肺結(jié)核

1、學(xué)習目標與要求,掌握：肺結(jié)核的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、藥物治療原則。熟悉：臨床分型、診斷要點、防癆原則、結(jié)核菌素試驗、卡介苗接種。了解：病理表現(xiàn)、發(fā)病機制。,重點與難點,重點： 肺結(jié)核的臨床表現(xiàn) 肺結(jié)核的藥物治療原則難點： 肺結(jié)核的分型 肺結(jié)核的藥物化療方案,,林黛玉,肖邦,概 述,肺結(jié)核又稱“肺癆病”，是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種呼吸系統(tǒng)傳染病。除毛發(fā)外幾乎所有組織都可以感染結(jié)核桿菌，如腸結(jié)核、骨結(jié)核、淋巴

2、結(jié)核等。肺結(jié)核的感染率比其他器官高，占人體結(jié)核病的首位。,一、病因,病原：結(jié)核分枝桿菌 涂片抗酸染色陽性——又稱抗酸桿菌生長緩慢，培養(yǎng)需4-6周才長出菌落,一、病因,結(jié)核桿菌分型： 人型、牛型、鼠型 人型為主要致病菌，牛型目前很少見，主要通過飲用未消毒的牛乳引起腸道結(jié)核。,一、病因,烈日曝曬2 h 70%酒精2 min 紫外線30 min 煮沸5min 5～12%來蘇水24h 痰吐于紙上燒掉

3、是最簡便方法,滅菌方法,二、流行病學(xué),全世界結(jié)核病人約2000萬，我國Tb病人數(shù)居世界第2位每年因結(jié)核病死亡人數(shù)約200-300萬/年，由于AID/HIV流行，多耐藥Tb菌及患病人數(shù)迅速增多。WHO1993年宣布：“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)” 1998年再次提出：“遏制結(jié)核病行動刻不容緩”,二、流行病學(xué),1.傳染源 排菌的肺結(jié)核患者是主要傳染源，其次帶菌牛乳也可經(jīng)消化道傳播2.傳播途徑：呼吸道感染是肺結(jié)核的主要感染途徑，飛沫傳

4、播是最常見的方式。2. 人群易感性 人群普遍易感，但感染后僅有少數(shù)人發(fā)病。,三、發(fā)病機制,1.細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng) 朗格漢斯細胞2.遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)：結(jié)核菌入侵人體后4-8周出現(xiàn)可引起細胞壞死、干酪性變，甚至形成空洞。,變態(tài)反應(yīng),Koch現(xiàn)象（機體對結(jié)核桿菌再感染和初感染表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象）,Tb菌 鼠 局部紅腫、潰爛 全身播散死亡（無免疫力）,,10~1

5、4D,2~3D,,,,,Tb菌 鼠 局部紅腫、淺表潰爛愈合（無播散）（具有免疫力）,初感染,再感染,四、病理改變,1. 滲出白細胞浸潤、組織充血、水腫,四、病理改變,2、增生 大單核巨噬細胞吞噬Tb菌→類上皮細胞、朗格漢斯細胞、周圍淋巴細胞聚集→結(jié)核結(jié)節(jié),,朗格漢斯細胞,四、病理改變,結(jié)核結(jié)節(jié),,四、病理改變,3、干酪壞死 菌量多，毒力強或變態(tài)反應(yīng)過強→干酪壞死→空洞形成,

6、干酪壞死,,五、臨床表現(xiàn),（一）癥狀體征1.全身癥狀：午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng),五、臨床表現(xiàn),（一）癥狀體征2.呼吸系統(tǒng)癥狀（1）咳嗽、咳痰（2）血痰、咯血（3）胸痛、呼吸困難,炎性病灶毛細血管擴張； 小血管損傷或來自空洞內(nèi)的血管病破裂； 硬結(jié)鈣化機械損傷血管；結(jié)核性支氣管擴張。,咯血原因,五、臨床表現(xiàn),（一）癥狀體征3.體征：早期或病灶小時，可無任何體征 ①肺實變：

7、干酪樣壞死或病變范圍廣時，語顫增強、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音、濕啰音。,五、臨床表現(xiàn),（一）癥狀體征3.體征：②纖維化： 氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、叩呈濁音、呼吸音減弱。③結(jié)核性胸膜炎時： 氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿、語顫減弱、叩診呈濁音或?qū)嵰?、呼吸音減弱或消失。,五、臨床表現(xiàn),（二）臨床類型原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型） 血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型） 繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型） 結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）

8、其他肺外結(jié)核?。á跣停?五、臨床表現(xiàn)----臨床類型,一、原發(fā)型肺結(jié)核 1、臨床特征： 兒童多見，無癥狀或癥狀輕，結(jié)核菌素試驗（PPD）多為強陽性，多有接觸史。,2、X線特征： 原發(fā)病灶 原發(fā)綜合征 淋巴管炎 腫大的肺門淋巴結(jié),,原發(fā)型肺結(jié)核,啞鈴征,3、轉(zhuǎn)歸： ①多數(shù)治愈 ②惡化

