原發(fā)性肺結(jié)核ppt課件

1、原發(fā)性肺結(jié)核,定 義,原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。,分 型,原發(fā)性肺結(jié)核　　　　　　　　　　　↓　　　　　　　　　↙　　↘　　　　　原發(fā)綜合征　　支氣管淋巴結(jié)結(jié)核　　　　　　　↓肺原發(fā)病灶+局部淋巴結(jié)病變+淋巴管炎,病 理,肺部原發(fā)病灶的部位：右側(cè)肺上葉底部、　　　　　　　　　　　　　下葉的上部，近胸膜處?；静∽儯簼B出:炎性細(xì)胞、單核細(xì)胞、

2、纖維蛋白　　　　　增殖：結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性肉芽腫　　　　　壞死：干酪樣改變 特征性病理改變：上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)、 Langerhans細(xì)胞浸潤,病理－－原發(fā)性肺結(jié)核的病理轉(zhuǎn)歸,1、吸收好轉(zhuǎn)2、進(jìn)展3、惡化,原發(fā)性肺結(jié)核為原發(fā)結(jié)核感染所引起的病癥，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，在X線上呈現(xiàn)肺部原發(fā)灶-引流淋巴管炎-肺門或縱隔淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥的三者組合?！?原發(fā)性肺結(jié)核多見于兒童，青年和成

3、人有時也可見。肺部原發(fā)灶好發(fā)于上葉下部和下葉上部或中部靠肺的邊緣部位。大多數(shù)肺部原發(fā)病灶、淋巴管炎和淋巴結(jié)炎較輕并可自愈，少數(shù)由于機(jī)體免疫力低下或結(jié)核分枝桿菌毒力強(qiáng)、數(shù)量大及機(jī)體劇烈變態(tài)反應(yīng)，發(fā)展為原發(fā)性肺結(jié)核病。胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核包括縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、支氣管隆突部位淋巴結(jié)和肺門部位各組淋巴結(jié)，淋巴結(jié)腫大兒童較成人明顯。,發(fā)病機(jī)制,少數(shù)患者癥狀不明顯或全無癥狀，僅在胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)?！　?.起病緩慢，常以全身結(jié)核中毒癥狀為主，長期不規(guī)

4、則低熱、食欲缺乏、盜汗、疲乏等。嬰幼兒可急性起病，突然高熱，2～3周后轉(zhuǎn)為持續(xù)低熱?！　?.咳嗽是常見癥狀之一，少痰，有時由于腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管分叉處，或肉芽組織侵入支氣管壁而出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣性咳嗽。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),3.高度腫大的淋巴結(jié)可出現(xiàn)壓迫和刺激癥狀，常見為干咳和刺激性咳嗽、哮鳴、聲音嘶??；發(fā)生支氣管穿孔可出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息；壓迫靜脈可出現(xiàn)胸部靜脈怒張；部分患者有胸痛?！　?.少數(shù)患者可伴有結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn)：

5、結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥等?！　?.患兒常發(fā)育遲緩、營養(yǎng)不良、消瘦、貧血，可同時伴有淺表淋巴結(jié)腫大，以頸部和耳后常見?！　?.常見合并癥有支氣管結(jié)核、支氣管淋巴瘺、肺不張及血行播散。,（一）病原學(xué)檢查　　 1.痰涂片顯微鏡檢查　　 2.結(jié)核菌培養(yǎng)　　 3.分子生物學(xué)檢測　　 4.結(jié)核菌抗原和抗體檢測　?。ǘ┯跋駥W(xué)檢查　?。ㄈ┙Y(jié)核菌素（簡稱結(jié)素）試驗(yàn)　?。ㄋ模├w維支氣管鏡檢查,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,（一）臨床

6、癥狀、體征　　 1.有結(jié)核病接觸史；　　 2.結(jié)核中毒癥狀及淋巴結(jié)壓迫和刺激癥狀；　　 3.結(jié)核菌素試驗(yàn)多呈強(qiáng)陽性反應(yīng)。,診 斷,（二）結(jié)核分枝桿菌檢查　　 1.痰涂片抗酸染色；　　 2.痰抗酸桿菌分離、培養(yǎng)；　　 3.支氣管刷檢、灌洗液，肺及支氣管活檢標(biāo)本抗酸染色,診 斷,（三）X線檢查 應(yīng)常規(guī)拍攝正、側(cè)位胸片，必要時胸部斷層或CT檢查?！　?1.原發(fā)綜合征的X線表現(xiàn)由肺內(nèi)原發(fā)灶、淋巴管炎和胸內(nèi)腫大的淋巴結(jié)

7、組成“雙極像”或稱“啞鈴像”?！　?2.胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核X線上主要表現(xiàn)為三種類型：腫瘤型、炎癥型、隱匿型。,診 斷,（四）纖支鏡檢查　　1.胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核形成淋巴結(jié)支氣管瘺時纖支鏡檢查可確診；　　2.腫大淋巴結(jié)造成支氣管外壓，未形成支氣管病變者可在纖支鏡下行淋巴結(jié)穿刺活檢，對診斷及鑒別診斷有重要價值；　　3.痰菌陰性，經(jīng)纖支鏡檢查可觀察到氣管外壓及支氣管受侵，進(jìn)行刷檢、活檢及淋巴結(jié)穿刺有助于確診。,診 斷,應(yīng)注意與肺炎、肺癌、肺

