心房纖顫的現(xiàn)代治療

1、心房纖顫的治療,盧永昕,（一）房顫的分類,首次發(fā)現(xiàn)房顫 * 急性 24~48小時(shí)內(nèi)陣發(fā)性 * 長(zhǎng)期（>1年）持續(xù)性永久性,（二）流行病學(xué)和預(yù)后,一般人群發(fā)生率：0.4%6%,心臟住院病人中 34.8% AF孤立性房顫占房顫總數(shù) 12-30%心衰和瓣膜性心臟病 房顫發(fā)生率高,房顫的預(yù)后,非瓣膜性臟病伴房顫：缺血性卒中5%年,

2、 是無(wú)AF病人的2~7倍每6個(gè)卒中病人有一個(gè)有房顫,Framingham Study:,風(fēng)心病伴AF： 卒中發(fā)生率17倍↑ （年齡配對(duì)對(duì)照）非瓣膜性AF： 5倍↑卒中發(fā)生率：50~59歲 1.5% 80~89歲 23.5%,法國(guó)的 ALFA Study:,平均追蹤 8.6月，栓塞發(fā)生率2.4%總死亡率： AF 是竇性心率的 2倍,（三）病理生理機(jī)

3、制,A 心房因素 1. AF的心房病理改變 基礎(chǔ)心臟病 灶性纖維化，心房不應(yīng)期非同步,炎性或退行性病變引起SN纖維化或脂肪浸潤(rùn)孤立性AF：部分心肌活檢有心肌炎改變心房浸潤(rùn)性病變：淀粉、硬化、血色沉著等心房肌纖維肥大、心房腔擴(kuò)大,2. 房顫的機(jī)制,（1）自律性↑：一個(gè)或數(shù)個(gè)異位起搏點(diǎn) 肌袖：與心房相接一大血管內(nèi)殘存 胚胎心房肌纖維肺靜脈、上腔靜脈、冠狀竇等手術(shù)或射

4、頻消融灶性激動(dòng)點(diǎn)可消除AF,（2）折返,一個(gè)或多個(gè)折返環(huán)多發(fā)小折返環(huán)學(xué)說(shuō)折返環(huán)空間構(gòu)型上固定 Ⅰ類：?jiǎn)蝹€(gè)折返環(huán)波陣面?zhèn)鲗?dǎo)至右房 Ⅱ類：1~2個(gè)波陣面 Ⅲ類：多個(gè)小波以不同的方向傳導(dǎo),B AF時(shí)的房室傳導(dǎo),AVN限制AF時(shí)沖動(dòng)的傳導(dǎo)WPW 伴AF： 可伴快速心室率,C AF伴有血液動(dòng)力學(xué)和心肌的改變,心房同步機(jī)械活動(dòng)喪失不規(guī)則的心室反應(yīng)不合適的快速心室率心動(dòng)過(guò)速心肌病,D 血栓栓塞,病因復(fù)雜，

5、并非單純來(lái)自左房血栓AF伴卒中：>25%腦血管病變老年AF中1/2有高血壓12%有椎基底動(dòng)脈狹窄,血栓形成,最常見(jiàn)部位：左心房心耳（LAA）經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖：敏感， 特異,（四） 病因及臨床表現(xiàn),A 病因和伴發(fā)疾病1） AF的急性病因： 酒精、外科、觸電、心肌炎、 肺栓塞、肺部疾患、甲亢,2）AF無(wú)器質(zhì)性心臟病年青病人： 30-45% 陣發(fā)性AF

6、 20-25% 持續(xù)性AF孤立性AF,3）AF伴心血管疾病瓣膜性心臟病非瓣膜性心臟?。焊哐獕?、 冠心病 心肌病、 肺心病、 先心病、

7、 預(yù)激綜合征 甲亢,4）神經(jīng)源性AF某些AF伴有迷走神經(jīng) 或交感神經(jīng)活性↑,,房顫的臨床表現(xiàn),心悸、胸痛、氣促、 乏力、頭痛、 栓塞,五 臨床評(píng)估,陣發(fā)或持續(xù)病因心臟和心外因素EKG、UCG、Holter EKGTEE、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、電生理檢查,

