無咳嗽、咳痰 223例（22.3%）,2 發(fā)熱病人508例（50.8

32、%）,3 咯血 179例（17.9%）,4 消瘦 135例（13.5%）,97,1 對因癥就診者：咳嗽、咳痰≥2周是篩查肺結(jié)核最經(jīng)濟，最高效的發(fā)現(xiàn)方法 2 肺結(jié)核診斷：細(xì)菌學(xué)：菌陽占50% 臨床綜合診斷占50%（其中包括 PPD皮試，PCR，抗結(jié)核抗體僅供參考）3 排除其它疾病：注意與相類似疾病鑒別4 住院原發(fā)耐多藥增多！,肺結(jié)核診斷附：我院住院患者調(diào)查結(jié)果,98,菌陰肺結(jié)核診斷--思維,,結(jié)合臨床

33、表現(xiàn),胸部X線特征,實驗室各項檢測,排除相類似疾病,,參考 !,病理或病源學(xué),確診,,,抗結(jié)核治療有效,,,診斷性抗感染有效,,,綜合診斷,,,明確？,肺結(jié)核診斷--小結(jié),詢證醫(yī)學(xué)重要性—查找你提出診斷的證據(jù)….. 診斷性治療依據(jù)，時間一定要限定！ 有效？炎癥？結(jié)核？ 無效？腫瘤？其它？尋找原因：為什么? 注意查體，觀察患者外貌特征?,以上僅供參考！,100,100,100,100,謝謝！,北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所Bei