肺結(jié)核患者報(bào)告、管理及結(jié)核分類診斷

1、肺結(jié)核患者報(bào)告、管理及結(jié)核分類診斷,河源市慢性病防治院 劉憲強(qiáng)2018年3月29日 龍川,內(nèi)容,《結(jié)核病防治管理辦法》部分章節(jié)肺結(jié)核患者報(bào)告、轉(zhuǎn)診及追蹤肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)結(jié)核病分類、肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn),一、《結(jié)核病防治管理辦法》部分章節(jié),第二章  機(jī)構(gòu)與職責(zé)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)職責(zé)：第七條  （三）組織落實(shí)肺結(jié)核患者治療期間的規(guī)范管理；（四）組織開展肺結(jié)核或者疑似肺結(jié)核患者及密切接觸者的追蹤工作

2、； 結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)：第八條 （一）負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者診斷治療，落實(shí)治療期間的隨訪檢查；（二）負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者報(bào)告、登記和相關(guān)信息的錄入工作；,非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)：第九條 （一）指定內(nèi)設(shè)職能科室和人員負(fù)責(zé)結(jié)核病疫情的報(bào)告；（二）負(fù)責(zé)結(jié)核病患者和疑似患者的轉(zhuǎn)診工作；（三）開展結(jié)核病防治培訓(xùn)工作；（四）開展結(jié)核病防治健康教育工作?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)：第十條  （一）負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者居家治

3、療期間的督導(dǎo)管理；（二）負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診、追蹤肺結(jié)核或者疑似肺結(jié)核患者及有可疑癥狀的密切接觸者；（三）對轄區(qū)內(nèi)居民開展結(jié)核病防治知識宣傳。,一、《結(jié)核病防治管理辦法》部分章節(jié),第四章  肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、報(bào)告與登記第十八條  各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對肺結(jié)核可疑癥狀者及時(shí)進(jìn)行檢查，對發(fā)現(xiàn)的確診和疑似肺結(jié)核患者應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行疫情報(bào)告，并將其轉(zhuǎn)診到患者居住地或者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第二十條 

4、; 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)助縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，對已進(jìn)行疫情報(bào)告但未到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的肺結(jié)核患者和疑似肺結(jié)核患者進(jìn)行追蹤，督促其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷。,一、《結(jié)核病防治管理辦法》部分章節(jié),用語含義：第八章  附  則 第三十九條肺結(jié)核可疑癥狀者：咳嗽、咯痰2周以上以及咯血或者血痰是肺結(jié)核的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。疑似肺結(jié)核患者：凡符合下列條件之一者為疑似病例。

5、（1）有肺結(jié)核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時(shí)伴有與傳染性肺結(jié)核患者密切接觸史或者結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性；（2）僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變。,一、《結(jié)核病防治管理辦法》部分章節(jié),轉(zhuǎn)診：指各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將發(fā)現(xiàn)的疑似或確診的肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。追蹤：指基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，對未到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的肺結(jié)核患者和有可疑癥狀的密切接觸者進(jìn)行追訪，使其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。 

6、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。,一、《結(jié)核病防治管理辦法》部分章節(jié),二、肺結(jié)核患者報(bào)告、轉(zhuǎn)診及追蹤,醫(yī)療機(jī)構(gòu)：肺結(jié)核病人的報(bào)告與轉(zhuǎn)診結(jié)防機(jī)構(gòu)：肺結(jié)核患者的追蹤核實(shí),（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu),病人發(fā)現(xiàn) 是結(jié)核病防治中控制傳染源的重要環(huán)節(jié)，是結(jié)防機(jī)構(gòu)對病人進(jìn)行治療管理的前提和基礎(chǔ)。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)核病控制中的作用,1、肺結(jié)核病人識別2、肺結(jié)核病人的報(bào)告、轉(zhuǎn)診,識別,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首診醫(yī)生要提高對肺結(jié)

7、核可疑癥狀者的警覺性。對于接診的可疑癥狀者進(jìn)行X線檢查和痰涂片檢查。不具備查痰條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直接轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行確診和治療管理。,可疑癥狀者的識別,肺結(jié)核病人多有咳嗽、咳痰或咯血等呼吸道癥狀，特別是咳嗽、咳痰癥狀持續(xù)2周或2周以上或咯血、血痰為肺結(jié)核的主要癥狀，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保持對肺結(jié)核病的高度警覺，向就診的病人詢問以下問題：有咳嗽、咳痰、咯血嗎？咳嗽、咳痰有多長時(shí)間了？,報(bào)告,各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他傳染

8、病責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)建立健全傳染病信息報(bào)告管理組織和制度，建立傳染病診斷、報(bào)告和登記制度，負(fù)責(zé)對本單位相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病信息報(bào)告培訓(xùn)，建立傳染病診斷和報(bào)告登記。,報(bào)告對象：　　　肺結(jié)核患者（包括結(jié)核性胸膜炎）、疑似肺結(jié)核患者；病例分類：　　　臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室診斷、疑似病例；報(bào)告分類：　　　利福平耐藥、涂陽、僅培陽、菌陰、未痰檢。,報(bào)告程序、方式及時(shí)限,傳染病報(bào)告卡由首診醫(yī)生或其他執(zhí)行職務(wù)的人員負(fù)責(zé)填寫；傳染病疫情信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)

9、；實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于診斷后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告；,,,,補(bǔ)充說明,慢性傳染病的報(bào)告遵循原則：,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在做出艾滋病、乙肝、丙肝、肺結(jié)核、梅毒、血吸蟲病等慢性傳染病診斷時(shí)，如已知該患者本次病程曾經(jīng)作出診斷并被報(bào)告過，則可不再進(jìn)行報(bào)告；如對該患者的報(bào)告情況不清楚，僅對首次就診進(jìn)行一次性報(bào)告，再次就診時(shí)診斷結(jié)果未發(fā)生變更則不再進(jìn)行報(bào)告；跨年度的既往病例，如診斷變更或因該病死亡時(shí)應(yīng)再次報(bào)告。,重點(diǎn)傳染病報(bào)告原則,①肺結(jié)核Ⅰ