8、六 治療,防止栓塞 恢復(fù)和維持竇率 控制心室率,1 恢復(fù)和維持竇性心率的目的,減輕癥狀 預(yù)防栓塞 避免心肌病,2 轉(zhuǎn)復(fù)竇性心率的指征,Ⅰ（適應(yīng)征）：AMI伴陣發(fā)性AF和快速心室率AF伴有癥狀性低血壓、心絞痛、心衰對(duì)藥物治療無(wú)效時(shí)立即電轉(zhuǎn)復(fù)AF伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，患者不能耐受癥狀時(shí)電轉(zhuǎn)復(fù),Ⅱa （相對(duì)適應(yīng)征）：首次發(fā)作AF，采用藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)AF，無(wú)早期復(fù)發(fā)可能，電轉(zhuǎn)復(fù)AF復(fù)律后未用抗心率

9、失常藥物，致使AF復(fù)發(fā)采用預(yù)防性藥物治療后再次復(fù)律,Ⅱb （相對(duì)禁忌征）：持續(xù)性AF，使用藥物復(fù)律首次發(fā)作，或陣發(fā)性，或持續(xù)性AF， 院外施行藥物復(fù)律,Ⅲ（禁忌征）： 短陣間歇性AF行電轉(zhuǎn)復(fù)多次復(fù)律及藥物治療無(wú)法維持竇性者再次復(fù)律,3 藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律,藥物復(fù)律 AF ≤7天Ⅰ： Dofetilide, Flecainide, Ibutilide, Pro

10、pafenoneⅡa ： AmiodaroneⅡb ： QuinidineⅢ ： Digoxin,sotalol,AF≥7天 藥物復(fù)律,Ⅰ： DofetilideⅡa ： Amiodarone, IbutilideⅡb ： Flecainide, Propafenone ProcainamideⅢ： Sotalol

11、 Digoxin,藥物復(fù)律推薦劑量,Amiodarone：口服1.2-1.8g/日，或600-800mg/日，總量10g，維持量：200-400mg/日；靜脈/口服：5-7mg/kg, 30-60’ i.v.drip, 1.2-1.8g/day i.v.drip, 或口服，總量：10g,維持量：200-400mg/day副作用：低血壓，心動(dòng)過(guò)緩，QT延長(zhǎng)，尖端扭轉(zhuǎn)性室速，胃腸道癥狀等,Dofetilide （多

12、非利特） 口服，依肌酐清除率調(diào)整劑量,Dofetilide的副作用,QT延長(zhǎng)尖端扭轉(zhuǎn)性室速依腎功能調(diào)整劑量,Ibutilide 伊布利特,靜脈：1mg，>10min, >60kg, 1mg+5%G 50ml iv 必要時(shí),10min, 重復(fù)1mg <60kg, 0.01mg/kg副作用：QT延長(zhǎng)，尖端扭轉(zhuǎn)性VT,4 電轉(zhuǎn)復(fù),適應(yīng)癥 (國(guó)內(nèi)推薦）：1 風(fēng)濕性心臟瓣膜

13、病，慢性AF<1年，心功 能Ⅰ-Ⅱ級(jí)，心臟擴(kuò)大不顯著。(心胸比例<55%)。UCG：LA<45 mm2 AF伴快心室率，用藥難以控制，反復(fù)誘發(fā)HF和心絞痛,3、癥狀性AF藥物治療無(wú)效，預(yù)期轉(zhuǎn)復(fù)后癥狀可改善4、基礎(chǔ)病變（如甲亢、MI、肺炎、肺栓塞）去除后仍持續(xù)AF5、二尖瓣分離或換瓣術(shù)后4-6周或 3月6、WPW伴AF,禁忌癥,1 慢性AF >5年、心室率在無(wú)藥物控制時(shí) 緩慢2

