外科營養(yǎng)詳解

1、外科營養(yǎng)Surgical nutrition,濟南市中心醫(yī)院燒傷科副主任 主任醫(yī)師山東大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院教授 碩士研究生導(dǎo)師 張科驗,目的要求,熟悉人體基本的能量儲備與需要熟悉創(chuàng)傷與感染的代謝變化與營養(yǎng)需求掌握腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥、方法與并發(fā)癥掌

2、握腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥、方法與并發(fā)癥,,機體的正常代謝及良好的營養(yǎng)狀態(tài)，是維護生命活動的重要保證。營養(yǎng)支持治療已成為危重病人不可缺少的重要內(nèi)容。營養(yǎng)支持分腸外及腸內(nèi)。營養(yǎng)不良主要表現(xiàn)是功能和生化紊亂及軀體消耗.,臨床營養(yǎng)支持的必要性,營養(yǎng)不良 MalnutritionUnderfeeding Overfeeding肌肉(瘦體)組織減少

3、VO2增加呼吸功能障礙(無力) CO2產(chǎn)生增加免疫功能降低 血糖升高傷口愈合不良 肝臟脂肪浸潤GI黏膜萎縮 血脂廓清障礙組織蛋白質(zhì)合成下降,不僅是供能, 而且是對疾病機體的代謝調(diào)節(jié)不僅是支持, 而且是治療,,,,促進

4、病人康復(fù),臨床營養(yǎng)支持的目的,維持氮平衡保持瘦肉體(lean body mass),維護細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機體生理功能修復(fù)組織器官機構(gòu)維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）,,,,1968年，比Dudrick與Wilmore提出的“靜脈高營養(yǎng)（Intravenous  Byperalimentation）”在臨床實施后，外科營養(yǎng)出現(xiàn)了一個轉(zhuǎn)折點。我國在20世紀(jì)70年代初即引進外科營養(yǎng)支持的

5、方法應(yīng)用于臨床，但直至80年代后期始得以較廣泛地在臨床推廣應(yīng)用。,更新陳舊輸血觀念,一、更新全血比較“全”的舊觀念：不可能用一種保存液在4℃條件下對血液中各種有效成分都起保存作用。血液有效保存期指血液輸入人體后24小時，紅細(xì)胞存活率超過70%的保存天數(shù)。二、更新新鮮血比保存血好的舊觀念：新鮮血只是一種相對的概念。三、更新急性出血需要補充全血舊觀念：當(dāng)務(wù)之急是補充血容量。四、更新輸血對病人好處多，害處少舊觀念：,更新輸血對病

6、人好處多，害處少舊觀念：,(一）輸全血起不到預(yù)防血細(xì)胞減少的作用：1、人體有維持血液生理平衡的功能；2、不相容的血液成分將迅速破壞。（二）輸全血不能增強機體抵抗力：1、全血中的免疫球蛋白含量低；2、全血中的抗體含量少；3、靜注丙球有增強抵抗力的作用。（三）輸全血解決不了營養(yǎng)問題。（四）輸全血或血漿不能促進傷口愈合。,,（五）全血、血漿白蛋白不宜當(dāng)營養(yǎng)品使用：1、白蛋白在體內(nèi)半存留期太長；2、氨基酸釋放緩慢；3、主要

7、氨基酸（如色氨酸）含量低；口服食品或胃腸外營養(yǎng)療法效果好；5、全血或血漿當(dāng)營養(yǎng)品使用冒風(fēng)險。（六）小量多次輸血無刺激造血作用。（七）不宜輸‘安慰血’、“人情血”、“營養(yǎng)血”和“保險血”：1、輸血傳播肝炎和其它疾病時有發(fā)生；2、丙肝和愛滋病抗體產(chǎn)生前有‘窗口期“；3、同型輸血實際上輸?shù)氖钱愋脱ㄑ蛷?fù)雜）；4、輸血可產(chǎn)生同種免疫；5、輸血不良反應(yīng)十分常見；6、非那根和地塞米松預(yù)防輸血反應(yīng)的療效未能證實；7、白細(xì)胞是血