10、.治療失敗病例、返回病例、未完成療程病例、中斷治療后重新治療的既往肺結(jié)核病例，不需報(bào)告，可在門診日志等登記冊中記錄為復(fù)診病例。Ⅱ.對新發(fā)現(xiàn)的、經(jīng)規(guī)范治療治愈后再次復(fù)發(fā)的病例需要報(bào)告。Ⅲ.診斷為耐多藥結(jié)核需要報(bào)告，并在備注欄中填寫“MDRTB”。,訂正,在同一醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生報(bào)告病例診斷變更、已報(bào)告病例死亡或填卡錯誤時(shí)，應(yīng)由該醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及時(shí)進(jìn)行訂正報(bào)告，并重新填寫傳染病報(bào)告呀，卡片類別選擇“訂正”項(xiàng)，并注明原報(bào)告病名；對報(bào)告的疑似病

11、例，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行排除或確診。,登記,建立門診登記本、放射科登記本、實(shí)驗(yàn)室登記本及出入院登記本并認(rèn)真做好相應(yīng)記錄以備核查。,門診日志至少包括就診日期、姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、病名（初步診斷）、發(fā)病日期、初診或復(fù)診9項(xiàng)基本內(nèi)容。,出入院登記本至少包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、入院日期、入院診斷、出院日期、出院診斷、轉(zhuǎn)歸情況（是否死亡、死亡原因、死亡日期等）檢驗(yàn)部門登記項(xiàng)目應(yīng)包括送檢科室或醫(yī)生、病人姓名、年齡、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)日期

12、。影像部門（包括放射科、Ｂ超室等）檢查登記應(yīng)包括開單科室或醫(yī)生、檢查日期、病人姓名、年齡、檢查結(jié)果。,轉(zhuǎn)診,發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核病例或疑似病例，在網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的同時(shí)，填寫《肺結(jié)核病例轉(zhuǎn)診單》一式三份，一份由病人攜帶，一份由感染性疾病科（防保）備案，一份由感染性疾病科送達(dá)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，將病人轉(zhuǎn)至結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，并做好轉(zhuǎn)診登記，感染性疾病科每天核查報(bào)告和轉(zhuǎn)診情況。,,,核實(shí)信息并進(jìn)行轉(zhuǎn)診登記,感染性疾病科（防?？苹蚱渌付剖遥┟刻焓占瘋魅静?bào)告卡

13、及轉(zhuǎn)診單，并及時(shí)核對填寫資料，對患者相關(guān)信息，尤其是患者聯(lián)系信息不詳?shù)?，要督促轉(zhuǎn)診醫(yī)生及時(shí)更正。同時(shí)填寫“醫(yī)院肺結(jié)核患者及疑似患者轉(zhuǎn)診登記本”，還需定期對相關(guān)科室的登記信息進(jìn)行內(nèi)部督導(dǎo)。,,,評價(jià)指標(biāo),報(bào)告肺結(jié)核患者數(shù)：內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、感染科、門診......報(bào)告率：報(bào)告數(shù)/登記數(shù)轉(zhuǎn)診率：轉(zhuǎn)診數(shù)/報(bào)告數(shù)轉(zhuǎn)診到位率：轉(zhuǎn)診到位數(shù)/轉(zhuǎn)診數(shù)總體到位率：到位數(shù)/報(bào)告數(shù)肺結(jié)核診斷符合率：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)例數(shù)/診斷肺結(jié)核例數(shù),（二）結(jié)防機(jī)構(gòu),網(wǎng)

14、絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核病人的追蹤核實(shí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)指定專人負(fù)責(zé)，對未轉(zhuǎn)診到位的肺結(jié)核病人或疑似肺結(jié)核病人進(jìn)行追蹤。,追蹤時(shí)間,結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)每日對網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的結(jié)核病人采取各種措施進(jìn)行聯(lián)系，敦促病人來到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，登記和治療管理。對未到結(jié)防機(jī)構(gòu)來的病人，應(yīng)在疫情報(bào)告7天內(nèi)完成追蹤工作。,追蹤核實(shí)程序,每天將前一天的傳染病網(wǎng)絡(luò)報(bào)告信息系統(tǒng)中的病人基本信息導(dǎo)出為表格，包括患者姓名、性別、出生日期、電話、工作單位、現(xiàn)住詳細(xì)地址、職業(yè)、發(fā)病日

15、期、診斷日期、填卡醫(yī)生、醫(yī)生填卡日期、報(bào)告單位等相關(guān)信息，以備核對到位情況使用。核對《初診病人登記本》，確定病人是否到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診，對未轉(zhuǎn)診到位者進(jìn)行追蹤。,肺結(jié)核/疑似肺結(jié)核追蹤,目的　　 督促網(wǎng)絡(luò)直報(bào)中現(xiàn)住址為本轄區(qū)患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診。基層機(jī)構(gòu)追蹤對象 結(jié)防機(jī)構(gòu)電話追蹤3天內(nèi)仍未到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診患者, 報(bào)告信息中無聯(lián)系電話的患者。由縣級結(jié)防機(jī)構(gòu)告知基層機(jī)構(gòu)需追蹤患者名單！,（三

16、）基層機(jī)構(gòu)追蹤,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）收到“追訪通知”　　形式：電話、傳真、郵件、ＱＱ、微信　　內(nèi)容：包括患者基本信息（姓名、性別、年齡、現(xiàn)住址、聯(lián)系電話）、就診醫(yī)院等。設(shè)追蹤本，記錄患者信息。立即電話通知村衛(wèi)生站/社區(qū)服務(wù)站開展現(xiàn)場追蹤并記錄。,,,村衛(wèi)生站/社區(qū)服務(wù)站上門追訪并督促患者盡早到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，將追訪情況（時(shí)間、患者就診態(tài)度）反饋，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)服務(wù)中心收到反饋后需記錄。若村衛(wèi)生站/社區(qū)服務(wù)站追訪后3天

