肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)和診斷

1、肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)和診斷,一、 結(jié)核病防治工作中病人發(fā)現(xiàn)的地位 l 病人發(fā)現(xiàn)是傳染源控制中的重要部分，為化療提供對(duì)象， l 正確處理發(fā)現(xiàn)和化療的關(guān)系，在化療效果較差情況下，進(jìn)行大量的病例發(fā)現(xiàn)，有可能造成更多的耐藥病例，在化療成功基礎(chǔ)上必須加大發(fā)現(xiàn)力度，,二、影響病人發(fā)現(xiàn)的因素 1、防癆知識(shí)不夠普及 l接受防癆宣傳的病人僅占40.2％， l有癥狀的病人中曾就診者占57％， l不就診的主要

2、原因是病人對(duì)癥狀“不在乎”占55％。 2、經(jīng)濟(jì)困難，在有癥不就診者中占32％。,3、綜合醫(yī)院醫(yī)生對(duì)結(jié)核病警惕不高，認(rèn)識(shí)不足： l首次就診病人僅60％診斷肺結(jié)核； l延誤診斷2周以上者占37％； l診斷病人的漏報(bào)、漏登率高，登記者僅占24.6%, 86.6%病人未能納入DOTS之下。,4、痰結(jié)核菌檢查存在問(wèn)題,l 綜合醫(yī)院診斷的肺結(jié)核病僅43.7％ 查痰結(jié)核菌； l 多數(shù)綜合醫(yī)院痰檢人員缺乏培訓(xùn)； l

3、痰檢制控體系不夠完善。,,三、加強(qiáng)發(fā)現(xiàn)工作的五個(gè)環(huán)節(jié)●提高可疑癥狀者的自我和相互發(fā)現(xiàn)能力●各醫(yī)療單位醫(yī)生對(duì)結(jié)核病的警惕性和診斷能力●提高結(jié)核病的登記、報(bào)告和掌握的水平（納 入DOTS）●痰結(jié)核菌檢查●痰檢質(zhì)量監(jiān)控,四、肺結(jié)核病人的癥狀 1、全身癥狀：低燒乏力、食欲減退、盜汗、婦女月經(jīng)不調(diào)等； 2、肺部癥狀：咳嗽、咯痰、咯血、胸痛（不適）、呼吸困難； 3、癥狀的意義：因?yàn)榉谓Y(jié)核

4、癥狀是非特異的，作為發(fā)現(xiàn)可疑病例的線索和診斷、鑒別診斷綜合分析時(shí)的參考。 4、肺結(jié)核可疑癥狀：咳嗽、咳痰三周以上或咯血。,,五、診斷肺結(jié)核的主要方法 1、病源學(xué)、病理學(xué)診斷的途徑 l 痰細(xì)菌學(xué)的檢查（涂片、培養(yǎng)） l 纖維支氣管鏡檢查 l 肺穿刺組織的檢查 l 手術(shù)切除標(biāo)本的檢查 l 尸檢標(biāo)本的檢查,2、痰細(xì)菌學(xué)檢查的有關(guān)問(wèn)題 ● 痰標(biāo)本質(zhì)量 痰標(biāo)本質(zhì)量與涂片陽(yáng)性

5、率關(guān)系 地區(qū) 標(biāo)本分類 標(biāo)本數(shù) 陽(yáng)性% 巴西 唾液 244 4.9 唾液+粘液 932 7.7 粘液 1204 10.0 粘膿液 224 19.

6、2 干酪膿痰 1245 39.1,,,,● 不同時(shí)間的痰標(biāo)本 不同時(shí)間痰標(biāo)本與涂片、培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果作者 痰標(biāo)本 涂片 培養(yǎng) 數(shù) 陽(yáng)性% 數(shù) 陽(yáng)性%Valladares

7、 清晨 181 31.5 179 51.6 即時(shí) 179 13.9 179 42.2,,,,,● 查痰次數(shù)與陽(yáng)性檢出率 270例培陽(yáng)病例標(biāo)本數(shù)與陽(yáng)性檢出率標(biāo)本序數(shù) 累 計(jì) % 涂陽(yáng)

8、 培陽(yáng) 1 47.4 74.1 2 53.0 83.3 3 58.2 (86.9) 88.