14、 洋地黃中毒，3 低鉀血癥4 風(fēng)濕活動(dòng)，或亞急性心內(nèi)膜炎伴 AF多年 ，心胸比>55%，LA>50mm,5 臨床估計(jì)復(fù)律后無(wú)法用藥物維持竇率， 或不能耐受胺碘酮等藥物6 SSS7 孤立性AF，無(wú)器質(zhì)性心臟病，電復(fù)律后難以用藥物維持8 心房?jī)?nèi)血栓或有外周栓塞病史，是相對(duì)禁忌癥，可抗凝4周后轉(zhuǎn)復(fù),電極板位置：前后位 87% 成功 前

15、側(cè)位 76% 成功起始電能量：200J,安裝起搏器和體內(nèi)除顫器患者的電復(fù)律,1 盡可能用最低的有效電轉(zhuǎn)復(fù)出顫能量2 電級(jí)板應(yīng)距離起搏器至少10cm3 盡量用胸腔的前后位放置電極4 電轉(zhuǎn)復(fù)/除顫后立即測(cè)試起搏器功能， 重新程控起搏器,并發(fā)癥,1、栓塞：電轉(zhuǎn)復(fù)前未抗凝者1-7%2、心律失常：室性或室上性早搏； 心動(dòng)過(guò)緩；竇性靜止；室速；室顫3、急性肺水腫4、低血壓5、心肌損傷，ST↑，CK-M

16、B↑6、皮膚灼傷及其它,5 維持竇性心率,預(yù)防性用藥防止AF復(fù)發(fā)AF 復(fù)發(fā)不等于治療失敗， 繼續(xù)選擇藥物治療,AF的復(fù)發(fā),危險(xiǎn)因素：陣發(fā)性AF頻發(fā)（>1次/日）；女性；器質(zhì)性心臟病持續(xù)性AF電復(fù)律后四年，無(wú)預(yù)防性用藥無(wú)心律失常： 55歲；AF>3月 再次復(fù)律及預(yù)防性用藥，30%病人不再?gòu)?fù)發(fā) 再次復(fù)發(fā)：>70歲；AF>3月；心衰,去除可逆性誘因,孤立性AF：β-阻滯劑首選 Fl

17、ecainine, Propofenine, Sotalol 有效 Amiodarone,Dofetilide 替換迷走神經(jīng)介導(dǎo)的AF：Disopyramide (丙吡胺） 不主張應(yīng)用 Propafenone交感神經(jīng)介導(dǎo)的AF：β-阻滯劑 Sotolol, Amiodarone聯(lián)合用藥：β-阻滯劑，Sotolol or Amiodarone+Ic,藥物維持竇律推薦方案

18、（ACC/AHA/ESC）,維持竇律藥物用量,電轉(zhuǎn)復(fù)后AF復(fù)發(fā),早期復(fù)發(fā)： 25%亞急性復(fù)發(fā)： 50%一年內(nèi)復(fù)發(fā)： 60%,電轉(zhuǎn)復(fù)前選擇用藥,加強(qiáng)轉(zhuǎn)復(fù)成功率防止早期復(fù)發(fā)維持治療，防止復(fù)發(fā)有效藥物：胺碘酮，氟卡胺，Ibutilide, 心律平，心律平加異搏定，奎尼丁 索它洛爾,其他方法糾正房顫,外科手術(shù)消融導(dǎo)管消融心房電轉(zhuǎn)復(fù)/除顫器,6 控制AF心室率,房顫治療的一個(gè)基本問(wèn)題節(jié)律控

