心房纖顫的處理原則

1、心房纖顫的處理策略,華西醫(yī)院心臟內(nèi)科 曾鑒,正常人群中，房顫的發(fā)生率約為0.4%，并隨年齡增長而增加40歲以下人群中，房顫的發(fā)生率不到0.1%，而80歲以上女性中房顫的發(fā)生率已增加至超過1.5%， 80歲以上男性中房顫的發(fā)生率超過2.0%非瓣膜性房顫患者每年的缺血性腦猝中發(fā)生率約為5%，是非房顫患者的2~7倍瓣膜性房顫患者每年的缺血性腦猝中的發(fā)生率約為非房顫患者的17倍,AF治療策略的發(fā)展過程,早期，用洋地黃減慢AF患者的心室率

2、是唯一的治療；若AF心室率不快，可不治療上世紀50年代起，在采用洋地黃的基礎上，用奎尼丁轉(zhuǎn)復心律，但因此種方法促心律失常的危險性較大，現(xiàn)已少用60年代起，逐漸推廣了直流電復律（DCC）90年代起，強調(diào)了AF的抗凝治療，又試探著消融、手術和起搏治療，企圖根治AF,房顫的分類,初發(fā)房顫（first-detected episode of AF）陣發(fā)性房顫（paroxysmal AF）持續(xù)性房顫（Persistent AF）永久性

3、房顫（permanent AF）孤立性房顫（lone AF）,,心房纖顫的處理,對心房纖顫的處理主要包括對心律失常本身的治療及預防血栓拴塞兩方面?；颊甙l(fā)生陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫后，治療上有兩種方法可供選擇：恢復竇律、維持竇律（節(jié)律控制）；或保留房顫、控制心室率 （室率控制）,復律,復律的方法包括藥物復律和電復律。他們各有優(yōu)缺點，適用于不同的患者。如果采取了復律治療，必須要進行竇律的維持。在藥物的選擇方面，既要考慮安全性，又要考慮有

4、效性，并對能糾正的病因或誘因盡力治療通常在電復律前先進行藥物復律。目前尚無證據(jù)表明兩者發(fā)生血栓拴塞的危險性存在差異。藥物復律的效果較電復律差，藥物復律對發(fā)作持續(xù)時間不超過7天的房顫患者較為有效，對持續(xù)性房顫效果較差。,在直流電復律前選用抗心律失常藥物有諸多優(yōu)點： 藥物本身有復律效果 減慢心室律 藥物能增加電轉(zhuǎn)復的成功率 減少復律后AF復

5、發(fā),推薦用于復律的藥物,已證實有效的藥物：多非利特、氟卡胺、依布利特、普羅帕酮、胺碘酮、奎尼丁效果較差或未經(jīng)證實的藥物：普魯卡因胺、地高辛、索他洛爾,藥物復律或電復律的絕對適應征,伴有血流動力學障礙：如陣發(fā)性快室率房顫伴有急性心肌梗塞、有癥狀的低血壓、心絞痛或心衰者，對藥物治療不敏感時，應立即進行電復律無血流動力學障礙，但癥狀明顯不能耐受者可進行復律治療,藥物復律或電復律的禁忌征,短期內(nèi)可自然轉(zhuǎn)復為竇性心律的房顫患者不應進行電復

6、律 復律后盡管進行了預防性的抗心律失常藥物治療，但患者仍不能維持竇性心律，短期內(nèi)房顫復發(fā)者不應再次進行復律治療,維持竇性心律,維持竇性心律的目的在于減輕癥狀、預防心動過速誘發(fā)的心肌病。,Table 10. Typical Doses of Drugs Used to Maintain Sinus Rhythm in Patients With Atrial Fibrillation**,藥物治療維持竇性心律適用于房顫發(fā)作時癥狀明顯不

7、能耐受的患者作為基礎治療 當某種藥物對患者有促心律失常的副作用時，不應再使用該藥物維持竇性心律竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙而又未安置起搏器者不應給予藥物治療維持竇性心律,控制心室率,對于AF采取節(jié)律或室率控制歷來有爭議。近年已有幾個臨床研究，如：RACE、PIAF、AF-CHF、AFFIRM等實驗比較了節(jié)律和室率控制的遠期目標，二者大致相同AFFIRM試驗（4060例），平均隨訪3.5年，結(jié)果顯示二者在總死亡率上無顯著性差異；由此

8、，AFFIRM試驗結(jié)果認為：室率控制也是AF的一線治療,控制目標：靜息狀態(tài)----60~80次/分 中量活動后----90~115次/分藥物治療非藥物治療：房室結(jié)消融術+起搏治療,Summary of Recommendations for Use of Pharmacological Agents to Control the Rate of Ventricular Respons

9、e to Atrial Fibrillation,下列情況建議作室率控制治療,永久性AF患者陣發(fā)性或持續(xù)性AF，心室率快，首先作室率控制，必要時靜脈用藥陣發(fā)性AF，抗心律失常藥不能有效預防復發(fā)eg. 試用>3種抗心律失常藥，一年內(nèi)AF復發(fā)>3次,對下列情況建議首先作室率控制治療,嚴重心衰伴發(fā)的AFAF高齡患者急性AF發(fā)作，除對原發(fā)疾病治療外，對AF的處理首先作室率控制，待病情穩(wěn)定后作進一步處理,AF伴房室旁路前傳，如

