肺結(jié)核的診斷

1、肺 結(jié) 核 病 概 論,主講人：康志均,,2,主要內(nèi)容,一肺結(jié)核概述二診斷方法 三診斷程序 四臨床分型及診斷要點(diǎn) 五肺結(jié)核診斷記錄方法六鑒別診斷,3,診 斷,（一）診斷方法 （二）診斷程序 （三）臨床分型及診斷要點(diǎn) （四）肺結(jié)核診斷記錄方法,4,,（一）診斷方法,病史和臨床表現(xiàn):結(jié)核中毒癥狀、診斷治療經(jīng)過(guò)、肺結(jié)核接觸史 影像學(xué)檢查:可早期發(fā)現(xiàn)病灶,可了解病變部位、范圍、性質(zhì)、動(dòng)態(tài)發(fā)展情況。 痰菌檢查: 診斷結(jié)核

2、最可靠依據(jù)。 也是制定化療方案和判斷療效最主要的指標(biāo) 。 陽(yáng)性可確診,提示開(kāi)放性結(jié)核,具有傳染性。,5,,（一）診斷方法,結(jié)核菌素試驗(yàn)：試驗(yàn)人體對(duì)結(jié)核的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng) 其他實(shí)驗(yàn)室檢查：Blood-Rt、ESR、 Tb-IgG、IgM 纖維支氣管鏡：主要用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。肺活檢、刷檢、灌洗。淋巴結(jié)活檢經(jīng)皮肺穿刺活檢,6,,診斷方法- X線特點(diǎn),病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻、邊緣較清

3、和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。,7,,診斷方法- X線特點(diǎn),浸潤(rùn)病灶 云霧狀、淡薄、邊緣模糊陰影,8,,干酪病灶 密度較高、濃密不一,診斷方法- X線特點(diǎn),9,,空洞 病灶出現(xiàn)透光區(qū),診斷方法- X線特點(diǎn),10,,纖維鈣化、硬結(jié)病灶 斑點(diǎn)條索狀、結(jié)節(jié)狀、密度高、邊緣清楚,診斷方法- X線特點(diǎn),11,,病變常在上肺部，多種不同性質(zhì)病變混合存在，時(shí)間長(zhǎng)。,診斷方法- X線特點(diǎn),12,,反復(fù)多次檢查（3

4、次） 涂片抗酸染色： 5000 ~ 10000條/ml 集菌：＜10000條/ml 培養(yǎng)：生長(zhǎng)慢，4-6周 藥物敏感性測(cè)定： PCR-Tb-DNA,診斷方法- -痰菌檢查,,13,,OT（old tuberculin）——結(jié)核菌代謝產(chǎn)物粗提取劑，主要含結(jié)核蛋白 PPD（Purified Protein Derivative）提純的結(jié)核蛋白衍生物 常用濃度：OT 5IU 0.1ml

5、 PPD 1:10000方法：選擇左前臂屈側(cè)中上部1/3處皮內(nèi)注射,診斷方法- 結(jié)核菌素試驗(yàn),14,,判斷標(biāo)準(zhǔn)：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑（橫徑+縱徑/2） <5mm（—）　　 5－9mm弱陽(yáng)性（+） 10-19mm陽(yáng)性（++）　 20+mm或皮膚水泡、 淋巴管炎強(qiáng)陽(yáng)性（+++）,結(jié)核菌素試驗(yàn),15,,結(jié)核菌素試驗(yàn),臨床意義： 5IU陽(yáng)性, 成年人

6、表示曾受結(jié)核菌感染, 不一定患病,(我國(guó)成年人70+%陽(yáng)性) ＜3歲兒童, 提示有活動(dòng)性結(jié)核 強(qiáng)陽(yáng)性(+++), 代表有活動(dòng)結(jié)核 5IU(－), 一周后重復(fù)(增強(qiáng))試驗(yàn)仍(－),可除外結(jié)核感染。,16,,結(jié)核菌素試驗(yàn),臨床意義： 下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性： ①受結(jié)核菌感染小于四周　　 ②重癥結(jié)核病或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 ③使用免疫抑制劑和激素 ④免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、 HIV、結(jié)節(jié)病等）