8、源性病毒傳播的主要媒介物。,第一節(jié) 人體的基本營養(yǎng)代謝,一、蛋白質(zhì)及氨基酸代謝：氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位。分必需和非必需。非必需中的一些在體內(nèi)合成率很低，機體需要時需體外補充—條件必需氨基酸：精氨酸、谷氨酰胺、酪氨酸。谷氨酰胺：是腸黏膜細(xì)胞合成代謝提供底物，促進細(xì)胞增殖；參與抗氧化劑谷胱甘肽。精氨酸：可刺激胰島素和生長激素的釋放，促進蛋白合成。支鏈氨基酸：屬必需。亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸。BCAA可與芳香氨基酸競爭通過血腦屏

9、障;在應(yīng)激狀態(tài)下,BCAA成為肌肉的能源物質(zhì),補充BCAA與、有利于代謝.,,影響蛋白質(zhì)合成的因素：氨基酸的輸入，胰島素、生長激素等。影響蛋白質(zhì)分解的因素：胰高糖素、皮質(zhì)激素、腎上腺素等，許多細(xì)胞因子，如白介素-1及6、腫瘤壞死因子。提供熱量對于蛋白質(zhì)合成極為重要。應(yīng)激、創(chuàng)傷蛋白質(zhì)需要量增加。,,二、能量儲備及需要：包括糖原、蛋白質(zhì)及脂肪。蛋白質(zhì)不能作為能源考慮。體脂是體內(nèi)最大的能源倉庫。機體的能量需要：每天每公斤體重25kca

10、l。Harris-Benedict公式計算基礎(chǔ)能量消耗BEE男：66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女：655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×AW—體重(kg) H—身高(cm) A—年齡BEE 扣去10%就是實際靜息能量消耗REE機體的熱量來源:15%來自氨基酸,85%來自碳水化合物和脂肪.在營養(yǎng)支持時,非蛋白質(zhì)熱量(kcal)與氮量(g)

11、之比為100-150:1,現(xiàn)在外科營養(yǎng),1.營養(yǎng)支持;2.代謝支持;3.營養(yǎng)調(diào)理:生長激素.4.免疫營養(yǎng):谷氨酰胺、精氨酸、n－3脂肪酸、核酸和核苷酸、膳食纖維等。 5.生態(tài)免疫營養(yǎng):益生菌,乳酸桿菌、雙歧菌，,,三、營養(yǎng)狀態(tài)的評定：1、體重變化：低于15%。反映營養(yǎng)狀態(tài),應(yīng)排除脫水或水腫的影響。2、三頭肌皮皺厚度：測定體脂儲備的。連線中點處皮膚及皮下脂肪折疊厚度,以毫米示.3、上臂周徑測定：反映全身肌肉及脂肪。肩峰和尺骨

12、鷹嘴連線中點的上臂周徑,以厘米示.4、三甲基組氨酸測定：反映機體蛋白質(zhì)分解量。5、內(nèi)臟蛋白測定：血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及前清蛋白濃度測定。6、淋巴細(xì)胞記數(shù)：反映機體免疫狀態(tài)。7、氮平衡試驗：24小時總旦喪失量（g）= 24小時尿內(nèi)尿素氮（g）+3g（尿、肺、皮膚等損失的非尿素氮）24小時攝入氮量=蛋白質(zhì)攝入量（g）÷6.25。,,四、外科病人的營養(yǎng)補充：補給途徑：腸內(nèi)和腸外。按下列選擇。1、消化道功能正常，口服為

13、主，必要時腸外補部分熱量、水和電解質(zhì)；2、昏迷或不能進食，可管飼；3、口服或管飼困難或仍難提高營養(yǎng)，可腸外營養(yǎng)。,第二節(jié) 饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化,一、饑餓時的代謝變化：減少活動和降低基礎(chǔ)代謝率。動用自身的營養(yǎng)儲備。1、內(nèi)分泌及的代謝變化：饑餓時—血糖↓→胰島素↓，胰高糖素、生長激素↑→加速糖原分解。饑餓延長→促使氨基酸自肌肉動員，肝糖異生↑，糖的生成↑；消耗機體蛋白質(zhì)。饑餓時，體內(nèi)脂肪水解↑，為最主要能源。2、機體組成