17、內(nèi)未收到縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)的到位反饋，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)服務(wù)中心的防癆醫(yī)生需上門追訪患者并記錄追訪情況，同時(shí)填寫追訪通知單位（第二聯(lián)）交縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)或電話告知情況（縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)需記錄電話時(shí)間和內(nèi)容）若患者就診，縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)需及時(shí)將患者到位情況反饋給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)服務(wù)中心的防癆醫(yī)生。,,,,,強(qiáng)調(diào)！??！,追蹤工作的順利開展與首診醫(yī)生的傳染病報(bào)告、轉(zhuǎn)診關(guān)系密切！?。”M可能增加轉(zhuǎn)診到位比例，需要轉(zhuǎn)診醫(yī)生轉(zhuǎn)診工作及健康教育工作到位！傳報(bào)卡要詳細(xì)

18、填寫患者信息，特別是患者聯(lián)系方式、詳細(xì)地址等，學(xué)校疑似結(jié)核病患者必須填寫就讀學(xué)校班級與聯(lián)系電話。,三、肺結(jié)核患者健康管理服務(wù),結(jié)核病防治策略以控制傳染源為核心的控制策略早期發(fā)現(xiàn)：識別可疑癥狀者聯(lián)合用藥：4種一線抗結(jié)核藥品規(guī)律服藥：全程（6-8個月）按時(shí)服藥,服務(wù)規(guī)范,轄區(qū)內(nèi)確認(rèn)：以患者居住在轄區(qū)來理解,服務(wù)對象,也就是包括上級醫(yī)院確診患者均要落實(shí)管理。,篩查及推介轉(zhuǎn)診對象：肺結(jié)核可疑癥狀者重點(diǎn)人群：　老年人、糖尿病

19、患者服務(wù)流程,,鑒別診斷,此職責(zé)基于基層機(jī)構(gòu)無結(jié)核病檢查手段（胸片、查痰、PPD、結(jié)核抗體檢測等），否則可按報(bào)告轉(zhuǎn)診要求做。,鑒別診斷（癥狀）,備注：如果是住院患者，在“住院”欄中注明住院日期，在“備注”欄中注明出院日期；備注欄可記錄結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)反饋的本院轉(zhuǎn)診患者的到位和確診結(jié)果。,疑似患者的報(bào)告轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診可疑癥狀者也考慮參與的科室和相關(guān)資料保存。,協(xié)助追蹤肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者對象即：非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告但未到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診的轄區(qū)內(nèi)患

20、者,可設(shè)立追蹤登記本，記錄追蹤及其結(jié)果。做到工作要留記錄痕跡。,肺結(jié)核患者管理管理對象居家治療的肺結(jié)核患者，包括耐多藥肺結(jié)核患者服務(wù)流程,縣區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)將確診患者通知基層機(jī)構(gòu)；上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患者，也需由縣區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知。,1.第一次入戶隨訪,患者信息登記內(nèi)容：暫無統(tǒng)一登記格式，但至少滿足工作需要，例 患者基本信息（姓名、性別、年齡、現(xiàn)住址） 診斷信息（診斷日期、診斷分型、

21、痰菌結(jié)果） 登記信息（登記號、登記日期、登記分類） 治療信息（始治日期、化療方案） 和隨訪信息等,除隨訪信息外，其他資料可從專報(bào)中下載后整理獲得。,既往“管理通知單”和“管理登記本”,治療管理通知單的內(nèi)容？方式？,確定首次隨訪事宜明確哪級基層機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)：初期由鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道級為佳參與人員鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)防醫(yī)生村衛(wèi)生站/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)務(wù)人員患者督導(dǎo)服藥人員（若為家

22、庭成員或志愿者）明確首次隨訪的時(shí)間地點(diǎn)：門診或家庭（上門訪視為首選。電話隨訪不是首次隨訪的選項(xiàng)?。?WHO誰參加？WHEN什么時(shí)候？WHERE在哪？,商定督導(dǎo)服藥事項(xiàng)與患者共同確定督導(dǎo)服藥人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬或志愿者選擇原則：原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)服藥（耐多藥患者必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)服藥）如果患者居住地距督導(dǎo)服藥點(diǎn)超過1.5km，或者村級醫(yī)生無法承擔(dān)督導(dǎo)任務(wù)時(shí)，可以實(shí)行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督

23、導(dǎo),告知患者和督導(dǎo)服藥人員落實(shí)督導(dǎo)服藥的要求，包括督導(dǎo)服藥的目的：確?；颊咭?guī)則服藥督促患者按時(shí)服藥：做到送藥到手、看服到口管理“患者治療記錄卡”并做好每一次服藥記錄 有不良反應(yīng)需及時(shí)就診出現(xiàn)中斷用藥現(xiàn)象需及時(shí)上報(bào)督促患者按時(shí)取藥和及時(shí)復(fù)診，告知取藥時(shí)需攜帶“患者治療記錄卡”治療結(jié)束時(shí)，將“患者治療記錄卡”交基層機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)給縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu),若由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)服藥，還需與患者商定服藥時(shí)間與地點(diǎn)。,患者居住環(huán)境評估和宣教,（宣教內(nèi)容續(xù)）

24、,（宣教內(nèi)容續(xù)）,（宣教內(nèi)容續(xù)）,肺結(jié)核患者治療療程-（初治）,肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表,來源于“肺結(jié)核患者治療記錄卡”,,肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表（續(xù)）,首次入戶隨訪表一般由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防癆醫(yī)生填寫并保存；若村衛(wèi)生站/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員能落實(shí)相關(guān)工作要求，也可由村衛(wèi)生站/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員填寫，但完成填寫后須及時(shí)交鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防癆醫(yī)生保存！請保留首次入戶隨訪的現(xiàn)場相片證據(jù)。,記下患者下次

25、復(fù)診取藥的門診地點(diǎn)和日期,肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表,肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表（續(xù)）,按照頻次要求自行計(jì)算（正常6個月的患者，如由家屬成員督導(dǎo)的，應(yīng)訪視次數(shù)為11次=1+10）,2.督導(dǎo)服藥,要求患者每次服藥都需在督導(dǎo)服藥人員面視下進(jìn)行服藥后，由督導(dǎo)服藥人員按要求在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”上記錄服藥情況：在“×”上劃“○”,3.隨訪管理,隨訪方式門診、家庭或電話隨訪頻次對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患