7、 ⑤少數(shù)老年人 ⑥無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病,17,,診斷方法-實(shí)驗(yàn)室檢查,血象：一般正常，淋巴分類(lèi)↑，Ⅱ型WBC可↑或↓ 血沉：上升提示活動(dòng)性，正常者不能排除活動(dòng)性 結(jié)核抗體檢測(cè)（Tb-IgG、IgM）,18,,診斷,（一）診斷方法 （二）診斷程序 （三）臨床分型及診斷要點(diǎn) （四）肺結(jié)核診斷記錄方法,19,,（二）診斷程序,（1）可疑癥狀者篩選：痰菌及x線檢查 （2）x線異常陰影：系統(tǒng)檢查，確定是

8、否為肺結(jié)核 （3）確定有無(wú)活動(dòng)性結(jié)核：x線是否有炎 性成分，有無(wú)癥狀 （4）是否排菌：查痰,20,,診斷,（一）診斷方法 （二）診斷程序 （三）臨床分型及診斷要點(diǎn) （四）肺結(jié)核診斷記錄方法,21,,2004年新的結(jié)核病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)： 1：原發(fā)型肺結(jié)核 2：血行播散型肺結(jié)核 3：繼發(fā)型肺結(jié)核 4：結(jié)核性胸膜炎 5：肺外結(jié)核6：菌陰肺結(jié)核,（三）臨床分型及診斷要點(diǎn),22,,1.原發(fā)型肺結(jié)核（P

9、rimary tuberculosis）,包括原發(fā)綜 合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié) 核；,啞鈴征,23,,2. 血行播散型肺結(jié)核,急性血行播散型肺結(jié)核 亞急性血行播散型肺結(jié)核 慢性血行播散型肺結(jié)核,24,25,,急性粟粒性肺結(jié)核（Miliary tuberculosis ）,26,,亞急性血源播散性肺結(jié)核,27,,3.繼發(fā)型肺結(jié)核（Post primary tuberculosis ）,多見(jiàn)于成年人，病程長(zhǎng)、易反復(fù)，是臨床最常見(jiàn)的

10、類(lèi)型X線特點(diǎn)：具多態(tài)性、好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段以浸潤(rùn)病灶、空洞、結(jié)核球、干酪肺炎、纖維空洞為主病變。 包括浸潤(rùn)型肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、空洞性肺結(jié)核、慢性纖維空洞性肺結(jié)核,28,浸潤(rùn)型肺結(jié)核:,浸潤(rùn)滲出性結(jié)核病變和纖維干酪病變多發(fā)生在肺尖、鎖骨下X線特點(diǎn):小片狀或斑片狀陰影，可融合形成空洞。,,29,,右上肺浸潤(rùn)性肺結(jié)核,,30,空洞型肺結(jié)核,--引流支氣管--形成溶解性空洞.洞壁多規(guī)整.--引流支氣管

11、半堵塞--形成活瓣--張力性空洞 --引流支氣管--支氣管播散.,,干酪病變?nèi)芙?,31,,右上肺空洞性肺結(jié)核,,32,,肺結(jié)核球,,1.干酪病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞愈合而形成.2.臨床多無(wú)癥狀3. 80%的結(jié)核球周?chē)行l(wèi)星灶,33,,干酪性肺炎,1.多數(shù)起病急,癥狀重.長(zhǎng)期高熱伴胸疼 2.多發(fā)生在機(jī)體免疫力低下和體質(zhì)弱又受到大量結(jié)核菌感染的患者3.X線:呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影.易發(fā)生空洞.4.痰結(jié)核菌

12、多陽(yáng)性,34,,慢性纖維空洞性肺結(jié)核,病程長(zhǎng),反復(fù)進(jìn)展惡化,肺組織破壞嚴(yán)重,肺功能差.雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁洞和廣泛的纖維增生,造成不可逆的組織器官改變 X線可見(jiàn):氣管移位,肺門(mén)抬高.肺紋理呈垂柳樣,患者肺組織收縮縱隔向患側(cè)移位,胸膜沾連,胸廓塌陷,肋間變窄和代償性肺氣腫常耐藥,治療困難,費(fèi)用高,愈后差.,35,,4. 結(jié)核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy ）,包括干性、 滲出性、 結(jié)核性膿