19、制室率控制循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)某種療法更有效地防止栓塞事件 降低死亡率 改善癥狀和提高生活質(zhì)量,AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management),一個(gè)多中心、隨機(jī)、對(duì)照的研究 4060名房顫的病人在抗凝治療的基礎(chǔ)上，對(duì)比了節(jié)律控制和室率控制的療效, 追蹤觀察3.5年房顫時(shí)控制室率并合用華法林抗凝對(duì)總死亡率的影響與節(jié)律控制組相同,

20、卒中的發(fā)生率在兩組間沒(méi)有顯著性差異。節(jié)律控制組非心血管死亡率高于室率控制組，死因主要與肺部疾患和癌癥的增多有關(guān)，節(jié)律控制組主要藥物為胺碘酮，索他洛爾和一類抗心律失常藥物,RACE (Rate Control vs Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation),入選了522名房顫的病人, 隨機(jī)進(jìn)入節(jié)律控制和室率控制組節(jié)律控制組采用電轉(zhuǎn)復(fù)和索他洛爾治療, 轉(zhuǎn)復(fù)前

21、后一月華法林抗凝。室率控制組選用β-阻斷劑、地高辛或鈣拮抗劑將室率控制小于100次/分, 持續(xù)抗凝治療。追蹤觀察3年, 一級(jí)終點(diǎn)包括心血管死亡率、心衰、.血栓栓塞并發(fā)癥、.出血、起搏器植入和抗心律失常嚴(yán)重副作用結(jié)果顯示: 一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)在兩組間沒(méi)有顯著性差異, 追蹤期末, 節(jié)律控制組僅39﹪病人維持竇律,PIAF (The Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation),包括了

22、252名持續(xù)房顫的病人, 隨機(jī)采用硫氮唑酮控制室率，胺碘酮或電轉(zhuǎn)復(fù)控制節(jié)律追蹤一年, 癥狀改善率在兩組間相似。六分鐘步行試驗(yàn), 節(jié)律控制組優(yōu)于室率控制組，但節(jié)律控制組住院率高于室率控制組, 入院的原因多數(shù)系需反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)或因胺碘酮的副作用,STAF (Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation),200名房顫持續(xù)大于4周的患者中隨機(jī)對(duì)比了節(jié)律控制和室率控制的療效，追蹤觀察了1.5年發(fā)

23、現(xiàn)節(jié)律控制組并不伴有死亡率和病殘率的降低，一年時(shí)僅40﹪病人維持竇律，盡管采用多次電轉(zhuǎn)復(fù)和抗心律失常藥物, 維持竇律仍很困難。節(jié)律控制組住院率高于室率控制組,HOT CAFT（How to treat chronic atrial fibrillation）,205名持續(xù)性房顫的病人，隨機(jī)接受節(jié)律或室率控制一年結(jié)果表明兩種治療方案對(duì)死亡率的影響沒(méi)有差別，節(jié)律控制組運(yùn)動(dòng)耐量改善，左室短軸縮短率增加，但同時(shí)住院率也增加，卒中發(fā)生率并未降

24、低,,目前節(jié)律或室率控制誰(shuí)優(yōu)誰(shuí)劣尚無(wú)定論事實(shí)上也很難定論，這是因?yàn)闊o(wú)法真正長(zhǎng)期達(dá)到節(jié)律控制. AFFIRM試驗(yàn)中第五年僅63﹪病人維持竇律, 而室率控制組也有34.6﹪是竇性心率，其中房顫自然轉(zhuǎn)復(fù)，或陣發(fā)性，或藥物的作用因素均無(wú)法分清這幾個(gè)研究起碼證實(shí): 室率控制療法不比節(jié)律控制差，在減少住院率方面略占優(yōu)勢(shì),AAFP/ACD «新發(fā)現(xiàn)房顫的治療指南»,對(duì)絕大多數(shù)房顫的病人推薦室率控制加華法令抗凝療法節(jié)律控制在降

