肺結(jié)核頁(yè)課件

1、講授主要內(nèi)容,概述發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療,概 述,結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升,,遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)),1.Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24～48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng) 2.機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過(guò)

2、敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時(shí)，致敏T細(xì)胞識(shí)別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死 3.發(fā)病過(guò)程中沒(méi)有抗體或補(bǔ)體的參與 結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié),發(fā)病機(jī)制,耐藥性 概念：固體培養(yǎng)基中,INH 1μg/ml,SM 10μg/ml,RFP 50μg/ml,仍能生長(zhǎng)的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌 天然耐藥

3、 繼發(fā)耐藥,,A 不斷繁殖,B 細(xì)胞內(nèi)菌 （酸性抑制）,C 偶然繁殖,D 休眠菌,,,,,異煙肼、利福平、鏈霉素,吡嗪酰胺,利福平,結(jié)核菌生長(zhǎng)速度,慢 快,,病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意

4、圖,（3~6周后）再次,,,,2至3天后,局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡,初次,+,+,,10至14天后,局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂,Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象,,病理改變,取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力與對(duì)結(jié)核桿菌的過(guò)敏反應(yīng),（一）基本病理改變滲出增殖,1．滲出性病變,病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。抗酸

5、染色可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎,2．增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)〕,結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞（Langhans giant cell）,郎罕斯巨細(xì)胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個(gè)之多，位于胞質(zhì)之邊緣部,,外圍：類上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑:為0.1至數(shù)毫米，可相互融合,肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）,（二）病變進(jìn)展改變,1.干酪樣壞死2.

6、液化與空洞形成3.播散,組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死,1.干酪樣壞死,干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長(zhǎng)旺盛的結(jié)核桿菌,2.液化與空洞形成,通過(guò)淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散進(jìn)入肺靜脈造成全身性血行播散通過(guò)支氣管播散到其他肺部,3.播 散,消散：滲出或增殖灶可完全消散，不

7、留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶鈣化：肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶,（三）病變愈合改變,,臨床表現(xiàn),（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結(jié)核血行播散時(shí)可有高熱,（二）體征 取決于病變性質(zhì)和范圍,望觸叩聽(tīng),浸潤(rùn)性肺結(jié)核,,望觸叩聽(tīng),結(jié)核性胸

8、膜炎并胸腔積液,,望觸叩聽(tīng),干酪樣肺炎,,望觸叩聽(tīng),,繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺,,（一）影像學(xué) 特點(diǎn)：“新老”并存，無(wú)特異性 方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT（二）結(jié)核菌的檢查 確診依據(jù) 方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈（三）纖維支氣管鏡檢查,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,（四）結(jié)核菌素試驗(yàn) 舊結(jié)素(old tuberculin,OT) 結(jié)素的純蛋白衍化物(purified protein

9、derivative,PPD) 方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)48～72h 結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑<5mm 陰性，5～9mm 弱陽(yáng)性，10～19mm 陽(yáng)性，≥20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽(yáng)性,,診斷標(biāo)準(zhǔn),肺結(jié)核的診斷程序,可疑癥狀 胸部X線檢查 痰檢查,確定有無(wú)活動(dòng)性 分類（傳染性） 治療,,,,,,,診斷要點(diǎn),I型 原發(fā)肺結(jié)核

10、 II型 血行播散型肺結(jié)核 III型 繼發(fā)性肺結(jié)核 IV型 結(jié)核性胸膜炎 V型 肺外結(jié)核,肺結(jié)核分型,(一)原發(fā)型肺結(jié)核,含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大肺門淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大縱隔和肺門淋巴結(jié)均增大增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見(jiàn)鈣化增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化,,原發(fā)綜

11、合征 右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶,(二)血行播散型肺結(jié)核,急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核,急性粟粒型肺結(jié)核,細(xì)小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大的結(jié)節(jié)影可伴有小的肺泡性滲出病變,雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣,,亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核,新老病灶重疊細(xì)小結(jié)節(jié)影同時(shí)見(jiàn)結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性

12、小病灶還可有小的空洞性病變,（三）繼發(fā)型肺結(jié)核,多位于兩肺上葉后段或下葉背段包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等,滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚,浸潤(rùn)性肺結(jié)核,增生性病變病變可為一個(gè)或幾個(gè)，密度增高，清楚多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時(shí)存在,,浸潤(rùn)性肺結(jié)核,干酪樣肺炎

13、大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個(gè)肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲(chóng)蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見(jiàn)支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布,特殊類型,結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數(shù)密度均勻，中心可見(jiàn)鈣化周圍可有或無(wú)衛(wèi)星病灶,右上肺結(jié)核球,左上肺結(jié)核球鈣化,慢性纖維空洞性肺結(jié)核,一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見(jiàn)曲張型支氣管擴(kuò)張兩

14、下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴(yán)重者可見(jiàn)主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張,,（四）結(jié)核性胸膜炎IV型,肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖,肺外結(jié)核 V型,（二）病變部位及范圍（三）痰菌檢查：陽(yáng)性（+），陰性（－）（四）化療史 1、初治：未開(kāi)始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者 2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽(yáng)者；不規(guī)則化療超過(guò)一月者；慢性排菌者,（五）并發(fā)癥 可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自

15、發(fā)性氣胸、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染及肺源性心臟病 （六）并存病（七）手術(shù),,繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）、右中、涂（-）、初治,18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無(wú)肺結(jié)核病史,類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù),肺結(jié)核診斷記錄方式舉例,,血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、 復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后,35

16、歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個(gè)療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌,類型 病變部位及范圍 痰菌化療史 并發(fā)癥 并存癥 手術(shù),,,,（一）肺炎 浸潤(rùn)型 干酪性肺炎（二）肺癌 中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核

17、 周圍型與結(jié)核球（三）肺膿腫 慢纖洞型（四）支擴(kuò)，慢支（五）縱隔和肺門疾?。┢渌l(fā)熱性疾病,鑒別診斷,,右上肺肺炎,,肺癌,肺結(jié)核,,肺癌,右上肺肺膿腫,,支氣管擴(kuò)張,（一）化療(原則、藥物、方案)1、化療原則 早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程2、化療藥物,治 療,一線藥物，二線藥物 a. 異煙肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 鏈霉

18、素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）,抗結(jié)核藥物,,表1 常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng),視神經(jīng)炎,RNA合成,0.75～1.0﹡﹡,E，EMB,乙胺丁醇,胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛,吡嗪酸抑菌,1.5～-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,聽(tīng)力障礙，眩暈，腎功能損害,蛋白合成,0.75～1.0?,S，SM,

19、鏈霉素,肝功能損害，過(guò)敏反應(yīng),mRNA合成,0.45～0.6﹡,R，RFP,利福平,周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害,DNA合成,0.3,H，INH,異煙肼,主要不良反應(yīng),制菌作用機(jī)制,每日劑量（g）,縮寫(xiě),藥名,,,注：﹡體重<50kg用0.45，?50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；?老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg,,初治涂陽(yáng)方案① 每日用藥方案：2HRZE/4HR②間歇用藥方案：

20、2H3R3Z3E3/4H3R3 復(fù)治涂陽(yáng)方案①每日用藥方案： 2HRZSE/4～6HRE ②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂陰方案① 每日用藥方案：2HRZ/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案,考核指標(biāo)：癥狀，痰菌，X線 治療失敗 臨床治愈,病情判斷，療效考核，治療失敗,（二）其他治療對(duì)癥治療糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用肺結(jié)核的外科手術(shù)治