高血壓和心房纖顫

1、高血壓和心房纖顫,,第一部分 概述,心房纖顫 30％與高血壓相關(guān)的心律失常：心房（PAB、AT、AFL、AF） 心肌肥厚, 順應(yīng)性減低, 心房擴(kuò)大心室（PVC、VT、VFL、VF）傳導(dǎo)阻滯,高血壓相關(guān)的心律失常,機(jī)制,缺血：無(wú)癥狀缺血 65%~80% 左室肥厚：左室肥厚者28% 合并心律失常 無(wú)左室肥厚者8% 合并心律失常 心力衰竭,影響因素,高血壓病程：長(zhǎng) 血

2、壓水平：高 年齡：高齡 電解質(zhì)：異常,,診斷,高血壓病史 高血壓相關(guān)的心律失常病史、體征（心臟肥大），胸片，超聲心動(dòng)圖，冠脈造影,治療,控制血壓缺血: 硝酸酯類(lèi), β受體阻滯劑, 鈣拮抗劑左室肥厚的逆轉(zhuǎn)（ACEI、CCB、AIAR）改善心功能糾正電解質(zhì)紊亂抗心律失常藥物Alternative Treatment,第二部分Emerging Concepts in the Management of Atrial

3、 Fibrillation,心房纖顫的病因——器質(zhì)性心臟病,高血壓冠狀動(dòng)脈疾病二尖瓣疾病 心肌病 (擴(kuò)張型、肥厚型、限制型)先天性心臟病 (尤其是房缺)心包炎 (急性、縮窄性、心臟手術(shù)后)預(yù)激綜合征,肺病 (COPD, 肺炎, 栓塞)甲亢酗酒 ——“假日心臟綜合征”甲基黃嘌呤 (茶堿, 咖啡因)全身性疾病 (敗血癥, 惡性腫瘤, 電解質(zhì)紊亂)孤立性房顫,心房纖顫的病因——非器質(zhì)性心臟病,房顫的分類(lèi)The 3

4、Ps,持久性 – 不可能轉(zhuǎn)復(fù)為竇律持續(xù)性 –有可能被轉(zhuǎn)復(fù)為竇律陣發(fā)性 –自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇律,Gallagher MM and Camm AJClin Cardiol 1997;20:381,無(wú)器質(zhì)性心臟病的標(biāo)準(zhǔn),病史 陰性– 不提示有心臟疾病心臟體格檢查正常12導(dǎo)聯(lián)心電圖正常超聲心動(dòng)圖無(wú)明顯異常運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)正常 (optional),迷走性房顫(孤立性房顫的一型),迷走張力高時(shí)發(fā)生餐后 睡眠中 運(yùn)動(dòng)后 休息時(shí)與

5、病態(tài)竇房結(jié)綜合征無(wú)關(guān)減慢心率時(shí)加重避免使用洋地黃很少進(jìn)展為持續(xù)房顫Rarely a pure syndrome,竇性心律的維持,心室率的生理性控制心房在心輸出量中的作用更好的運(yùn)動(dòng)耐量降低血栓栓塞性危險(xiǎn)避免長(zhǎng)期抗凝治療的危險(xiǎn)，尤其華法令有禁忌癥時(shí)心律失常性心肌病的控制藥物能有效控制房顫復(fù)發(fā),Preference for Acute Cardioversion,直流電轉(zhuǎn)復(fù)i.v .伊布力特其他:口服氟卡胺口服心律

6、平i.v. 普魯卡因酰胺,Preference for Acute Cardioversion直流電轉(zhuǎn)復(fù),臨床情況惡化Previously required cardioversion口服抗心律失常藥QTc ? 460 msecLength of AF ? 1 month,Preference for Acute Cardioversioni.v. 伊布力特,QTc ? 460 msecShort duration of

7、 AFNo clinical CHFAnesthesia risk (e.g., COPD)Patient preferenceAcute efficacy - flutter (63%), fib (31%)Caution: risk of polymorphic VT (8%),Stambler BS, et al.Circulation 1996; 94:1613-1621,治療房顫的抗心律失常藥物,Drug

8、 Type Dose Range,藥物治療的并發(fā)癥,心動(dòng)過(guò)緩室性心律失常尖端扭轉(zhuǎn)室速,慢性房顫抗心律失常藥物有效性,Studies followed patients for at least 6 months after cardioversion,Crijns HJGM, Gosselink ATM. Cardio 1994;7:31,,,心室率控制,通常使用藥物治療控制室率房室結(jié)消融加起搏治療可有效控制室率避免抗