26、者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果如：初治6個月方案完成治療時(shí)，應(yīng)該有7次隨訪（首次入戶、強(qiáng)化期2次、繼續(xù)期4次）對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要　強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次　繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次如：初治6個月方案完成治療時(shí)，應(yīng)該有11次隨訪（首次入戶、強(qiáng)化期2個月6次、繼續(xù)期每4次）,原則上，不允許有自服藥。,隨訪內(nèi)容評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診對無需緊急轉(zhuǎn)診的，依據(jù)

27、隨訪表了解患者服藥情況（規(guī)則服藥？不良反應(yīng)？）以及癥狀變化、生活方式（吸煙？喝酒？）等情況提醒患者按時(shí)進(jìn)行復(fù)診依據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分類管理,,隨訪管理流程,4.結(jié)案評估,當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進(jìn)行結(jié)案評估評估內(nèi)容包括完成“患者隨訪服務(wù)記錄表”的填寫記錄患者停止治療的時(shí)間及原因?qū)ζ淙坦芾砬闆r進(jìn)行評估訪視情況服藥情況收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”督促患者至縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)

28、歸評估，并于2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果,考核指標(biāo)肺結(jié)核患者管理率公式考核時(shí)間：登記日期為本月份/季度/年度登記分母：上級通知管理、現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)的患者人數(shù)數(shù)據(jù)源：通知管理的患者名單（鄉(xiāng)鎮(zhèn)級）、現(xiàn)住址在縣區(qū)內(nèi)的名單（縣區(qū)級）丟失、遷出、拒絕治療、已死亡、因不良反應(yīng)中斷治療、診斷變更等要在隨訪記錄是備注原因，因不良反應(yīng)中斷治療需要結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診斷,縣區(qū)患者數(shù)＝鄉(xiāng)鎮(zhèn)1+鄉(xiāng)鎮(zhèn)2+鄉(xiāng)鎮(zhèn)3+…,分子： 上

29、述患者中，具有第一次入戶隨訪記錄，且治療期間每月至少有1次隨訪記錄的患者人數(shù)（治療期間指實(shí)際治療期間，而不是計(jì)劃治療期間）　數(shù)據(jù)源：“首次入戶隨訪記錄表”“隨訪服務(wù)記錄表”,以登記日期為起點(diǎn)、結(jié)束治療日期為終點(diǎn)進(jìn)行評價(jià)！,肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率公式分母：同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)（完成治療指計(jì)劃療程而言。若有耐多藥患者，需分開計(jì)算：耐多藥按上兩年度登記。隨訪表的停止治療原因包括：完成療程和未完成療程（死亡、丟失和

30、轉(zhuǎn)耐多藥治療））數(shù)據(jù)源：通知管理的患者名單分子：在整個療程中，規(guī)定的服藥時(shí)間內(nèi)實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上的患者數(shù)數(shù)據(jù)源：每一患者的最后一張“隨訪服務(wù)記錄表”考核年度：上一年度登記,（耐多藥患者則為上兩年登記）,問題：結(jié)防機(jī)構(gòu)執(zhí)行方面患者管理通知不全面、不及時(shí)未將所有確診治療患者信息通知患者居住轄區(qū)的基層機(jī)構(gòu)跨區(qū)縣登記的患者？按患者居住的鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道整理患者信息，每天通知基層機(jī)構(gòu)。QQ、郵件通知的同時(shí)，也需電話告知

31、機(jī)構(gòu)的結(jié)防醫(yī)生。我市各縣慢病站在登記了居住在其他縣區(qū)的患者，會將信息發(fā)到市慢病院，市慢病院轉(zhuǎn)發(fā)患者患者現(xiàn)住地址所屬縣慢病站，由患者現(xiàn)住地址所屬縣慢病站通知到基層機(jī)構(gòu)?？h區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)管理的患者？原因：結(jié)防機(jī)構(gòu)未通知（醫(yī)生未向患者說清楚）？患者不愿意接受基層管理？患者信息通知不及時(shí)每天？每周？每月？,問題：基層機(jī)構(gòu)執(zhí)行方面首次隨訪執(zhí)行不到位以門診訪視為主，甚至100%患者都是門診訪視忽視督導(dǎo)服藥的必要性，首次隨訪未就督導(dǎo)服

32、藥進(jìn)行商討督導(dǎo)服藥難得到真正落實(shí)過于強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)服藥的難雖然隨訪表填寫督導(dǎo)服藥人員為家庭成員或志愿者，但實(shí)際患者是自服藥的狀態(tài)村醫(yī)基本未參與患者的服藥管理或隨訪管理,“服藥記錄卡”管理和填寫不規(guī)范部分縣區(qū)的“服藥記錄卡”一式三份，但基層機(jī)構(gòu)存留的常常未及時(shí)抄錄，甚至結(jié)束治療患者的“服藥記錄卡”也存在信息不完整的現(xiàn)象取藥和服藥不按要求填寫“×”和“○”患者治療期間的隨訪存在“走過場”的現(xiàn)象以電話隨訪為主，有的

33、基層機(jī)構(gòu)甚至100%患者的隨訪均為電話隨訪結(jié)案評估信息未及時(shí)填寫，尤其是服藥情況“服藥記錄卡”未及時(shí)收回？,建議,各級衛(wèi)生行政部門須加強(qiáng)肺結(jié)核健康管理服務(wù)項(xiàng)目的組織管理，建立健全項(xiàng)目工作運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制強(qiáng)化“三級防癆網(wǎng)絡(luò)”建設(shè)根據(jù)《規(guī)范》統(tǒng)一部署協(xié)調(diào)肺結(jié)核健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作做好項(xiàng)目工作培訓(xùn)制定項(xiàng)目實(shí)施細(xì)則，尤其縣區(qū)級（實(shí)施細(xì)則需明確工作任務(wù)和要求，確定各項(xiàng)工作的人員和職責(zé)，以及制定各項(xiàng)工作的工作流程。）督促結(jié)防機(jī)構(gòu)履行專業(yè)技術(shù)指