25、低死亡率及病殘率方面并不優(yōu)于室率控制，在某些亞組中甚至差于室率控制療法?；谝恍┨厥獾目紤]，如病人無(wú)法忍受心悸的癥狀，以及從改善運(yùn)動(dòng)耐受性和病人意愿的角度，節(jié)律控制療法也是適用的,房顫室率控制的主要藥物,β-阻斷劑鈣拮抗劑地高辛,β-阻滯劑的應(yīng)用,艾司洛爾，因其半衰期短（9分鐘），更適合急診應(yīng)用 艾司洛爾的用量：0.5mg/kg, 1分鐘以上靜注，5分鐘起效，.05~0.2mg/kg/min維持美多心安：2.5~5mg ,

26、2分鐘以上靜注，5分鐘起效，可重復(fù)給藥三次,鈣拮抗劑的用法,維拉帕米 0.075~0.15mg/kg靜注，至少二分鐘以上，3~5分鐘發(fā)揮作用硫氮唑酮 0.25mg/kg，靜注大于2分鐘，2~7分鐘起效，繼之5~15mg/h靜滴維持,靜脈注射維拉帕米治療心房纖顫,抑制房室結(jié)的傳導(dǎo)減慢心室率，但這一作用持續(xù)較短，30分鐘后，心室率又逐漸加速，除非在靜注后繼續(xù)靜滴該藥約25%的房顫病人可通過(guò)該藥達(dá)到調(diào)節(jié)心室率的目的房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇率，不多

27、見(jiàn), 有時(shí)在近期發(fā)作房顫的病人中仍可見(jiàn)到。為了維持減慢心室率的效應(yīng)，可選擇持續(xù)靜滴或口服用藥的方式具體用法：維拉帕米0.075~0.15mg/kg靜注，至少二分鐘以上，3~5分鐘發(fā)揮作用,應(yīng)用維拉帕米注意事項(xiàng),靜注維拉帕米應(yīng)緩慢，有誘發(fā)低血壓，心臟傳導(dǎo)阻滯和心衰的危險(xiǎn)和地高辛聯(lián)用時(shí)，增加洋地黃中毒的機(jī)率 維拉帕米減少地高辛的排泄約30%存在明顯血流動(dòng)力學(xué)受損或以往使用 β-受體阻斷劑的患者，維拉帕米應(yīng)慎用，易加重低血壓，心動(dòng)

28、過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯，甚至出現(xiàn)心肌無(wú)收縮狀態(tài),,竇房結(jié)功能不良表現(xiàn)為房顫的患者，維拉帕米有潛在的危險(xiǎn)維拉帕米可通過(guò)胎盤，可導(dǎo)致胎兒心動(dòng)過(guò)緩，子宮收縮乏力，有可能導(dǎo)致胎兒計(jì)數(shù)障礙維拉帕米偶可引起肝功能受損在應(yīng)用維拉帕米中出現(xiàn)緩慢性心律失常，選用異丙基腎上腺素，或臨時(shí)起搏；出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)，補(bǔ)充鈣劑，多巴胺等,口服藥物減慢心室率,,Β-阻滯劑和鈣拮抗劑代表了控制房顫心室率最主要的兩類藥物，兩種藥物對(duì)房室結(jié)傳導(dǎo)和不應(yīng)期的影響是相似的。

29、兩藥均不能用于轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心率，兩藥均有抗心肌缺血效應(yīng)，β-阻滯劑減少心肌對(duì)氧的需求量，鈣拮抗劑則能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。此外兩種藥物的其它作用機(jī)制也可以使房顫患者獲益,,在沒(méi)有心力衰竭的情況下，β-阻斷劑和鈣拮抗劑是控制房顫心室率的一線藥物。對(duì)已經(jīng)伴有心力衰竭的房顫患者，則宜選用地高辛。地高辛通常減慢靜息狀態(tài)下房顫的心室率，β-阻滯劑和鈣拮抗劑對(duì)靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的房顫心室率均有影響,房顫心室率控制的目標(biāo),靜息時(shí)心室率平均80次/分中等