14、的改變：水分丟失，大量脂肪分解。蛋白質(zhì)不可避免分解，組織、器官重量減輕，功能下降。,,二、創(chuàng)傷、感染后的代謝變化：1、神經(jīng)、內(nèi)分泌反應(yīng)：外周刺激—下丘腦—神經(jīng)、內(nèi)分泌反應(yīng)—交感神經(jīng)興奮，胰島素↓，腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高糖素、促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)激素及抗利尿激素↑。2、機體代謝變化：抗利尿激素及醛固酮作用，水鈉潴留，以保存血容量。創(chuàng)傷—糖的利用下降，高血糖；蛋白質(zhì)分解增加，負(fù)氮平衡；糖異生活躍，脂肪分解增加。,第三節(jié)

15、 腸內(nèi)營養(yǎng),,腸內(nèi)營養(yǎng)歷史,1910: Einhorn- 經(jīng)上胃腸營養(yǎng)的管道1918: Anderson- 鼻胃管置入空腸,管飼(術(shù)后)1940s: Panikow-術(shù)中空腸造瘺,術(shù)后管飼1959: Barron- 管飼飲食24小時均勻泵入1965: Winitz-要素飲食(ED)--太空醫(yī)學(xué)研究(少渣) 碳水化合物,脂肪,水解蛋白,維生素…1970s: TPN蓬勃發(fā)展, EN暫入低谷19

16、80s: TPN進入平臺, EN復(fù)蘇，新技術(shù)設(shè)備1990s: EN發(fā)展加速,臨床應(yīng)用EN?PN（8~10：1）2000s：個體化，EN與PN相輔相成，共同發(fā)展,對腸功能有重新認(rèn)識,1980s Alexender 燒傷病人的腸源性感染W(wǎng)ilmore 腸是應(yīng)激反應(yīng)的一個中心器官腸細(xì)菌易位Bacterial translocation,,一、適應(yīng)癥：凡胃腸道功能正常，或存在部分功能者首選。1、胃腸道功能正常、但營養(yǎng)物

17、質(zhì)攝入不足或不能攝入者：昏迷、大面積燒傷。2、胃腸道功能不良者：消化道瘺、短腸綜合征。3、胃腸道功能基本正常但其他臟器功能不良者：糖尿病、肝腎衰竭。,,二、腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點：1、符合生理；2、肝可發(fā)揮解毒作用；3、保護腸屏障功能；4、有利于其代謝及增生；5、無嚴(yán)重并發(fā)癥。,,三、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：粉劑及溶劑。最終濃度24%，可供能量1kcal/kg。1、以整蛋白為主的：洛蛋白或大豆蛋白。2、以蛋白水解產(chǎn)物（或氨基酸）為主的：

18、適合胃腸道消化、吸收不良者。四、腸內(nèi)營養(yǎng)的實施：需導(dǎo)管輸入，最常用鼻飼。輸入應(yīng)緩慢、勻速，常用輸液泵控制。避免一次大量推注。適當(dāng)加溫。,經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食的分類,要素膳(Elemental diet,chemically defined diet)氨基酸為氮源的要素膳水解蛋白為氮源的要素膳,非要素膳（fomulated diet， non-elemental diet） 整蛋白

19、為氮源的非要素膳 含牛奶配方 無乳糖配方 含膳食纖維配方勻漿膳,經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食的分類,組件膳 (module diet)蛋白質(zhì)組件糖類組件脂肪組件維生素組件礦物質(zhì)組件,經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食的分類,特殊應(yīng)用膳食,(Medical food,disease-specific products)嬰兒用膳食肝功能障礙用膳食肺疾患用膳食創(chuàng)傷用膳食,特殊應(yīng)用膳食,先天性氨基酸代謝缺陷癥專用膳治療苯丙酮尿癥治療槭糖尿癥治療組

20、氨酸血癥治療酪氨酸血癥治療高胱氨酸尿癥,腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用準(zhǔn)則,“When the gut works, and can be used safely, use it ”,腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性,“當(dāng)腸道有功能時，就應(yīng)當(dāng)利用它”,經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食的性質(zhì),滲透壓等滲 550pH值4-7 < 3.5 延緩胃排空，降低胃蠕動溶解度氨基酸、水解蛋白、單糖、低脂肪 — 溶液多聚體、可溶性淀粉、高脂肪 — 混懸液,鼻腸管