9、心律失常藥物潛在的致心律失常作用和其他副作用避免由于頻繁房顫復(fù)發(fā)使用抗心律失常藥物使用華法令有效降低栓塞和卒中的危險(xiǎn) (INR 2.0 - 3.0),有效的室率控制,診所坐位Apical heart rate (sitting): ? 80 / min24小時(shí)Holter監(jiān)測(cè)目標(biāo): 平均 ? 80 / min; 無(wú) ? 100 / min運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) (如可行)控制不足: 在運(yùn)動(dòng)I級(jí)或3分鐘時(shí)達(dá)到

10、 ? 85% 預(yù)期心率,心動(dòng)過(guò)速性心肌病,慢性心動(dòng)過(guò)速可以是結(jié)構(gòu)正常的心臟發(fā)生心功能不全的唯一原因動(dòng)物模型: 240 bpm 起搏3周 ? 低心輸出量性心力衰竭可繼發(fā)于任何慢性心動(dòng)過(guò)速,Fenelon G et al. Pacing Clinical Electrophysiol 1996;19:95,房顫的抗凝治療,房顫是最常見(jiàn)的有臨床意義的心律失常 發(fā)生率:60歲以上1.5%-3%

11、 70歲以上5%-7% 80歲以上10%房顫是腦卒中最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素Relative risk = 5房顫患者可按照卒中危險(xiǎn)性分層,Feinberg WM e al. Arch Intern Med 1995;155:469Wolf PA et al. Stroke 1991;22:983,1/98,25,medslides.com,房顫的抗凝治療,抗凝治療 (INR 2.0 - 3.0) 可降低卒中危險(xiǎn)

12、性 2/3 1,2阿司匹林對(duì)房顫相關(guān)的卒中危險(xiǎn)作用很小3,1 Hylek EM and Singer DE. Arch Intern Med 1994;120:8972 Hylek EM et al. New Engl J Med 1966;335:5403 The Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1997;157:1237,1/98,26,medslides.

13、com,房顫患者卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素,Risk Factor既往卒中史年齡高血壓糖尿病,Relative Risk (multivariate)2.51.4 (每10年)1.61.7,Absolute RiskAge < 65 years and no risk factors, “l(fā)one AF”: ?1%/yr.All others: 3.5%-8+%/yr lowered to ~1.5%/yr by war

14、farin,The Atrial Fibrillation Investigators Arch Intern Med 1994;154:1449,房顫電轉(zhuǎn)復(fù)的抗凝治療,轉(zhuǎn)復(fù)增加栓塞的危險(xiǎn)性1%-5% emboli within hours to weeksAnticoagulation well before and after greatly reduces risk電轉(zhuǎn)復(fù)或藥物轉(zhuǎn)復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)抗凝指南INR 2 - 3 for

15、 3 weeks before; andINR 2 - 3 for 4 weeks after NSRIF AF < 2 days’ duration, no anticoagulation,Laupacle A et al. Chest 1995;108Prystowsky EN et al. Circulation 1996;1262,非瓣膜病房顫抗凝治療試驗(yàn),AFAAKBAATF CAFA SPAF I

16、SPINAF SPAF II,4/03,29,medslides.com,房顫患者口服凝血酶抑制劑預(yù)防卒中研究 (SPORTIF-III),3,407 pts with nonvalvular atrial fibrillation (AF) and at least one addition risk factor for stroke (age>75, prior CVA or systemic embolis

17、m, or HTN)randomized to ximelagatran (Exanta 36 mg bid) vs warfarin (INR 2-3)open-labeled study with blinded assessment of end points; mean follow-up of 17 monthsPrimary combined end-point – ischemic or hemorrhagic st

18、roke and/or systemic embolism,4/03,30,medslides.com,房顫患者口服凝血酶抑制劑預(yù)防卒中研究 (SPORTIF-III),ximelagatranwarfarinPrimary end-point * 1.3% 2.2% (41%)Intention-to-treat 1.6% 2.3% (29%)Major bleeding

19、 25.5%29.5% Net-clinical benefit ** 4.6% 6.1%* ischemic or hemorrhagic stroke and/or systemic embolism** freedom from all-cause mortality, stroke, embolism, bleeding,第三部分結(jié)論 & 問(wèn)題,竇性心律的維持,房顫血栓栓塞的危險(xiǎn)尚不清楚

20、3-4 周抗凝治療明顯降低48小時(shí)以上房顫的危險(xiǎn) (5.3% vs 0.8%) 1食道超聲檢查可能縮短轉(zhuǎn)復(fù)前抗凝治療的時(shí)間 (The ACUTE Pilot Trial 2),1. Bjerkelund CJ et al. AJC 1969; 23:2082. Klein AL et al. AIM 1997;126:200,非藥物治療的選擇,射頻消融術(shù)ablation of the AV junctionablation c

21、reating linear lesion in the atriums外科方法the “corridor” procedureisolating the sinus and AV nodes from the remaining right and left atriathe “maze” proceduredividing the left and right atria by multiple surgical inci