30、量運(yùn)動(dòng)心室率在90~115次/分之間過(guò)度限制心室率將使運(yùn)動(dòng)耐量降低，應(yīng)避免其發(fā)生,7、預(yù)防栓塞非瓣膜性心臟病缺血性卒中及動(dòng)脈栓塞,非瓣膜性心臟病伴AF 華法令劑量調(diào)整與對(duì)照組比較 預(yù)防卒中 經(jīng) AFASAK，SPAF，BAATAF，CAFA，SPINAF，EAFT，等證實(shí)相對(duì)危險(xiǎn)性減少30-80%,抗血栓治療方案,華法令的應(yīng)用,個(gè)體化，依年齡決定初始量沖擊量，調(diào)整量，維持量監(jiān)測(cè) INR （PT/CPT）

31、ISI增強(qiáng)華法令的藥物：抗生素，胺碘酮 地高辛，維生素E等終止方法：緩慢法；緊急法（維生素K1）副作用：出血，皮膚反應(yīng)，影響妊娠,低分子量肝素,較長(zhǎng)的半衰期更易預(yù)測(cè)其生物利用度更易預(yù)測(cè)其清除率常規(guī)治療時(shí)不需要監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（肥胖，腎功能不全，妊娠例外）,轉(zhuǎn)復(fù)竇律時(shí)抗栓治療,擬行藥物或電復(fù)律 前后至少3-4周,心房的頓抑,AF轉(zhuǎn)變?yōu)楦]率時(shí)伴有短暫左房及左 心耳機(jī)械功能不全機(jī)械功能的

32、恢復(fù)可以延遲數(shù)周，部分取決于AF持續(xù)的時(shí)間此時(shí)易發(fā)生血栓形成和栓塞,急性AF伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂,擬行電轉(zhuǎn)變前 經(jīng)靜脈給予肝素 或低分子量肝素,8、治療策略,,持續(xù)性AF復(fù)發(fā),至少嘗試一次轉(zhuǎn)復(fù)竇律若無(wú)法維持竇律則控制室率,,9. 特殊病情伴AF處理原則,急性心肌梗死,約10~20﹪伴有房顫, 房顫通常是暫時(shí)性, 常見(jiàn)于合并心衰竭或心房缺血, 心包炎及右室梗死急性心梗特別

33、是前壁心梗時(shí)出現(xiàn)房顫, 是預(yù)后不良的先兆,增加死亡率及卒中的發(fā)病率心房纖顫時(shí)快心室率和伴有的低血壓狀態(tài)可使心肌梗死范圍擴(kuò)大,AMI伴AF推薦治療方案,Ⅰ 類1 血液動(dòng)力學(xué)紊亂或無(wú)法糾正心肌缺血，電轉(zhuǎn)復(fù)2 經(jīng)靜脈注射地高辛或胺碘酮減慢室率和改善心功能3 無(wú)β-阻滯劑禁忌者，經(jīng)靜脈給予β-阻滯劑減慢室率。4 除非抗凝治療禁忌癥，給予肝素Ⅲ類：Ic抗心率失常藥物,,選擇β-阻斷劑靜脈注射, 繼之口服維持每5~10分鐘靜

34、注美多心安5mg, 總量可達(dá)15~20mg，然后每6小時(shí)口服25~50mg.從抗心肌缺血和抗交感神經(jīng)活性增強(qiáng)的角度, β-阻滯劑均不失為最佳選擇。若擔(dān)心患者承受β-阻斷劑的能力, 可選擇艾司洛爾等半衰期短的β-阻斷,WPW伴AF,Ⅰ類：1 WPW伴AF ，有癥狀尤其是暈厥史，電生理檢查顯示短的旁路不應(yīng)期，導(dǎo)管射頻消融。（B）2 快心室率伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即電轉(zhuǎn)復(fù)防止發(fā)生室顫。（B）3 無(wú)血液動(dòng)力學(xué)紊亂，寬QRS波群，經(jīng)