21、喂養(yǎng)方案,營養(yǎng)評定,維持治療,補充治療,胃腸道能否安全應(yīng)用,經(jīng)腸營養(yǎng),可 以,不 能,腸外營養(yǎng),,,,,經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食選擇標(biāo)準(zhǔn),病人年齡 1年 嬰兒或成人配方胃腸道功能正常 整蛋白為氮源的膳食中等低下 肽類 (水解蛋白)為氮源的配方顯著低下 結(jié)晶氨基酸為氮源的配方,經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食選擇標(biāo)準(zhǔn),蛋白質(zhì)變應(yīng)性對牛奶有變應(yīng)性 — 大豆蛋白為氮源的配方對牛奶、大豆有變應(yīng)性—牛心肌蛋白為氮源的配

22、方對膳食蛋白有變應(yīng)性 —氨基酸或肽類為氮源的配方脂肪吸收情況脂肪瀉 —以MCT為脂肪來源注意FFA、酮體,對糖耐受的情況乳糖不耐受無乳糖、玉米淀粉蔗糖不耐受葡萄糖或低聚糖單糖不耐受低聚糖病人疾病狀況 根據(jù)疾病，采用特別飲食（糖尿病，肺病等）,經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食選擇標(biāo)準(zhǔn),,,,營養(yǎng)支持開始的時間,早期營養(yǎng)？,應(yīng) 激,水電解質(zhì)平衡循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定呼吸功能穩(wěn)定,營養(yǎng)支持,24 ~ 48h,,,腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法

23、,口服分次投給重力持續(xù)滴注機械連續(xù)輸注（推薦方法）,管飼途徑,鼻胃管鼻十二指腸鼻空腸管胃造口手術(shù)，經(jīng)皮胃鏡造口(PEG)腹腔鏡胃造口腸造口手術(shù)，穿刺置管，經(jīng)皮胃鏡腸造口(PEJ)腹腔鏡腸造口,經(jīng)腸營養(yǎng),腸吸收狀況,較差,良好,要素膳,整蛋白膳,管飼 > 6w,腸造口,是,否,鼻腸管,,,,,管飼喂養(yǎng),誤食可能,有,否,鼻十二指腸管或鼻空腸管,鼻胃管,營養(yǎng)供給是否適量,繼 續(xù),可 以,不

24、 足,加腸外營養(yǎng),,,,,,,,影響腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的因素,腸道功能狀態(tài)、長度和消化液小腸對脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥導(dǎo)致腸道水腫輸注速度營養(yǎng)液溫度營養(yǎng)液濃度無菌,腸內(nèi)營養(yǎng)方法,口服鼻胃管鼻空腸管空腸穿刺造口術(shù)空腸置管造口術(shù)PEG經(jīng)瘺口置管腸內(nèi)營養(yǎng),為實施腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時甚至要行消化液回輸以利消化吸收,腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法,腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法,腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足身體營養(yǎng)需要量時，可用腸外營養(yǎng)進行補充,,五、并發(fā)癥的防治：

25、1、誤吸：吸入性肺炎。預(yù)防：30°半臥位，胃潴留暫停。2、腹脹、腹瀉：與輸入速度及溶液濃度有關(guān)。,第四節(jié) 腸外營養(yǎng),,腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition),1968年以前，腸外營養(yǎng)不能滿足臨床病人 的營養(yǎng)需要1968年 Dudrick, Wilmore 倡導(dǎo)了 “Intravenous Hyperalimentation”1970s 腸外營養(yǎng)狂熱期1980s 腸外營養(yǎng)疑惑期 — 并發(fā)癥19

26、90s 腸外營養(yǎng)進入合理使用,,一、適應(yīng)癥：不能或不宜經(jīng)口攝食超過5-7天的病人。1、不能從胃腸道正常進食：高位腸瘺、食管胃腸道先天性畸形、小腸過短。2、癌腫術(shù)前后、放化療胃腸道反應(yīng)過重。3、嚴(yán)重?zé)齻蛧?yán)重感染。4、消化道需要休息或消化不良：潰瘍性結(jié)腸炎、局限性回腸炎、長期腹瀉。5、特殊病人：壞死性胰腺炎、急性腎功能衰竭、肝功能衰竭。,,二、腸外營養(yǎng)制劑：（一）葡萄糖：已不單一用。優(yōu)點：1、來源豐富、價格低廉；2、方便-監(jiān)