9、9 4 59.3 91.5 5 60.4 94.4 6 61.9 95.6 7—17

10、 67.0 (100.0) 100.0,,,,,● 標(biāo)本保存時(shí)間對(duì)涂片陽(yáng)性結(jié)果的影響 不同保存時(shí)間的涂片陽(yáng)性情況 結(jié) 果 保存前 保存天數(shù) 3天 7天 14天 21天 28天 涂片陰性 17 17 17 18 20 20 涂片陽(yáng)性

11、 83 83 83 82 80 80 培養(yǎng)陰性 5 5 20 48 55 78 培養(yǎng)陽(yáng)性 88 83 68 22 13 0 污染 7 12 12 30 32 22 標(biāo)本數(shù) 41 41 41 40 40 40,,,,,,3、直接涂

12、片法特點(diǎn),l設(shè)備要求低，操作簡(jiǎn)便，易掌握，快速，能在基層廣泛推行l(wèi)陽(yáng)性檢出與痰菌量有關(guān)，一般每ml需要有104 條以上菌，同時(shí)涂片陽(yáng)性是主要傳染源，但診斷肺結(jié)核的敏感性較低l不能區(qū)別何種分枝桿菌，但90％以上是MTB，特異性較高l不能區(qū)分死菌或活菌,4、培養(yǎng)法特點(diǎn),l提高陽(yáng)性檢出率15－20左右l證明是活菌，同時(shí)可以鑒定明確是否為結(jié) 核菌，目前常作為病源學(xué)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”l可以進(jìn)一步進(jìn)行藥物敏感性檢測(cè)l所需時(shí)間較長(zhǎng)，需要有

13、一定的設(shè)備和技術(shù)要求,5、BACTEC TB-460 自動(dòng)快速培養(yǎng),l采用含14C 棕櫚酸底物的7H12B培養(yǎng)瓶， 如分枝桿菌生長(zhǎng)代謝產(chǎn)生14CO2通過(guò)BACTEC TB-460儀測(cè)定14CO2 以生長(zhǎng)指數(shù)表示l可縮短培養(yǎng)報(bào)告時(shí)間，提高培養(yǎng)陽(yáng)性率約10％。并可區(qū)分結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌l有利標(biāo)準(zhǔn)化和質(zhì)量控制l由于放射性污染問(wèn)題目前一般已不應(yīng)用,6、BACTEC MGIT-960,l 采用含有熒光顯示劑的MGIT

14、培養(yǎng)管，隨著分枝桿菌生長(zhǎng)O2不斷消耗，管內(nèi)熒光顯示劑在特定光源激活下釋放熒光，根據(jù)熒光強(qiáng)度來(lái)判斷細(xì)菌生長(zhǎng)情況，培養(yǎng)儀發(fā)出警報(bào)，指示器呈紅色，為培養(yǎng)陽(yáng)性l 解決放射污染問(wèn)題，但價(jià)格較貴，培養(yǎng)瓶需進(jìn)口。,7、分子生物學(xué)診斷的研究 l  聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù) △將待擴(kuò)增的雙鏈DNA高溫變性，為單鏈模板 △加入特定序列引物與待擴(kuò)增的DNA鏈互補(bǔ)； △在適當(dāng)緩沖液中，多聚酶促進(jìn)下合成新鏈 ；,△ 控制

15、反應(yīng)體系溫度變化，反復(fù)變性－復(fù)性－延伸過(guò)程，便擴(kuò)增大量某特定序列的DNA片斷△ 通過(guò)電泳溴化乙錠染色顯示DNA。確定是否存在結(jié)核桿菌DNA片斷。△ PCR技術(shù)從理論上講具有快速、敏感、特異性高的特點(diǎn)，是有發(fā)展前途的試驗(yàn)，但由于引物序列的設(shè)計(jì)、濃度，緩沖液濃度、試驗(yàn)條件及抑制劑和污染等問(wèn)題造成假陽(yáng)性和假陰性。,△ 其臨床和流行病學(xué)的意義尚需進(jìn)一步研究；△ 推廣使用的可行性有很大限制，因此目前不能作為肺結(jié)核診斷的依據(jù)；△ 定量PCR