35、靜脈給予普魯卡因酰胺或 Ibutilide 轉(zhuǎn)復(fù)竇律。（C）,Ⅱb類,AF伴旁路介入，血液動(dòng)力學(xué)紊亂快速心室率： 經(jīng)靜脈給予奎尼丁、 普魯卡因酰胺、苯二胺、 Ibutilide 及 胺碘酮,Ⅲ類（禁忌）,經(jīng)靜脈注射 β-阻滯劑 地高辛 硫氮唑酮 異搏定,甲亢伴AF,甲亢病人15%伴有房顫，甲亢伴房顫15%發(fā)生血栓栓塞事件。新發(fā)生的房顫15%系甲亢性心臟病所致。60歲

36、以上的老年人有亞臨床型甲亢（無(wú)癥狀但TSH低下）在十年追蹤期內(nèi)發(fā)生房顫的危險(xiǎn)增加了三倍在甲亢未控制之前，電復(fù)律和藥物轉(zhuǎn)復(fù)很難使房顫恢復(fù)為竇性心率甲亢性心臟病的治療首先是治療甲亢，當(dāng)甲亢得以滿意控制時(shí)房顫可以自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)。在無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病改變及非慢性房顫情況下，抗甲狀腺藥物治療8~12周，絕大多數(shù)房顫自然轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心率,甲亢伴AF,Ⅰ類： 1 除非禁忌，給予β-阻滯劑控制室率。 2 若不能使用β-阻滯劑，選擇鈣拮抗

37、 劑，硫氮唑酮或異搏定 3 口服抗凝藥,,口服抗凝劑, 維持INR在2~3之間甲亢病人不宜應(yīng)用地高辛。甲亢性心臟病對(duì)強(qiáng)心甙的敏感性增高，容易發(fā)生中毒,妊娠伴AF,Ⅰ類：1、選用地高辛、β-阻滯劑或鈣拮抗劑 減慢心室率2、伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)，電轉(zhuǎn)復(fù)3、抗栓治療（抗凝或 Aspirin),Ⅱb類,1 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, 用奎尼丁、普魯卡因酰胺或索它洛爾藥物轉(zhuǎn)復(fù)2 伴有栓塞危險(xiǎn)因素者, 妊娠頭3

38、月及最后一個(gè)月用肝素抗凝, 經(jīng)靜脈持續(xù)注射，達(dá)到部分凝血活酶時(shí)間1.5-2 倍或間歇皮下注射肝素，達(dá)到部分凝血活酶時(shí)間1.5倍（對(duì)照）3 高危栓塞者，妊娠4-6月給予口服抗凝藥,,Β-阻斷劑可減少臍血流量, 有促進(jìn)早產(chǎn)和低體重嬰兒的潛在危險(xiǎn)。β-阻斷劑可通過(guò)胎盤, 若妊娠期使用此藥, 應(yīng)監(jiān)測(cè)胎心, 出生后立即檢查新生兒的心率, 血糖和呼吸狀態(tài)。維拉帕米和硫氮唑酮對(duì)胎兒和新生兒沒(méi)有明顯副作用, 但抑制子宮收縮, 不宜在分娩前3天使用

39、。維拉帕米也能通過(guò)胎盤, 但胎兒血藥濃度明顯低于母體, 無(wú)致畸作用。,肥厚性心肌病伴AF,Ⅰ、抗凝治療，INR：2-3 （B）Ⅱa、抗心率失常藥物防止復(fù)發(fā)， 苯二胺及胺碘酮,肺部疾病伴AF,Ⅰ類1、急性肺部疾病和慢性肺部疾病急性加重 期，糾正缺氧和酸中毒2、慢性阻塞性肺部疾患伴AF，選用鈣拮 抗劑控制室率3、肺部疾患伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，電轉(zhuǎn)復(fù),Ⅲ類,1、支