10、有暈厥、休克、極快心室率，應予DCC；如血流動力學穩(wěn)定，可靜脈使用胺碘酮、普羅帕酮、普魯卡因胺、依不利特，使旁路不應期延長，室率減慢，同時也可能復律；發(fā)作終止后可作旁路消融。 ß受體阻滯劑、洋地黃或鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓）在AF伴房室旁路前傳時不宜選用。肺部疾病急性AF發(fā)作時，除原發(fā)疾病治療外，應作室率控制，最好用鈣拮抗劑,預防血栓拴塞,,血栓形成的危險因素及分層,高危： 有血栓拴塞史或T

11、IA 高血壓者SBP>160mmHg 心力衰竭 高齡：>75歲，尤其是女性 有瓣膜病或安置了人工瓣膜,中危： 糖尿病 冠心病 患者年齡在65~75歲 甲亢,低危：指無以上情況，且年齡在65歲以下,歐美國家關于非瓣膜性AF抗血栓用藥建議,

12、房顫患者進行抗血栓治療的適應征,除孤立性房顫外，其余所有房顫患者都應進行抗血栓治療（口服抗凝劑或阿斯匹林）以預防血栓拴塞根據(jù)每位患者發(fā)生拴塞及出血的危險性不同，用藥應遵循個體化原則 高?；颊撸怯薪桑紤L期口服抗凝劑治療，調(diào)整藥物劑量使INR達到2~3： 應定期調(diào)整抗凝劑用量，開始口服抗凝劑時，至少一周應復查一次INR；情況穩(wěn)定后，應每月復查一次,75歲以上的老年人，若無口服抗凝劑禁忌，可口服抗凝劑作為血栓拴塞的一

13、級預防（INR 1.6~2.5）,房顫患者進行抗血栓治療的禁忌征,60歲以下，無心臟病及血栓拴塞的危險因素的患者，不應長期抗凝治療預防中風,復律的房顫患者進行抗血栓治療的適應征,不論使用哪種方法復律（藥物或電復律），都應進行抗凝治療對房顫持續(xù)時間超過48小時或房顫持續(xù)時間不明的患者，復律前后至少3~4周應進行抗凝治療,急性房顫伴有血流動力學不穩(wěn)的癥狀或體征，導致心絞痛、心肌梗塞、休克或肺水腫的患者，無需進行復律前的抗凝治療，應立即

14、進行復律 若無禁忌，可在復律同時使用肝素治療。先靜推負荷量，繼之靜滴維持，使APTT達到正常對照的1.5~2倍；然后口服抗凝至少3~4周（INR 2~3）；,TEE篩查左房或左心耳內(nèi)的血栓可代替房顫患者復律前的常規(guī)抗凝治療 TEE 若未發(fā)現(xiàn)血栓，可在復律前予肝素治療。先靜推負荷量，繼之靜滴維持，使APTT達到正常對照的1.5~2倍；然后口服抗凝至少3~4周（INR 2~3）；

15、 TEE若發(fā)現(xiàn)血栓，應在復律前后進行口服抗凝治療至少3~4周（INR 2~3）,復律的房顫患者進行抗血栓治療的禁忌征,房顫持續(xù)超過48小時，未TEE檢查而進行復律（此種情況下，可選擇復律前后抗凝治療 ）,特殊情況下房顫的處理,房顫合并急性心肌梗塞,嚴重血流動力學障礙或頑固性缺血患者應進行電復律 可靜脈用洋地黃或胺碘酮以減慢心室率并改善左室功能 若患者無左心功能不全、支氣管痙攣性疾病或房室傳導阻滯，可靜脈用ß阻

16、滯劑以減慢心室率 除非有禁忌，應使用肝素 禁止使用Ic類抗心律失常藥,房顫合并預激綜合征,首選射頻消融術 房顫合并預激綜合征心室率快、血流動力學不穩(wěn)時，應立即電復律以預防室顫房顫合并預激綜合征無血流動力學障礙，ECG示寬QRS心動過速時，可靜脈用普魯卡因胺或依布利特恢復竇性心律禁止靜脈用ß阻滯劑、洋地黃、地爾硫卓、維拉帕米,,心房纖顫的治療策略,,,Recurrent ParoxysmalAF,,,,,,Mini

17、mal or no symptoms,,Disabling symptomsIn AF,,,,Anticoagulation and rate control as needed,Anticoagulation and rate control as needed,,,,,No drugs for prevention of AF,,AntiarrhythmicDrug therapy,,,ReccurentPersist

18、entAF,,,,,Minimal orno symptoms,,Disabling symtoms inAF,,,Anticoagulation andrate control as needed,,,Anticoagulation and rate control,,,AntiarrhythmicDrug therapy,,,Electral cardioversion as needed,,Continue antico