16、技術(shù)，特別是熒光定量PCR儀的問(wèn)世，PCR技術(shù)自動(dòng)化程度提高，污染機(jī)會(huì)減少，這些研究將為PCR技術(shù)的完善提供條件。,l DNA探針△ 將標(biāo)本置于適當(dāng)?shù)谋砻婀潭ǎ由弦褬?biāo)記的特異性DNA探針，經(jīng)洗掉多余的探針后則可見(jiàn)到標(biāo)記，目前已開(kāi)始用于臨床結(jié)核病診斷的研究，但目前DNA探針直接檢測(cè)痰標(biāo)本敏感性不夠理想?！?分枝桿菌DNA指紋技術(shù)也已在結(jié)核菌診斷上有較多的研究,● 一些新的研究 △ 巢式PCR △ RCR+核酸探針 △

17、 熒光素標(biāo)記的肽核酸探針原位雜交b技術(shù) （ 以分枝桿菌rRNA 為靶位） △ 細(xì)菌學(xué)與分子生物學(xué)相結(jié)合的技術(shù)（7H11 載玻片培養(yǎng)2周，以特異性分子探針鑒定微 小菌落。,8、噬菌體檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌,l 標(biāo)本前處理后加噬菌體36℃孵育1小時(shí)，加入殺菌劑；l 加指示細(xì)胞36℃培養(yǎng)18－24小時(shí)，結(jié)核噬菌體侵入結(jié)核菌免被殺菌劑破壞，大量增殖，釋放感染指示細(xì)胞，出現(xiàn)噬菌斑為陽(yáng)性；l 標(biāo)本中結(jié)核菌噬菌

18、體被殺毒劑殺死，說(shuō)明無(wú)結(jié)核菌存在，無(wú)噬斑菌，為陰性 。,9、X線診斷特點(diǎn),l 病灶定位；l 病灶影像分析，包括范圍、形態(tài)、密度、邊緣、境界、周圍病灶劑其他特點(diǎn)表現(xiàn)；l 動(dòng)態(tài)觀察變化；l 不典型表現(xiàn)難以定性。,10、肺結(jié)核的典型X線表現(xiàn),l 多病灶性l 分布多肺段性l 形態(tài)多樣性l 纖維性、播散性和相對(duì)長(zhǎng)期性。,11、CT在肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用,l 發(fā)現(xiàn)一般X線發(fā)現(xiàn)的病灶，如心臟后區(qū)，背柱旁、后肋膈區(qū)、肺尖部，與肺門(mén)陰影重疊的病

19、灶等；l 提供病灶邊緣和內(nèi)部結(jié)構(gòu)的特征，如小鈣化灶、空泡征、小空洞、支氣管改變，少量胸液等；l 確定病灶累計(jì)范圍，及應(yīng)用CT引導(dǎo)進(jìn)行肺穿刺活檢。,12、結(jié)核菌素試驗(yàn) l 標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核菌素 1951年WHO推薦Lot NO49608結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，稱PPD-S。 1995年哥本哈根Statens 血清研究院將穩(wěn)定劑吐溫（Tween）80加到結(jié)核菌素。稱為PPD-RT23，用流行病學(xué)調(diào)查。,l&

20、#160;標(biāo)準(zhǔn)劑量和標(biāo)準(zhǔn)技術(shù) 因?yàn)榇嬖诿舾行院吞禺愋缘幕ハ嘁蕾囮P(guān)系，最好的平衡劑量為5單位PPD-S，2單位PPDRT23 相當(dāng)于5單位PPD-S 。 標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)為皮內(nèi)注射法，在前臂掌側(cè)或背側(cè)面注射量為0.1ml（含5單位），72小時(shí)測(cè)量硬結(jié)直徑。,l 臨床診斷意義 △ 對(duì)兒童原發(fā)結(jié)核病診斷具有重要參考價(jià)值。成人強(qiáng)陽(yáng)性具有參考價(jià)值，老年人陰性增多，參考價(jià)值降低。 △ 影響反應(yīng)的因素除反應(yīng)前期、結(jié)素