34、導(dǎo)職責(zé)督促基層機(jī)構(gòu)落實(shí)服務(wù)項(xiàng)目各項(xiàng)工作,各級結(jié)防機(jī)構(gòu)要承擔(dān)肺結(jié)核健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作的技術(shù)指導(dǎo)將服務(wù)項(xiàng)目工作指導(dǎo)與規(guī)劃督導(dǎo)整合開展承擔(dān)肺結(jié)核患者診治工作職責(zé)的結(jié)防機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院，須按要求將確診患者信息通知鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)級基層機(jī)構(gòu)重點(diǎn)督促基層機(jī)構(gòu)對患者治療管理工作的落實(shí)患者治療過程中，痕跡資料需規(guī)范填寫和保存患者治療結(jié)束時(shí)，資料需及時(shí)歸檔或上交,鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)級基層機(jī)構(gòu)要主動承擔(dān)肺結(jié)核健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作所有患者都要登記管理積極落

35、實(shí)對患者的督導(dǎo)服藥管理和隨訪管理對每一患者均確定督導(dǎo)服藥人員并交待相關(guān)事項(xiàng)按隨訪頻度開展隨訪工作，確?；颊咭?guī)則服藥合理利用基衛(wèi)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)激勵參與肺結(jié)核健康管理服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員體現(xiàn)誰工作誰受益的激勵原則不可忽視對村衛(wèi)生站醫(yī)務(wù)人員的激勵,須重點(diǎn)關(guān)注服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理表冊、隨訪記錄表和治療管理卡等項(xiàng)目資料須規(guī)范填寫和保存，患者治療結(jié)束時(shí)要及時(shí)歸檔或上交報(bào)表必須依據(jù)原始項(xiàng)目資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)填報(bào)定期開展服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)指導(dǎo)日常技術(shù)指導(dǎo)需

36、將報(bào)表數(shù)據(jù)核實(shí)作為工作內(nèi)容之一,三、結(jié)核病分類、肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn),（一）結(jié)核病分類（ WS 196—2017 ）,前 言本標(biāo)準(zhǔn)第 3 章為強(qiáng)制性條款，其余為推薦性條款。 本標(biāo)準(zhǔn)按照 GB/T 1.1—2009 給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)代替 WS 196—2001《結(jié)核病分類》。本標(biāo)準(zhǔn)與 WS 196—2001 相比，主要技術(shù)變化如下：——增加了結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者、非活動性結(jié)核病分類（見 3.1、3.3）；——將氣管結(jié)核病、支

37、氣管結(jié)核病、結(jié)核性胸膜炎納入肺結(jié)核分類和管理（見 3.2.2.1）。,,1、 范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了結(jié)核病的分類方法、檢查方法和病歷記錄格式。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對結(jié)核病的分類。2 、規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單位）適用于本文件。 WS 288 肺結(jié)核診斷,3 、結(jié)核病分類,結(jié)核分

38、枝桿菌潛伏感染者 機(jī)體內(nèi)感染了結(jié)核分枝桿菌，但沒有發(fā)生臨床結(jié)核病，沒有臨床細(xì)菌學(xué)或者影像學(xué)方面活動結(jié)核的證據(jù)。活動性結(jié)核病概述 具有結(jié)核病相關(guān)的臨床癥狀和體征，結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)等檢查有活動性結(jié)核的證據(jù)?；顒有越Y(jié)核按照病變部位、病原學(xué)檢查結(jié)果、耐藥狀況、治療史分類。,按病變部位,肺結(jié)核：指結(jié)核病變發(fā)生在肺、氣管、支氣管和胸膜等部位。分為以下 5 種類型：a) 原發(fā)性肺結(jié)核：包括原發(fā)綜合征

39、和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（兒童尚包括干酪性肺炎和氣管、支氣管結(jié)核）；b) 血行播散性肺結(jié)核：包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核；c) 繼發(fā)性肺結(jié)核：包括浸潤性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核和毀損肺等；d) 氣管、支氣管結(jié)核：包括氣管、支氣管粘膜及粘膜下層的結(jié)核?。籩) 結(jié)核性胸膜炎：包括干性、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。肺外結(jié)核：指結(jié)核病變發(fā)生在肺以外的器官和部位。如淋巴結(jié)（除外胸內(nèi)淋巴結(jié)）、骨、關(guān)節(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)

40、、消化道系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位。肺外結(jié)核按照病變器官及部位命名。,按病原學(xué)檢查結(jié)果,a) 涂片陽性肺結(jié)核：涂片抗酸染色陽性；b) 涂片陰性肺結(jié)核：涂片抗酸染色陰性；c) 培養(yǎng)陽性肺結(jié)核：分枝桿菌培養(yǎng)陽性；d) 培養(yǎng)陰性肺結(jié)核：分枝桿菌培養(yǎng)陰性；e) 分子生物學(xué)陽性肺結(jié)核：結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性；f) 未痰檢肺結(jié)核：患者未接受痰抗酸染色涂片、痰分枝桿菌培養(yǎng)、分子生物學(xué)檢查。肺外結(jié)核的病原學(xué)分類參照執(zhí)行。,按耐藥狀況,非耐藥

41、結(jié)核病。結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外未發(fā)現(xiàn)對檢測所使用的抗結(jié)核藥物耐藥；耐藥結(jié)核病。結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實(shí)在一種或多種抗結(jié)核藥物存在時(shí)仍能生長。耐藥結(jié)核病分為以下幾種類型：a) 單耐藥結(jié)核病:指結(jié)核分枝桿菌對一種一線抗結(jié)核藥物耐藥；b) 多耐藥結(jié)核?。航Y(jié)核分枝桿菌對一種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥，但不包括對異煙肼、利福平同時(shí)耐藥；c) 耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）：結(jié)核分枝桿菌對包括異煙肼、利福平同時(shí)耐藥在內(nèi)的

42、至少二種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥；d) 廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR-TB）：結(jié)核分枝桿菌除對一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平同時(shí)耐藥外，還對二線抗結(jié)核藥物氟喹諾酮類抗生素中至少一種產(chǎn)生耐藥，以及三種注射藥物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一種耐藥；e) 利福平耐藥結(jié)核?。航Y(jié)核分枝桿菌對利福平耐藥，無論對其他抗結(jié)核藥物是否耐藥。,按治療史,初治結(jié)核病。初治患者指符合下列情況之一：a) 從未因結(jié)核病應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療的患者