9、③潛伏,原發(fā)型肺結(jié)核,二、血行播散型肺結(jié)核 1、嬰幼兒和青少年多見，持續(xù)高熱，中毒癥狀重，起病急，約50%患者合并結(jié)核性腦膜炎。 2、X線：全肺呈大小、密度和分布均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，直徑2mm左右。,,五、臨床表現(xiàn)----臨床類型,三、繼發(fā)型肺結(jié)核 1、多發(fā)生在成人，病程長，易反復(fù)，X線表現(xiàn)為多態(tài)性，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，痰檢常陽性 。,五、臨床表現(xiàn)----臨床類型,2、臨床特征：

10、 ①浸潤性肺結(jié)核：小片狀或斑點狀陰影 ②空洞性肺結(jié)核：空洞形態(tài)不一，有蟲蝕樣/薄壁/張力性/干酪溶解性空洞，痰中易找到結(jié)核菌。,,繼發(fā)型肺結(jié)核,2、臨床特征： ③結(jié)核球：多由干酪病變吸收和周圍纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成，直徑在2～4cm之間，80%以上有衛(wèi)星灶。,繼發(fā)型肺結(jié)核,2、臨床特征： ④干酪樣肺炎：多發(fā)生在機體免疫力和體質(zhì)衰弱的人，X線呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，痰中易找到結(jié)核菌。,繼發(fā)型肺結(jié)核,2、臨床特

11、征： ⑤纖維空洞性肺結(jié)核：病程長，反復(fù)進展惡化，肺功能嚴重受損。X線：肺紋理呈垂柳樣，縱隔向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷，健側(cè)代償性肺氣腫，痰菌常陽性且耐藥。,繼發(fā)型肺結(jié)核,四、結(jié)核性胸膜炎（一）分類 1、結(jié)核性干性胸膜炎 2、結(jié)核性滲出性胸膜炎 3、結(jié)核性膿胸,五、臨床表現(xiàn)----臨床類型,,滲出性胸膜炎：外高內(nèi)低弧形上緣的大片密度均勻的高密度影，肋膈角消失,五、其他肺外結(jié)核 骨、腎、腸、腹膜

12、、腦膜結(jié)核等。,五、臨床表現(xiàn)----臨床類型,六、輔助檢查,1.結(jié)核菌檢查 ①痰直接涂片查菌 陽性：確診依據(jù)。 開放性肺結(jié)核。②PCR 具有敏感、快速、特異性高的優(yōu)點,痰涂片,六、輔助檢查,2.影像學(xué)檢查 X線胸片檢查、CT,六、輔助檢查,3.結(jié)核菌素試驗,是診斷結(jié)核菌感染的參考指標。,OT（old tuberculin）——結(jié)核菌代謝產(chǎn)物粗提取劑，主要含結(jié)核蛋白PPD（Purified Prot

13、ein Derivative）提純的結(jié)核蛋白衍生物常用濃度：OT：1：2000 5IU 0.1ml PPD 1:10000 5IU 0.1ml,六、輔助檢查,3.結(jié)核菌素試驗試驗部位:左前臂曲側(cè)中部注射方法:皮內(nèi)注射觀察結(jié)果時間:注射后48-72小時結(jié)果判斷:注射部位有無皮膚硬結(jié),判斷標準：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑（橫徑+縱徑/2）

14、 <5mm（—）　　 5－9mm弱陽性（+） 10-19mm陽性（++）　 20+mm或皮膚水泡、 淋巴管炎強陽性（+++）,結(jié)核菌素試驗,結(jié)核菌素試驗,臨床意義：5IU陽性，成年人表示曾受結(jié)核菌感染，不一定患病，（我國成年人70+%陽性）＜3歲兒童，提示有活動性結(jié)核或新近感染結(jié)核菌高稀釋度（1IU）強陽性（+++），代表有活動結(jié)核5IU（－），一周后重復(fù)（增強）試驗仍（－）或100IU（－）大多

15、可除外結(jié)核感染。,六、診斷要點,(一)疑似病例 凡符合下列項目之一者為疑似病例。(1)痰結(jié)核菌檢查陰性，胸部x線檢查懷疑活動性肺結(jié)核病變者。(2)痰結(jié)核菌檢查陰性，胸部X線檢查有異常陰影、病人有咳嗽、吐痰、低燒、盜汗等肺結(jié)核癥狀或按肺炎治療觀察2—4周未見吸收。(3)兒童結(jié)核菌素試驗強陽性反應(yīng)者，伴有結(jié)核病臨床癥狀。,六、診斷要點,(二)確診病例 (1)痰結(jié)核菌檢查陽性(包括涂片或培養(yǎng))。 (2)痰結(jié)核菌陰性，胸