21、質(zhì)量及技術(shù)因素外主要有： ▲ 年齡，70歲以后反應(yīng)能力下降； ▲ 重癥病人； ▲ 營(yíng)養(yǎng)不良； ▲ 藥物影響，主要有糖皮質(zhì)激素，抗癌藥等免疫抑制劑。,△ 使結(jié)素呈陰性反應(yīng)的有關(guān)疾病▲ 肺炎支原體肺炎；▲ 肺癌及其他惡性腫瘤，往往與嚴(yán)重程度有關(guān)；▲ 結(jié)節(jié)病；▲ 病毒性疾患，麻疹、腮腺炎、水痘、脊髓灰質(zhì)炎、流感、病毒性肝炎、HIV陽(yáng)性等；▲ 有關(guān)疫苗接種后也能使結(jié)素一時(shí)性減弱或消失。,13、結(jié)核病的血清學(xué)診斷,l 抗原，理

22、想的抗原應(yīng)具有種的特異性和強(qiáng)的免疫原性。但目前的問(wèn)題是結(jié)核菌抗原存在與屬內(nèi)其他分枝桿菌和屬外棒狀桿菌、奴卡氏菌屬等共同抗原性，而影響其特異性。目前研究較多的抗原有38KDa蛋白（運(yùn)轉(zhuǎn)蛋白），30KDa蛋白(主要為分泌蛋白)，A60（脂蛋白及多糖復(fù)合抗原），脂肪阿拉伯甘露糖LAM抗原（細(xì)胞壁復(fù)合糖脂）等。,l 抗體，抗結(jié)核抗體免疫球蛋白有： 1gG、1gA、1gM、 1gE 和1gD，其中1gA、1gD、1gE水平很低1

23、gM在結(jié)核病早期階段升高，目前主要檢測(cè)1gG，其特點(diǎn)為結(jié)核菌感染后發(fā)病一般均有升高，活動(dòng)進(jìn)展時(shí)90％有明顯增高，治療后1gG水平有所降低，下降速度與病情恢復(fù)有一定相關(guān)性。,l 特異性抗原抗體檢測(cè)技術(shù)△ 酶鏈免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）；△ 以膠體金作為標(biāo)記物的免疫金技術(shù)；△ 免疫印跡法。,l 存在問(wèn)題△ 存在共同抗原性，影響特異性；△ 病期不同階段存在抗體的動(dòng)態(tài)變化，個(gè)體差異，如何確定敏感性和特異性平衡的最佳水平有待研究；△

24、技術(shù)有待規(guī)范，目前僅為診斷的輔助方法。,14、細(xì)胞因子檢查 將人體周圍血單核細(xì)胞（PBMC）體外培養(yǎng)后加抗原（PPD、ESAT-6、CFP-10）共同孵育檢測(cè)上清液IFNr水平，結(jié)果病人PBMC培養(yǎng)上清液中IFNr明顯升高，有報(bào)導(dǎo)敏感性可達(dá)90%，特性98%，尚需進(jìn)一步研究區(qū)分結(jié)核感染和活動(dòng)性TB。,六、報(bào)告病例疑似肺結(jié)核 凡符合下列項(xiàng)目之一者 1、三次痰涂片抗酸桿菌檢查陰性，胸部X線檢查懷疑有活動(dòng)性結(jié)