43、；b) 正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)則用藥而未滿療程的患者；c) 不規(guī)則化療未滿 1 個月的患者。復(fù)治結(jié)核病。復(fù)治患者指符合下列情況之一：a) 因結(jié)核病不合理或不規(guī)則用抗結(jié)核藥物治療≥1 個月的患者；b) 初治失敗和復(fù)發(fā)患者。,非活動性結(jié)核病,非活動性肺結(jié)核病 無活動性結(jié)核相關(guān)臨床癥狀和體征，細(xì)菌學(xué)檢查陰性，影像學(xué)檢查符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，并排除其他原因所致的肺部影像改變可診斷為非活動性肺結(jié)核：a) 鈣化病灶（孤立性

44、或多發(fā)性）；b) 索條狀病灶（邊緣清晰）；c) 硬結(jié)性病灶；d) 凈化空洞；e) 胸膜增厚、粘連或伴鈣化。 非活動性肺外結(jié)核病非活動性肺外結(jié)核診斷參照非活動性肺結(jié)核執(zhí)行。,4、檢查方法,（1）病原學(xué)檢查標(biāo)本：痰、體液（血液、胸腔積液、腹腔積液、腦脊液、關(guān)節(jié)腔積液等）、膿液、灌洗液等。檢查方法：a) 涂片抗酸桿菌檢查；b) 結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)；c) 結(jié)核分枝桿菌核酸檢測。檢查結(jié)果記錄方式如下：a

45、) 結(jié)核分枝桿菌細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果：陽性、陰性、未做；b) 菌種鑒定結(jié)果：結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群、非結(jié)核分枝桿菌；c) 抗結(jié)核藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果：敏感、耐藥；d) 結(jié)核分枝桿菌核酸檢測：陰性、陽性。,,（2）其他檢查結(jié)核病檢查還包括病理學(xué)、血清學(xué)、結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）試驗(yàn)（具體詳見WS 288）、γ-干擾素釋放試驗(yàn)等其他方法。,5 、病歷記錄格式,結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者按診斷，檢查方法及結(jié)果順序書寫。結(jié)核菌純蛋白衍生物（PP

46、D）試驗(yàn)按照硬結(jié)實(shí)際測量值橫徑（mm）×直徑（mm）記錄，并記錄水泡、雙圈等表現(xiàn)。γ-干擾素釋放試驗(yàn)記錄檢測值。示例1：結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者，PPD 試驗(yàn) 5 mm×12 mm，水泡。,,活動性結(jié)核肺結(jié)核 按肺結(jié)核類型、病變部位、細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果、抗結(jié)核藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果、治療史等順序書寫。示例2：急性血行播散性肺結(jié)核，雙肺，涂（陰），培（未做），初治。示例3：繼發(fā)性肺結(jié)核，左上肺，涂（陽），

47、培（陽），耐多藥（耐異煙肼、利福平、鏈霉素等），復(fù)治。,,肺外結(jié)核 按肺外結(jié)核病變部位、細(xì)菌學(xué)檢查（注明標(biāo)本）、抗結(jié)核藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果、治療史等順序書寫。示例4：右髖關(guān)節(jié)結(jié)核，關(guān)節(jié)液涂（陰），培（未做），初治。示例5：結(jié)核性腦膜炎，腦脊液涂（陽），培（陽），敏感，初治。,,非活動性肺結(jié)核 按病變部位、影像學(xué)表現(xiàn)順序書寫。示例6：非活動性肺結(jié)核，左上肺，鈣化病灶（孤立性）。,,,（二）肺結(jié)核診斷（ WS

48、 288—2017 ）,前 言本標(biāo)準(zhǔn)“第3章～第5章”為強(qiáng)制性條款，其余為推薦性條款。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T 1.1—2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)代替WS 288—2008《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》。本標(biāo)準(zhǔn)與WS 288—2008相比,主要變化如下：——增加了熒光染色顯微鏡檢查、液體培養(yǎng)基培養(yǎng)檢查、分子生物學(xué)檢查（見 3.4.1 和 3.4.2）；——修改了肺結(jié)核確診病例條件（增加了分子生物學(xué)檢查結(jié)果）（見 5.3）；——增加γ-干

49、擾素釋放試驗(yàn)檢查（見 3.4.4.2）；——增加了支氣管鏡檢查及氣管、支氣管結(jié)核鏡下表現(xiàn)（見 3.5）；——增加了結(jié)核病病理學(xué)檢查（見附錄 C）——增加了非結(jié)核分枝桿菌肺病診斷內(nèi)容（見附錄 E 中的 E.2）；——增加了兒童肺結(jié)核診斷特點(diǎn)內(nèi)容（見 3.2.1 和 3.3.1）。,1 、范圍,本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了肺結(jié)核診斷依據(jù)、診斷原則、診斷和鑒別診斷。本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對肺結(jié)核的診斷。,2 、術(shù)語和定義,

50、下列術(shù)語和定義適用于本文件。肺結(jié)核 pulmonary tuberculosis 發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結(jié)核病變。肺結(jié)核病原學(xué)參見附錄A。結(jié)核分枝桿菌 mycobacterium tuberculosis 簡稱結(jié)核桿菌，是人類結(jié)核病的病原菌。結(jié)核分枝桿菌的形態(tài)為細(xì)長直或稍彎曲、兩端圓鈍的桿菌，長1μm～4μm，寬0.3μm～0.6μm。,3、診斷依據(jù),流行病學(xué)史：有肺結(jié)核患者接觸史。臨床表現(xiàn)

51、癥狀：咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血為肺結(jié)核可疑癥狀。肺結(jié)核多數(shù)起病緩慢，部分患者可無明顯癥狀，僅在胸部影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。隨著病變進(jìn)展，可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯血等，部分患者可有反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染癥狀。肺結(jié)核還可出現(xiàn)全身癥狀，如盜汗、疲乏、間斷或持續(xù)午后低熱、食欲不振、體重減輕等，女性患者可伴有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。,少數(shù)患者起病急驟，有中、高度發(fā)熱，部分伴有不同程度的呼吸困難。病變發(fā)生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困難