13、胸；,36,,5. 肺外結(jié)核,以感染器官 命名（腸、 肝、腎、骨、 腦膜結(jié)核等）,,37,,菌陰肺結(jié)核,1. 典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部x線表現(xiàn) 2. 抗結(jié)核治療有效 3. 臨床排除其它非結(jié)核性肺疾病 4. PPD強(qiáng)（＋）、Tb－抗體（＋） 5. PCR和探針檢測(cè)（＋）6. 肺外組織病理證實(shí)Tb 7. 支氣管肺泡灌洗液檢出抗酸菌 8. 支氣管或肺組織病檢證實(shí)結(jié)核病變 具備1-6中三項(xiàng)，或7-8中一項(xiàng)可確

14、診。,診斷標(biāo)準(zhǔn),38,,診斷,（一）診斷方法 （二）診斷程序 （三）臨床分型及診斷要點(diǎn) （四）肺結(jié)核診斷記錄方法,39,,（四）肺結(jié)核診斷記錄方法,病變部位、范圍:以二、四前肋內(nèi)端下緣作水平線，將肺分為上、中、下肺野。,40,,痰菌結(jié)果 涂（+）（－）， 集（+）（－）， 培（+）（－）， 未查， 無(wú)痰,治療狀態(tài)紀(jì)錄 初治：既往未用抗結(jié)核藥治療，規(guī)律用藥療程未結(jié)束或

15、用藥時(shí)間＜1月患者。 復(fù)治：不規(guī)則治療大于1個(gè)月、復(fù)發(fā)病例、初治失敗病例,（四）肺結(jié)核診斷記錄方法,41,,記錄舉例： 繼發(fā)型肺結(jié)核（空洞型）　　雙上　涂（＋）　復(fù)治血行播散型肺結(jié)核（急性） 雙上中下 涂（—） 初治,（四）肺結(jié)核診斷記錄方法,按病變分類(lèi)類(lèi)型、范圍及部位、痰菌情況、化療史程序書(shū)寫(xiě)必要時(shí)可在類(lèi)型后加括號(hào)說(shuō)明（急性、慢性、空洞、干酪性肺炎），可在化療史后按并發(fā)癥、并存病、手術(shù)等順序書(shū)寫(xiě),42,

16、,鑒別診斷,慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張 肺炎 肺膿腫 結(jié)節(jié)病 淋巴瘤 肺癌發(fā)熱性疾?。▊籽。?43,主要內(nèi)容,一、肺功能的生理功能二、肺功能的測(cè)量方法,44,肺功能的生理功能,a.通氣功能 1.呼吸功能 b.換氣功能肺功能

17、 a.防御功能 2.非呼吸功能 b.代謝功能,,,,45,肺功能的生理功能,（一）肺容積和容量及其組成1.潮

18、氣容積（tidal volume, VT），平靜呼吸時(shí)每次吸入或呼出的氣量。2.補(bǔ)吸氣容積（inspiratory reserve volume, IR）平靜吸氣后尚能吸入的最大氣量。3.補(bǔ)呼氣容積（expiratory reserve Volume, ERV）平靜呼氣后尚能呼出的最大氣量。4.殘氣容積（residual volume, RV）最大呼氣后殘留在肺內(nèi)的氣量。 以上四種為基礎(chǔ)容積，彼此互不重疊,

19、46,肺功能的生理功能,5.深吸氣量（inspiratory capacity, IC）平靜呼氣后所能吸入的最大氣量。6.肺活量（Vital capacity, VC）最大吸氣后能呼出的最大氣量，由IC＋ERV組成。7.功能殘氣量（functional residual capacity, FRC）平靜呼氣后肺內(nèi)所含有的氣量，由RV＋ERV組成。8.肺總量（tatal lung capacity, TLC）最大吸氣后肺內(nèi)所含的所有

20、氣量，由VC＋RV組成。以上四種容量是由二個(gè)或二個(gè)以上的基礎(chǔ)容積組成,47,肺功能的測(cè)量方法,（二）測(cè)定方法1．潮氣容積、深吸氣量、補(bǔ)呼氣容積和肺活量，可用肺量計(jì)直接測(cè)定。2．功能殘氣量及殘氣容積：用間接方法測(cè)定 1．肺泡氮清洗法功能殘氣量測(cè)定 2．重復(fù)呼吸氦稀釋法 3．全身體積描記法3．肺總量：可