25、核病變可能。,2、三次痰涂片抗酸桿菌檢查陰性，胸部X線檢查肺部異常伴有可疑癥狀和/或全身癥狀。 3、5歲以下兒童與涂陽(yáng)病人密切接觸和/或結(jié)核菌素反應(yīng)≥ 15mm（或水泡），伴有結(jié)核病臨床癥狀者。,,臨床診斷病例 應(yīng)具備以下指標(biāo)，同時(shí)符合輔助指標(biāo)一項(xiàng)及以上者。應(yīng)具備指標(biāo)： 1、痰抗酸桿菌檢查陰性（或未查）； 2、胸部X線檢查符合活動(dòng)性結(jié)核病表現(xiàn)； 3、臨床上可排除其他非結(jié)核性

26、肺部疾患。,輔助指標(biāo)1、結(jié)核菌素反應(yīng)≥ 15mm（或水泡）2、具有肺結(jié)核病可疑癥狀和/或全身癥狀3、血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性4、肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變,l 疑似肺結(jié)核經(jīng)診斷性治療和/或隨訪觀察可排除其他肺部疾患者，可臨床診斷肺結(jié)核。 l 具有典型胸膜炎癥狀及體征，同時(shí)符合輔助指標(biāo)中一項(xiàng)及以上，或臨床上可排除其他原因引起的胸腔積液，可診斷結(jié)核性干性或滲出性胸膜炎。,實(shí)驗(yàn)室診斷病例凡符合下列項(xiàng)目之一者

27、 1、痰涂片抗酸桿菌兩次陽(yáng)性，或一次陽(yáng)性，同時(shí)胸部X線檢查符合結(jié)核病變表現(xiàn)，或一次痰涂片陽(yáng)性加上痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性，即痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核病例。,2、胸部X線檢查異常，三次痰涂片檢查陰性，痰培養(yǎng)陽(yáng)性，即僅培陽(yáng)肺結(jié)核病。 3、肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變的肺結(jié)核病人。,l 報(bào)告時(shí)限 凡肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病例，城鎮(zhèn)于12小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村24小時(shí)內(nèi)向地方衛(wèi)生行政部門(mén)指定衛(wèi)生機(jī)構(gòu)寄出傳染病報(bào)告卡，具

28、備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件單位，按要求及時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告疫情。,l 轉(zhuǎn)診 1、對(duì)肺結(jié)核病例、疑似病例進(jìn)行報(bào)告，同時(shí)應(yīng)將病人轉(zhuǎn)到結(jié)防機(jī)構(gòu)確診和治療管理。,2、轉(zhuǎn)診單位填寫(xiě)肺結(jié)核轉(zhuǎn)診單，一式三份，一份給病人到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，一份送至結(jié)防機(jī)構(gòu)做為病人追蹤到位之用，另一份留轉(zhuǎn)診單位備查。,l  國(guó)家對(duì)肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告有激勵(lì)政策。l  對(duì)肺結(jié)核病人的診治有優(yōu)惠政策。,,,示意圖,七、結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn),1、結(jié)核病分類l

29、原發(fā)性肺結(jié)核l 血行播散性肺結(jié)核l 繼發(fā)性肺結(jié)核l 結(jié)核性胸膜炎l 其他肺外結(jié)核,,2、病變部位、范圍 按左、右側(cè)，雙測(cè)及上、中、下記錄3、痰菌檢查 按涂(+)、涂(-)、培(+)、培(-)、無(wú) 痰、未查記錄4、化療史 分初治與復(fù)治,5、病例記錄格式 按分類：病變部位、范圍、痰菌、化療史程序書(shū)寫(xiě)； 化療史后可注明并發(fā)癥，并存病、手術(shù)等； 例：繼發(fā)性肺結(jié)核，雙上，涂(+)，復(fù)治，右

30、上肺不張，糖尿病。,肺結(jié)核的鑒別診斷屠德華,一、以浸潤(rùn)病變?yōu)橹鞣谓Y(jié)核1、結(jié)核病特點(diǎn)：（1）病人結(jié)核全身癥狀及呼吸系癥狀 較多見(jiàn)；（2）影像學(xué)表現(xiàn)多形態(tài)、多病灶、密 度不均浸潤(rùn)為主病變；（3）痰菌檢出率相對(duì)較高。,2、細(xì)菌性肺炎特點(diǎn)：（1）多為急性發(fā)病，高熱、咳嗽、咳痰、 胸痛等；（2）影像學(xué)表現(xiàn)大葉性或小葉性浸潤(rùn)，密 度相對(duì)均勻；（3）血像