52、等癥狀。病變發(fā)生在氣管、支氣管者多有刺激性咳嗽，持續(xù)時(shí)間較長，支氣管淋巴瘺形成并破入支氣管內(nèi)或支氣管狹窄者，可出現(xiàn)喘鳴或呼吸困難。少數(shù)患者可伴有結(jié)核性超敏感癥候群，包括：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎/角膜炎等。兒童肺結(jié)核還可表現(xiàn)發(fā)育遲緩，兒童原發(fā)性肺結(jié)核可因氣管或支氣管旁淋巴結(jié)腫大壓迫氣管或支氣管，或發(fā)生淋巴結(jié)-支氣管瘺，常出現(xiàn)喘息癥狀。當(dāng)合并有肺外結(jié)核病時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)累及臟器的癥狀。,體征　　　早期肺部體征不明顯，當(dāng)病變累及范圍

53、較大時(shí)，局部叩診呈濁音，聽診可聞及管狀呼吸音，合并感染或合并支氣管擴(kuò)張時(shí)，可聞及濕性啰音。病變累及氣管、支氣管，引起局部狹窄時(shí)，聽診可聞及固定、局限性的哮鳴音，當(dāng)引起肺不張時(shí)，可表現(xiàn)氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄、叩診為濁音或?qū)嵰簟⒙犜\呼吸音減弱或消失。病變累及胸膜時(shí)，早期于患側(cè)可聞及胸膜摩擦音，隨著胸腔積液的增加，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，叩診呈濁音至實(shí)音，聽診呼吸音減弱至消失。當(dāng)積液減少或消失后，可出現(xiàn)

54、胸膜增厚、粘連，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓可塌陷，肋間隙變窄、呼吸運(yùn)動受限，叩診為濁音，聽診呼吸音減弱。原發(fā)性肺結(jié)核可伴有淺表淋巴結(jié)腫大，血行播散性肺結(jié)核可伴肝脾腫大、眼底脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)，兒童患者可伴皮膚粟粒疹。,胸部影像學(xué)檢查,原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核主要表現(xiàn)為肺內(nèi)原發(fā)病灶及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大，或單純胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大。兒童原發(fā)性肺結(jié)核也可表現(xiàn)為空洞、干酪性肺炎以及由支氣管淋巴瘺導(dǎo)致的支氣管結(jié)核。血行播散性肺結(jié)核急性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩

55、肺均勻分布的大小、密度一致的粟粒陰影；亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核的彌漫病灶，多分布于兩肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。兒童急性血行播散性肺結(jié)核有時(shí)僅表現(xiàn)為磨玻璃樣影，嬰幼兒粟粒病灶周圍滲出明顯，邊緣模糊，易于融合。,胸部影像學(xué)檢查,繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核胸部影像表現(xiàn)多樣。輕者主要表現(xiàn)為斑片、結(jié)節(jié)及索條影，或表現(xiàn)為結(jié)核瘤或孤立空洞；重者可表現(xiàn)為大葉性浸潤、干酪性肺炎、多發(fā)空洞形成和支氣管播散等；反復(fù)遷延進(jìn)展者可出現(xiàn)肺損毀，

56、損毀肺組織體積縮小，其內(nèi)多發(fā)纖維厚壁空洞、繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張，或伴有多發(fā)鈣化等，鄰近肺門和縱隔結(jié)構(gòu)牽拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘連，其他肺組織出現(xiàn)代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病灶等。氣管、支氣管結(jié)核氣管及支氣管結(jié)核主要表現(xiàn)為氣管或支氣管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄或阻塞，狹窄支氣管遠(yuǎn)端肺組織可出現(xiàn)繼發(fā)性不張或?qū)嵶?、支氣管擴(kuò)張及其他部位支氣管播散病灶等。,胸部影像學(xué)檢查,結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎

57、為胸膜的早期炎性反應(yīng)，通常無明顯的影像表現(xiàn)；滲出性胸膜炎主要表現(xiàn)為胸腔積液，且胸腔積液可表現(xiàn)為少量或中大量的游離積液，或存在于胸腔任何部位的局限積液，吸收緩慢者常合并胸膜增厚粘連，也可演變?yōu)樾啬そY(jié)核瘤及膿胸等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,細(xì)菌學(xué)檢查：檢查方法見附錄 B。檢查結(jié)果如下：a) 涂片顯微鏡檢查陽性；b) 分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群。分子生物學(xué)檢查：結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性。結(jié)核病病理學(xué)檢查：結(jié)核病組織病理改變見附

58、錄 C。免疫學(xué)檢查結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，中度陽性（硬節(jié)平均直徑≥ 10mm, ＜ 15mm）或強(qiáng)陽性（見附錄 D）。γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性。結(jié)核分枝桿菌抗體陽性。,支氣管鏡檢查,支氣管鏡檢查可直接觀察氣管和支氣管病變，也可以抽吸分泌物、刷檢及活檢。,4 、診斷原則,肺結(jié)核的診斷是以病原學(xué)（包括細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué)）檢查為主，結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)、胸部影像、相關(guān)的輔助檢查及鑒別診斷等，進(jìn)行綜合分析做出診斷。以病原學(xué)、病理學(xué)結(jié)果作為確診

59、依據(jù)。兒童肺結(jié)核的診斷，除痰液病原學(xué)檢查外，還要重視胃液病原學(xué)檢查。,5、診斷,疑似診斷臨床診斷確診病例,疑似診斷,具備胸部影像學(xué)特征。 5歲以下兒童具備臨床表現(xiàn)，有肺結(jié)核患者接觸史或結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)中度陽性或強(qiáng)陽性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性。影像學(xué)檢查：　　原發(fā)性肺結(jié)核　　血行播散性肺結(jié)核　　繼發(fā)性肺結(jié)核　　氣管、支氣管結(jié)核　　結(jié)核性胸膜炎,臨床診斷,原發(fā)性肺結(jié)核；血行播散性肺結(jié)核；繼發(fā)性肺結(jié)核；氣管、

60、支氣管結(jié)核臨床診斷： 具備胸部影像學(xué)特征，經(jīng)鑒別診斷排除其它肺部疾病，同時(shí)符合下列項(xiàng)目之一者1、臨床表現(xiàn)：癥狀和體征2、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)中度陽性或強(qiáng)陽性3、γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性4、結(jié)核分枝桿菌抗體陽性5、肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變者兒童臨床診斷： 具備胸部影像學(xué)特征、臨床表現(xiàn)：癥狀和體征，經(jīng)鑒別診斷排除其它肺部疾病，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)中度陽性或強(qiáng)陽性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性。,