27、測血尿糖。缺點：1、高滲對血管刺激大；2、機體利用有限，過快或過量致高血糖；3、多余的糖轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在器官。（二）脂肪乳劑：安全無毒。輸注要慢。分長鏈及短鏈甘油三酯。,脂肪制劑的發(fā)展,1.長鏈腹肪乳劑    含12～18個碳原子的長鏈甘油三酯（LCT）。其優(yōu)點：    ①含能量高，氧化1g脂肪提供37.62KJ（9kcal）能量，輸入較少水分的情況下就可供給較多的能

28、量。    ②提供人體必需脂肪酸和甘油三酣，維持人體脂肪組織的恒定，防止單用糖類進行腸外營養(yǎng)引起的必需脂肪酸缺乏癥。    ③等滲液體，可用于周圍靜脈營養(yǎng)。    ④作為脂溶性維生素的溶劑和載體。    ⑤無利尿作用，亦不自尿和糞中排出。,,2.中、長鏈脂肪乳劑     中鏈甘油

29、三酯（MCT）含8～10個破原子，易氧化，較少沉積在脂肪組織中，進入線粒體不需要生物氧化酶系統(tǒng)攜帶，易被上皮細(xì)胞結(jié)合的脂蛋白脂酶和肝內(nèi)脂酶水解。由于MCT不含必需脂肪酸，MCT在臨床應(yīng)用中應(yīng)與LCT同時輸注，以滿足機體對必需脂肪酸的需要。目前臨床應(yīng)用的MCT／LCT乳劑的比值多為1：1，系MCT與LCT的物理混合劑。從嚴(yán)格意義上說，此物理混合乳劑涉及兩種不同脂肪的代謝，兩種成分的代謝中有相互作用的干擾，且有MCT的優(yōu)先水解，致乳化顆粒在

30、脂肪分解過程中富含LCT，進而MCT對LCT的氧化有阻礙作用。    3.結(jié)構(gòu)脂肪乳劑     為了優(yōu)化腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)中的脂肪模式，特別是有利于危重病人的蛋白質(zhì)合成而不影響肝和肺的功能，同時不損害機體的防御功能，近年來開始進行結(jié)構(gòu)脂肪（Structured  Lipid，SL）的研究。SL由結(jié)合于同一甘油骨架上不同脂肪酸組成，其產(chǎn)生首先為純MC他和LCT的混合。在

31、催化劑條件下加熱水解為游離脂肪酸（FFA），隨后FFA隨機再酯化成混合的甘油三酯分子?，F(xiàn)有資料表明，這些含MCT、LCT的結(jié)構(gòu)脂肪乳劑與物理混合的乳劑相比，對燒傷及創(chuàng)傷動物模型的代謝應(yīng)激更為有益。目前已有將SL用于術(shù)后病人的耐受報告。為了將甘油三酯的節(jié)氮作用與魚油的抗炎作用結(jié)合，已有將不同比例MCT、LCT和魚油酯化產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)脂肪用于腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)的動物實驗及臨床應(yīng)用報道。,,4.短鏈脂肪酸制劑    

32、短鏈脂肪酸（SCFA）由結(jié)腸內(nèi)食物碳水化臺物和非纖維多糖經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)生。SCFA的83％由乙酸鹽、丙酸鹽和丁酸鹽組成，三者問恒定的摩爾比例為6D：25：15。由大腸吸收的SCFA部分由粘摸細(xì)胞代謝，SCFA對大、小腸粘膜有營養(yǎng)作用，特別是丁酸鹽被認(rèn)為是結(jié)腸細(xì)胞的主要氧化能源。在SCFA的作用機制中，提供能量亦是途徑之一，乙酸供能14.2KJ／g（3.4kcal／g），丙酸20.9KJ／g（5kcal／g），丁酸25.1KJ／g（6kca

33、J／g）。目前SCFA尚處于動物實驗和臨床試用階段，在動物實驗中多用其鈉鹽，臨床上系通過提供可溶性纖維，經(jīng)腸道內(nèi)細(xì)菌代謝產(chǎn)生SCFA。    5.n－3、n－6脂肪酸制劑     聚不飽和脂肪酸（PUFA）可分為n－3和n－6兩類。亞油酸是n－6PUFA的一種，而α－亞麻酸屬于n－3PUFA。外源性PUFA可氧化供能，也可貯存于脂肪酸或進一步去飽和，延長為各種長鏈PUFA，