31、白血球增高，中性可增高；（4）病變變化較快，抗菌素治療有效。,3、一過(guò)性肺部炎癥：包括病毒性肺炎，肺炎支原體肺炎，過(guò)敏性肺炎特點(diǎn)：（1）輕重不等感冒樣癥狀；（2）影像學(xué)表現(xiàn)為淡片狀、小片狀或紋 理重粗夾小片狀影，有時(shí)呈游走性 多數(shù)2—3周可自行消散；（3）血像白血球可正常，過(guò)敏性肺炎嗜 酸性細(xì)胞增多，支原體肺炎冷凝試 驗(yàn)可能陽(yáng)性，結(jié)素反應(yīng)減弱或消失

32、。,4、放射性肺炎特點(diǎn)（1）接受高劑量放射治療史；（2）干咳、氣短癥狀多見(jiàn)；（3）影響學(xué)表現(xiàn)密度增高的斑片、網(wǎng)狀 影，隨著時(shí)間推移纖維化增加。,5、原發(fā)肺癌（1）中心型肺癌發(fā)生的阻塞性肺炎， 炎癥抗炎治療消散緩慢，在同一 部位反復(fù)出現(xiàn)，肺門(mén)部有時(shí)顯示 腫塊影，相應(yīng)支氣管狹窄；（2）部分周圍型肺癌可表現(xiàn)浸潤(rùn)征象， CT?？娠@示出病灶邊緣。,

33、二、以結(jié)核球?yàn)橹鞣谓Y(jié)核1、結(jié)核球特點(diǎn)（1）40歲以下占多數(shù)，常在結(jié)核病好發(fā)部位；（2）部分病人有結(jié)核中毒癥狀，有的無(wú)癥狀；（3）影像學(xué)表現(xiàn)邊緣較清楚，呈圓形或類圓形，有 的可見(jiàn)鈣化點(diǎn)及周圍病灶；（4）痰菌檢查陽(yáng)性率較低；（5）抗結(jié)核治療及隨訪部分病灶可縮小，也可大小 長(zhǎng)期無(wú)明顯改變，但密可逐漸增高，鈣化增多；（6）結(jié)素抗結(jié)核抗體可參考。,2、周圍型肺癌 特點(diǎn)（1）40歲以上多

34、見(jiàn)，早期多數(shù)無(wú)癥狀，部分病 人有痰中帶血；（2）影像學(xué)表現(xiàn)類球型病灶，可有分葉，毛刺， 胸膜內(nèi)陷等征像，周圍病灶不明顯；（3）無(wú)一定好發(fā)部位，動(dòng)態(tài)觀察可有增大趨勢(shì)；（4）部分病人痰可查見(jiàn)瘤細(xì)胞；（5）結(jié)素可一般陽(yáng)性或陰性。,3、肺錯(cuò)構(gòu)瘤（1）多數(shù)無(wú)癥狀；（2）多發(fā)生在靠近肺表面或葉間裂；（3）影像學(xué)表現(xiàn)境界清楚、邊緣較光滑 部分有小分葉，瘤內(nèi)可見(jiàn)密集鈣化， 呈“爆

35、米花”樣；（4）變化慢。,4、孤立肺液性囊腫（1）多無(wú)癥狀，如壓迫支氣管可產(chǎn)生炎 癥，不張癥狀；（2）影像學(xué)表現(xiàn)圓形，密度均勻，邊界 光滑銳利，無(wú)周圍病灶；（3）隨訪可以長(zhǎng)期無(wú)改變。,5、肺動(dòng)靜脈瘺（1）病人可有發(fā)紺，杵狀指，紅細(xì)胞增多等 表現(xiàn)；（2）影像學(xué)表現(xiàn)圓形或卵圓形致密影，大小 不等，發(fā)生在肺中、下部多見(jiàn)；（3）圓形影和肺門(mén)之間有時(shí)可見(jiàn)