61、臨床診斷,結(jié)核性胸膜炎臨床診斷： 具備胸部影像學(xué)特征，經(jīng)鑒別診斷排除其它肺部疾病，胸水為滲出液、腺苷脫氨酶升高，同時(shí)符合下列項(xiàng)目之一者1、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)：中度陽性或強(qiáng)陽性2、γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性3、結(jié)核分枝桿菌抗體陽性 兒童臨床診斷： 具備胸部影像學(xué)特征、臨床表現(xiàn)：癥狀和體征，經(jīng)鑒別診斷排除其它肺部疾病，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)中度陽性或強(qiáng)陽性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性。,確診病例,痰涂片陽性

62、肺結(jié)核：2份痰標(biāo)本涂片抗酸染色顯微鏡檢查陽性1份痰標(biāo)本涂片抗酸染色顯微鏡檢查陽性，同時(shí)具備胸部影像學(xué)特征1份痰標(biāo)本涂片抗酸染色顯微鏡檢查陽性，同時(shí)1份痰標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群,確診病例,僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性肺結(jié)核 至少2份痰標(biāo)本涂片陰性，分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，同時(shí)具備胸部影像學(xué)特征分子生物學(xué)檢查陽性肺結(jié)核 結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性，同時(shí)具

63、備胸部影像學(xué)特征肺結(jié)核病理學(xué)檢查陽性肺結(jié)核 結(jié)核病組織病理改變,確診病例,氣管、支氣管結(jié)核　　　支氣管鏡檢查可直接觀察氣管和支氣管病變，也可以抽吸分泌物、刷檢及活檢。同時(shí)具備以下之一者1、氣管、支氣管病理學(xué)檢查到結(jié)核病組織病理改變2、氣管、支氣管分泌物，涂片顯微鏡檢查陽性3、氣管、支氣管分泌物，分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群4、氣管、支氣管分泌物，結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性,確診病例,結(jié)核性胸

64、膜炎　　　具備胸部影像學(xué)特征，同時(shí)具備以下之一者1、胸水或胸膜病理學(xué)檢查到結(jié)核病組織病理改變2、胸水病原學(xué)檢查，涂片顯微鏡檢查陽性3、胸水病原學(xué)檢查，分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群4、胸水病原學(xué)檢查，結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性,附 錄 E 1肺結(jié)核鑒別診斷,影像呈浸潤表現(xiàn)的肺結(jié)核鑒別 影像呈浸潤表現(xiàn)的肺結(jié)核應(yīng)與細(xì)菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生蟲病等感染性肺疾病相鑒別。細(xì)菌性肺炎常有受涼史，多伴血白細(xì)

65、胞升高，抗感染治療病灶吸收較快；肺真菌病常有長期應(yīng)用抗生素、免疫抑制劑或患有免疫疾病史，痰真菌培養(yǎng)陽性，血G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)陽性，抗炎、抗結(jié)核治療無效，抗真菌治療有效；肺寄生蟲病患者常有在流行地區(qū)居住史，食污染食物及飲生水史，痰內(nèi)或胸水查到蟲卵，血清特異性抗體檢查有助于診斷。,肺結(jié)核球鑒別 肺結(jié)核球與周圍性肺癌、炎性假瘤、肺錯構(gòu)瘤和肺隔離癥等相鑒別。周圍性肺癌患者常以咳嗽、胸痛就診或體檢發(fā)現(xiàn)病灶，病灶多有分葉、毛刺，多無衛(wèi)星

66、病灶，患者痰中可找到瘤細(xì)胞，經(jīng)皮肺穿刺活檢或經(jīng)支氣管鏡肺活檢病理檢查常能確診；炎性假瘤是一種病因不明炎性肉芽腫病變，患者以前曾有慢性肺部感染史，抗炎治療病灶逐漸縮小；肺錯構(gòu)瘤常為孤立病灶，呈爆米花樣陰影；肺隔離癥以20歲年輕人較多，不伴肺內(nèi)感染時(shí)可長期無癥狀，病變好發(fā)于肺下葉后基底段，以左下肺多見，密度均勻、邊緣清楚，很少鈣化，血管造影及肺放射性核素掃描可見單獨(dú)血供，可確診。,附 錄 E 1肺結(jié)核鑒別診斷,血行播散性肺結(jié)核鑒別

67、 血行播散性肺結(jié)核與支氣管肺泡細(xì)胞癌、肺含鐵血黃素沉著癥和彌漫性肺間質(zhì)病相鑒別。肺泡細(xì)胞癌患者多無結(jié)核中毒癥狀，胸悶、氣短癥狀明顯，可以有較多泡沫樣痰液，病灶多發(fā)生于雙肺中下肺野，分布不均勻，痰中檢查可查到癌細(xì)胞，經(jīng)皮肺活檢、經(jīng)支氣管鏡肺活檢常能確診；肺含鐵血黃素沉著癥患者常有反復(fù)咳嗽、咯血及缺鐵性貧血癥狀，有過敏、二尖瓣狹窄、肺出血-腎炎綜合征等病史，陰影中下肺野分布較多，患者痰巨噬細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素顆?？芍\斷，確診通常依

68、靠經(jīng)皮肺組織活檢或經(jīng)支氣管鏡肺活檢病理檢查；彌漫性肺間質(zhì)病患者病史較長，進(jìn)行性呼吸困難，部分患者有粉塵接觸史，陰影以中下肺野、內(nèi)中帶較多，患者未并發(fā)感染時(shí)，多無發(fā)熱，低氧血癥明顯，確診通常需肺活檢病理檢查。,附 錄 E 1肺結(jié)核鑒別診斷,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核鑒別 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核與中央型肺癌、淋巴瘤和結(jié)節(jié)病相鑒別。肺癌患者年齡多在40歲以上，患者早期可有刺激性干咳、血痰，多無結(jié)核中毒癥狀；淋巴瘤為淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤，可表現(xiàn)