8、膿腫、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤、組織細(xì)胞增生癥、縱隔腫瘤等相鑒別。,鑒別診斷,治療原則：原發(fā)性肺結(jié)核多為初治病例，首選一線抗結(jié)核藥物，采用標(biāo)準(zhǔn)化療，如結(jié)核中毒癥狀重，在充分抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上可適當(dāng)短期加用糖皮質(zhì)激素，同時可配合中藥軟堅(jiān)散結(jié)輔助治療。,治 療,原發(fā)性肺結(jié)核,粟粒性肺結(jié)核,胸片示：①原發(fā)綜合征：表現(xiàn)為肺內(nèi)大小不一的云絮狀陰影，病變與肺門間有條索狀淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大，形成雙極或啞鈴狀陰影，典型者目前較少見。②胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：通常位于

9、右側(cè)氣管、支氣管旁或肺門區(qū)，表現(xiàn)為自縱隔向肺野突出的結(jié)節(jié)陰影或肺門周圍炎。 ③少數(shù)腫大淋巴結(jié)可壓迫支氣管形成肺不張，病變惡化可形成空洞或發(fā)生播散。,影像表現(xiàn),X線,1.原發(fā)綜合征1）原發(fā)病灶好發(fā)于中葉、下葉或上葉前段，呈小斑片狀陰影，密度均勻，邊緣模糊。,影像表現(xiàn),CT,影像表現(xiàn),CT,影像表現(xiàn),CT,影像表現(xiàn),CT,2）病灶擴(kuò)大進(jìn)展可為大片狀陰影，可占據(jù)一個或數(shù)個肺段甚至全葉實(shí)變。    &#

10、160;                         3）淋巴結(jié)炎表現(xiàn)為肺門旁邊緣模糊的結(jié)節(jié)狀影。,影像表現(xiàn),CT,影像表現(xiàn),CT,影像表現(xiàn),CT,4）原發(fā)病灶可發(fā)生干酪樣壞死，形成空洞，發(fā)生支

11、氣管播散或淋巴、血行播散。,影像表現(xiàn),CT,影像表現(xiàn),CT,治 療,（一）、一般治療（二）、抗結(jié)核藥物 治療目的：殺滅病灶中的結(jié)核菌；防止血行播散?！　?治療原則：早期；適量；聯(lián)用；規(guī)律；全程；分段。,目前常用的抗結(jié)核藥：全效殺菌劑 ：異煙肼 利福平半效殺菌劑： 鏈霉素　　吡嗪酰胺 抑菌劑：　 乙胺丁醇　　乙硫異煙胺 　　　　　　 卡那霉素 　　對氨柳酸,治 療,新的抗結(jié)核藥,利福噴?。≧ifapentine

12、）：老藥的衍生物力排肺疾（Dipasic）：獨(dú)立合成的新藥,治 療,,化療方案：（1）、標(biāo)準(zhǔn)療法（2）、兩階段療法（3）、短程療法,治 療,化療方案——標(biāo)準(zhǔn)療法,適應(yīng)癥：無明顯自覺癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核藥物： INH RFP EMB 療程： 9~12月,化療方案——兩階段療法,適應(yīng)癥：活動性原發(fā)性肺結(jié)核 急性粟粒性結(jié)核病 結(jié)核性腦膜炎 方法：強(qiáng)化治療階段 目的：迅速殺

13、滅敏感菌、生長活躍的細(xì)菌、 代謝低下的細(xì)菌，防止耐藥菌株的產(chǎn) 生。為化療的關(guān)鍵。 療程：3~4月 鞏固治療階段 目的：殺滅持續(xù)存在的細(xì)菌，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā) 療程：12~18月,化療方案——短程療法,WHO倡導(dǎo)的療法機(jī)制：快速殺滅機(jī)體內(nèi)處于不同繁殖速度的細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌，使痰菌早期轉(zhuǎn)陰并持久陰性。方案：2HRZ/4HR

14、 2SHRZ/4HR 2EHRZ/4HR 若無PZA則將療程延長至9個月。,預(yù) 防,控制傳染源普及卡介苗接種預(yù)防性化療,普及卡介苗接種,卡介苗接種禁忌癥： 先天性胸腺發(fā)育不全患者 嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者 急性傳染病恢復(fù)期 注射局部有濕疹或患全身性皮膚病 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性,預(yù)防性化療,目的：預(yù)防兒童活動性肺結(jié)核 預(yù)防肺外結(jié)核病發(fā)生 預(yù)防青春期結(jié)核病復(fù)燃適應(yīng)癥：密切

15、接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者； 3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者； 結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性伴結(jié)核中毒癥狀者 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，新近患麻疹或百日咳的小兒 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性小兒，需較長期使用糖皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑者,原發(fā)性肺結(jié)核治療的注意點(diǎn),最壞的治療是單一用藥 標(biāo)準(zhǔn)化療方案：2HRZ/4HR推薦日劑量頓服提倡直