36、輸入和輸出 血管影；（4）病灶較大，靠近胸壁時(shí)，在相應(yīng)部位胸 壁上聽(tīng)到血管雜音；（5）CT及核磁有利診斷。,6、肺炎性假瘤（1）呼吸系癥狀輕微或無(wú)癥狀，有時(shí)有 呼吸道感染史；（2）影像學(xué)密度較高而均勻，邊緣大多 清楚，無(wú)周圍病灶；（3）隨訪病變變化緩慢，稍有增長(zhǎng)趨勢(shì)； ● 如系團(tuán)塊狀炎癥（屬支原體肺炎） 一般

37、2-4周自行好轉(zhuǎn)。,7、肺包蟲(chóng)?。?）有牛、羊、狗等接觸史，多無(wú)癥狀 或壓迫支氣管癥狀；（2）影像學(xué)表現(xiàn)圓形密度較均勻，邊緣 清楚影，陳舊病灶可見(jiàn)囊壁鈣化， 如完全鈣化呈蛋殼樣，如空氣進(jìn)入 囊內(nèi)與囊外之間可呈半月形透明帶；（3）包蟲(chóng)抗原體皮試及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng) 性率達(dá)90%。,8、肺膿腫（1）多有寒戰(zhàn)、發(fā)熱全身感染癥狀起病，

38、 繼而咳嗽咳痰，呈膿性有臭味；（2）白細(xì)胞、中性增高；（3）影像學(xué)表現(xiàn)邊緣模糊的濃密影，周 圍有纖維粘連病灶，中心性溶解可 形成空洞；（4）抗生素治療有效。,三、以空洞為主的肺結(jié)核1、肺結(jié)核空洞可以有浸潤(rùn)薄壁空洞，干 酪厚壁空洞，纖維空洞，蠶蝕空洞等（1）咳嗽咳痰癥狀較明顯；（2）多呈向心性溶解，空洞周圍有不同 形態(tài)的病灶，有時(shí)可見(jiàn)引流支氣管

39、 影，支氣管播散灶；（3）痰菌陽(yáng)性率高。,2、癌性空洞（1）多表現(xiàn)為離心性溶解，壁厚薄不均 不規(guī)則，內(nèi)壁不平整；（2）痰瘤細(xì)胞檢查陽(yáng)性較高；（3）無(wú)播散病灶；（4）有關(guān)肺癌因素；（5）結(jié)素、抗結(jié)核抗體，腫瘤標(biāo)志參考。,3、非結(jié)核分枝桿菌肺?。?）肺部慢性病變基礎(chǔ)影響病人免疫力下降因素；（2）癥狀與肺結(jié)核類似；（3）影像學(xué)表現(xiàn)多為伴有薄壁空洞的纖維浸潤(rùn)病灶，局部胸膜改變；（4）培

40、養(yǎng)及菌種鑒定是診斷的主要手段。4、肺膿瘍見(jiàn)肺膿腫。,四、血行播散性肺結(jié)核1、急性粟粒性結(jié)核（1）發(fā)病急，可有高熱，乏力，氣短等，亞 急性和慢性癥狀輕微；（2）影像學(xué)急性表現(xiàn)為雙肺彌漫性大小密度 一致的粟粒狀影，上、中肺野較密集， 亞急性和慢性表現(xiàn)為大小不等，分布不 均，新舊并存的小結(jié)節(jié)以兩上肺為主；（3）眼底檢查有助診斷，痰菌陽(yáng)性率不是很

41、 高，結(jié)素可陰性。,2、結(jié)節(jié)?。á蚱冢?）發(fā)熱，中毒癥狀少見(jiàn)，有氣短等呼 吸系癥狀；（2）肺內(nèi)可有粟粒狀影；（3）眼、皮膚、淺表淋巴病變，活檢有 助診斷；（4）結(jié)素反應(yīng)減弱或消失，Kveim試驗(yàn) 可陽(yáng)性，血管緊張轉(zhuǎn)化酶有助診斷；（5）高尿鈣癥。,3、肺泡細(xì)胞癌（1）可以呈彌漫性小結(jié)節(jié)表現(xiàn)，在結(jié)節(jié)間 有網(wǎng)狀影，密度多為中等，以中下肺