34、選擇性進入細(xì)胞。一些與休克、感染及器官衰竭有關(guān)的炎癥介質(zhì)包括前列腺素、白三烯和血小板活化因子是n－6PUFA的代謝產(chǎn)物。n－3PUFA經(jīng)去飽和及延長成廿烷五烯酸（EPA），EPA是合成另一類效能不高的花生酸系（前列腺素系列－3和白三烯系列－5）的前體，這些生化介質(zhì)有對抗和阻止由n－6PUFA產(chǎn)生花生酸的作用。因此，增加外源性n－3PUFA如魚油，可更好地調(diào)節(jié)花生酸的產(chǎn)生，有促進免疫功能，減弱急、慢性炎癥反應(yīng)的作用。,,（三）復(fù)合氨基酸溶

35、液：唯一氮源。1、平衡氨基酸：含EAA8種， NEAA8-12種。2、特殊氨基酸：專用不同疾病。,氨基酸制劑的發(fā)展,1.平衡型氨基酸     以營養(yǎng)為目的的氨基酸制劑應(yīng)含有血液中的各種氨基酸，且相互比例亦應(yīng)適當(dāng)，稱之為平衡型氨基酸液。在臨床應(yīng)用時，應(yīng)考慮氨基酸溶液所提供的總氮量必須充分滿足病人的需要，混合液中必須含有8種必需氨基酸和2種半必需氨基酸，各種必需氨基酸之間的量應(yīng)符合國際公認(rèn)的模式。隨著對機

36、體氨基酸代謝的研究深入，非必需氨基酸的重要性亦日益被認(rèn)識。氨基酸制劑的組分已由僅含8種必需氨基酸、2種半必需氨基酸及1種價格便宜的作為合成非必需氨基酸氮源的甘氨酸等11種制劑，增加至含14、17、18和20種氨基酸的制劑。氨基酸成分的增加，可使血液中游離氨基酸水平降低，尿中排出更少，即轉(zhuǎn)化利用更充分。目前，國產(chǎn)的營養(yǎng)型氨基酸制劑比較多，氨基酸的濃度有3％、5％、7％、8.5％、10％和12％等。較廣范圍的濃度選擇，使?fàn)I養(yǎng)制劑混合后輸入適

37、合病人的個體需要。高濃度制劑適用于需要大量氨基酸補給及需要限制液體攝入量的病人。,,2.非平衡型氨基酸    （1）創(chuàng)傷、感染     支鏈氨基酸（BCAA）和谷氨酰胺（Gln）均被認(rèn)為應(yīng)在機體分解代謝時應(yīng)用。給應(yīng)激病人輸注含較高BCAA的復(fù)方氨基酸制劑有下述優(yōu)點：    ①補充外源性BCAA，減少肌肉的分解。  

38、60; ②促進肝與器官蛋白質(zhì)的合成，有利于機體從手術(shù)創(chuàng)傷中恢復(fù)。    ③BCAA能在肝外組織中代謝供能，既有節(jié)氮的效應(yīng)，又不增加肝臟負(fù)擔(dān)。由于平衡型氨基酸制劑中已有高達23％的BCAA，通常能較好地滿足應(yīng)激病人的需要，但對于合并有肝功能不全的病人，應(yīng)用的氨基酸制劑則宜在平衡的基礎(chǔ)上增加BCAA的比例。目前認(rèn)為，含45％BCAA的復(fù)方氨基酸液對這類病人有較好的節(jié)氮與蛋白質(zhì)合成的效果。 

39、0;  Gln對免疫系統(tǒng)的各個組成部分均有作用。血漿Gln除來源于小腸對食物蛋白的吸收，體內(nèi)很多組織能夠合成。釋放Gln，其中最重要的是骨傷肌。嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、膿毒癥時，機體蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物除了為糖異生和肝合成蛋白質(zhì)提供前體外，還通過維持肌肉內(nèi)的有效氨基酸池，為肌肉合成Gln提供氮源。在應(yīng)激狀態(tài)下，單純改善機體的氮平衡，而不維持血漿Gln濃度，可能是沒有價值的，甚至可能損害機體的免疫系統(tǒng)，不利于病人的康復(fù)。通過特殊的營養(yǎng)支持以