16、部X線檢查有典型的活動性結(jié)核病變表現(xiàn)。 (3)肺部病變標本，病理學(xué)診斷為結(jié)核病變。 (4)疑似肺結(jié)核患者，經(jīng)臨床X線隨訪觀察后，可排除其他肺部病變。 (5)臨床上已排除其他原因引起之則腔積液，可診斷結(jié)核性胸膜炎。 臨床診斷：具備(2)或(4)或(5)。 實驗確診：具備(1)或(3)。,六、診斷要點,（三）臨床記錄方式診斷書寫格式舉例：Ⅱ型肺結(jié)核 培（+），好轉(zhuǎn)期,,七、治療要點,

17、（一）抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（簡稱化療）（二）對癥治療,早期 早期殺菌，促進病灶吸收和減少傳染性。規(guī)律 避免耐藥性的產(chǎn)生。全程 提高治愈率和減少復(fù)發(fā)率。適量 過量，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，不足量不能達到有效血藥濃度。 聯(lián)合 可提高療效，減少或防止耐藥性的產(chǎn)生。,（一）化學(xué)治療,1.化療原則,2.常用抗結(jié)核藥物①異煙肼：（INH，H） 作用：早期殺菌力最強，對巨噬細胞內(nèi)外的結(jié)核菌均具有殺菌作用，腦脊液中藥

18、物濃度也很高。 副作用①藥物性肝炎②周圍神經(jīng)炎,（一）化學(xué)治療,2.常用抗結(jié)核藥物②利福平（RFP，R） 作用：對巨噬細胞內(nèi)外的結(jié)核菌均可快速殺菌，與異煙肼聯(lián)用可顯著縮短療程。,（一）化學(xué)治療,副作用： ①藥物性肝炎 ②流感樣癥候群 ③皮疹 ④過敏,利福平,2.常用抗結(jié)核藥物③吡嗪酰胺（PZA，Z）作用：巨噬細胞內(nèi)酸性環(huán)境中結(jié)核菌有殺滅作用。,

19、（一）化學(xué)治療,副作用： ①肝損害 ②高尿酸血癥 ③關(guān)節(jié)痛 ④消化道癥狀,吡嗪酰胺,（一）化學(xué)治療,2.常用抗結(jié)核藥物④鏈霉素（SM，S） 作用：對巨噬細胞外堿性環(huán)境中的結(jié)核菌有殺滅作用。,副作用： ①耳毒性 ②腎毒性 ③前庭功能損害（眩暈）,鏈霉素,2.常用抗結(jié)核藥物⑤乙胺丁醇（EMB，E）作用：抑制結(jié)核分枝桿菌繁殖。副作

20、用：視神經(jīng)炎,（一）化學(xué)治療,四、化療方案 （一）初治涂陽肺結(jié)核治療方案（含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)核） 1、強化期：2HRZE/2H3R3Z3E3 。 2、鞏固期：4HRE/6 H3R3E3 。,（一）化學(xué)治療,不帶數(shù)字代表每日一次，右下角數(shù)字代表每周給藥次數(shù),（二）復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案 1、強化期：2HRSZE/2H3R3Z3S3E3。 2、鞏固期：4~6H

21、RE/6H3R3E3。,化療方案,（三）初治涂陰肺結(jié)核治療方案 1、強化期：2HRZ/2H3R3Z3。 2、鞏固期：4HR/4H3R3。,化療方案,化療方案,目前我國規(guī)劃的全程督導(dǎo)化療方案,（二）對癥治療,1.休息與飲食 中毒癥狀重者臥床休息，進食富含營養(yǎng)及豐富維生素的飲食。2.發(fā)熱 3．咳嗽咳痰,4.咯血的治療（1）一般治療 鎮(zhèn)靜、安慰患者，患側(cè)臥位，防止窒息及肺結(jié)核播散。,其他治療,（2）

22、止血藥物 a、首選垂體后葉素（含縮宮素和抗利尿激素） ①方法：5～10u+25%GS40ml，緩慢靜推，然后0.1u/kg/h，靜滴 ②機理：收縮小動脈，使肺循環(huán)血量減少 ③禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、心衰患者,咯血的治療,b、一般止血藥：氨基已酸、安絡(luò)血、止血敏、止血芳酸。,止血藥物,（3）咯血窒息搶救： 大咯血時，患者突然停止咯血，并出現(xiàn)呼吸急促、口唇發(fā)紺、煩躁不安、面色蒼白時

23、要考慮窒息。,咯血的治療,搶救措施： ①頭低足高45°俯臥位； ②拍擊背部（健側(cè)）促使血凝塊排出 ； ③刺激咽喉部，使咳出血塊； ④氣管插管、氣管切開。,咯血窒息搶救,八、預(yù)防,（一）控制傳染源 定期胸片檢查、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療痰菌陽性者。加強宣教。DOTS是控制結(jié)核病關(guān)鍵。（二）切斷傳播途徑 做好患者痰液管理。痰吐于痰杯中加2%煤酚皂或1%甲醛溶液滅活。（三）提高人群抗病力