42、 內(nèi)中帶較多；（2）癥狀以咳嗽、咳粘痰，氣短為主；（3）部分病例痰中可找到癌細(xì)胞；（4）如有淋巴轉(zhuǎn)移，活檢可診斷；（5）氣管鏡有助診斷。,4、粟粒狀肺轉(zhuǎn)移交瘤（1）結(jié)節(jié)多大于粟粒；（2）有增大，增多趨勢(shì)；（3）有原發(fā)腫瘤史；（4）肺門(mén)縱隔及淺表淋巴結(jié)常有腫大。,5、矽肺（Ⅱ期）（1）職業(yè)史，癥狀以氣短、干咳為主；（2）結(jié)節(jié)密度較高，以中、下分布為 主，部分肺野有紋理增粗，網(wǎng)狀

43、 影，肺氣腫等；（3）動(dòng)態(tài)觀察有利診斷。,五、縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)核 1、原發(fā)性肺結(jié)核 （1）兒童、青少年多見(jiàn)，可有咳嗽、低熱、乏 力等； （2）影像學(xué)可表現(xiàn)腫瘤型和浸潤(rùn)型，腫瘤型淋 巴結(jié)腫大向肺野凸出，邊緣清楚，浸潤(rùn)型 邊緣模糊，表現(xiàn)為縱隔肺門(mén)增寬； （3）結(jié)素多為陽(yáng)性、強(qiáng)陽(yáng)性； （4）有的伴有淺表淋巴結(jié)腫大，活檢有助診斷； （5）當(dāng)淋巴結(jié)支氣管瘺時(shí)肺內(nèi)有浸潤(rùn)，痰菌可

44、 陽(yáng)性。,2、惡性淋巴瘤（1）病程較短，發(fā)展快，可有氣管上腔 靜脈壓迫表現(xiàn)，全身淋巴結(jié)可腫大；（2）影像學(xué)表現(xiàn)雙側(cè)縱隔、肺門(mén)呈分葉 狀腫物；（3）可有肝、脾腫大；（4）常需病理確診，對(duì)放射治療較敏感。,3、結(jié)節(jié)?、衿冢?）雙側(cè)肺門(mén)多個(gè)淋巴結(jié)腫大；（2）結(jié)素反應(yīng)減弱或陰性，Kveim試驗(yàn) 陽(yáng)性，血管緊張轉(zhuǎn)化酶可參考；（3）淋巴結(jié)或皮膚結(jié)節(jié)活檢有助確診。,4、胸

45、內(nèi)甲狀腺（1）多為上前縱隔，多數(shù)與頸部相連， 腫塊隨吞咽動(dòng)作可上下移動(dòng)，部 分腫塊可見(jiàn)有規(guī)則鈣；（2）如為有功能甲狀腺組織，同位素 掃描有助診斷；（3）超聲波檢查有助診斷。,5、胸腺腫瘤及囊腫（1）多位于前上、中縱隔；（2）影像學(xué)表現(xiàn)為圓形、類圓形邊緣清 楚密度較均勻影，向肺內(nèi)凸出；（3）部分病人伴重癥肌無(wú)力，新斯的明 可恢復(fù)

46、；（4）如系囊腫，超聲波有助診斷。,6、畸胎瘤及囊腫（1）多位前縱隔心底部；（2）表現(xiàn)為向一側(cè)凸出之圓形影，邊 緣清楚，有時(shí)呈分葉；（3）畸胎瘤為實(shí)質(zhì)性腫塊，囊腫可含 液體，囊壁可鈣化，內(nèi)有不規(guī)則 骨、牙齒影；（4）生長(zhǎng)緩慢，如侵蝕與支氣管相通， 病人可咳出牙齒、毛發(fā)等內(nèi)容物。,7、神經(jīng)源性腫瘤（1）大多為良性，位于后縱隔脊柱旁