40、增加肌肉和血漿Gln的濃度，改善機體應(yīng)激時的免疫抑制狀態(tài)，是免疫營養(yǎng)的重要內(nèi)容。,,（2）腫瘤     營養(yǎng)支持是腫瘤圍手術(shù)期、放療及化療時的重要輔助療法之一。但營養(yǎng)支持提供給機體營養(yǎng)物質(zhì)的同時，也可能促進腫瘤細(xì)胞的生長。近年的研究證實，缺乏甲硫氨酸的營養(yǎng)支持可抑制腫瘤生長，將不含甲硫氨酸的營養(yǎng)物質(zhì)用于肝細(xì)胞腫瘤模型大鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無甲硫氨酸營養(yǎng)可通過促進腫瘤蛋白質(zhì)分解而達到抑制腫瘤生長的作用。缺乏甲硫氨

41、酸的氨基酸液AO90和5－氟脲嘧啶對荷瘤鼠和臨床胃腸道腫瘤病人有抗腫瘤協(xié)同作用。    （3）腎臟疾病     大部分腎哀病人有肌肉消耗、負(fù)氮平衡和蛋白質(zhì)代謝紊亂，需要營養(yǎng)支持。以往多供給以含必需氨基酸為主的氨基酸液，隨著對機體蛋白合成代謝的研究及血液透析技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在認(rèn)為對腎衰病人進行營養(yǎng)支持，應(yīng)由含必需及非必需氨基酸的平衡氨基酸液作為氮源，每日蛋白質(zhì)供給量為1.0～1

42、.5g／kg，尿毒癥影響蛋白質(zhì)合成，因此氮的輸入應(yīng)在尿毒癥癥狀適當(dāng)控制后開始。    （4）小兒用氨基酸制劑     嬰幼兒營養(yǎng)貯存量少，機體代謝旺盛，對營養(yǎng)需要量大，而體內(nèi)酶系統(tǒng)尚未完全成熟，營養(yǎng)支持不僅要滿足能量及細(xì)胞組織更新的需要，而且要供給身體發(fā)育的需要。因此，除了成人的8種必需氨基酸外，精氨酸、酪氨酸、組氨酸、賴氨酸及胱氨酸對兒童也是必需氨基酸。小兒用的制劑要求氨

43、基酸種類齊全、量大、必需氨基酸量高（＞40％）。目前國內(nèi)外均有小兒用氨基酸制劑。,,（四）電解質(zhì)：Na、K、Cl、Ga、Mg。（五）維生素：水溶性及脂溶性。（六）微量元素：鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘等。（七）生長激素：促合成。,,三、全腸外營養(yǎng)所用的營養(yǎng)液要求：1、一般每日供氮0.2-0.24g/kg體重，熱量40-45kcal/kg 。2、氮（g）和熱量之比為1：150-200kcal。3、含有適量的電解質(zhì)、維生素和微量元素。

44、4、鉀與氮比例5mmol：1g，鎂與氮比例1mol：1g，磷量為每1000kcal供5-8mol。5、氨基酸和葡萄糖同時滴注。保證充分利用。6、定期補充脂肪乳劑，以防發(fā)生必需脂肪酸的缺乏。7、補充胰島素以防高血糖。胰島素：糖1u：8-10g.8、必需和非必需氨基酸1：2。9、各種營養(yǎng)素3L袋內(nèi)混合-輸注最合理。配制要無菌。,,,全營養(yǎng)混合液的基本組成,,四、腸外營養(yǎng)的輸入途徑,一、周圍靜脈:適于用量小，不超過2周 ?簡便

45、 ?安全 ?靜脈炎 ?反復(fù)穿刺 ?流量小二、經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）?淺靜脈，上肢遠端，直視 —— 成功率高，并發(fā)癥少?管徑細(xì)，長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵?靜脈炎發(fā)病率高?粘貼固定，四肢活動 — 容易移位三、中心靜脈?輸注高濃度和大劑量液體?減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦?需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無菌條件?容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥,,五、并發(fā)癥：（一）技術(shù)性：1、穿刺—（1）肺損傷；

46、（2）血管損傷；（3）神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷。2、空氣栓塞：最嚴(yán)重?？纱┐踢^程、液體走空或?qū)Ч芙宇^脫開。,,（二）代謝性：1、補充不足所致：（1）血清電解質(zhì)紊亂；（2）微量元素缺乏；（3）必需脂肪酸缺乏。2、糖代謝紊亂所致：（1）低血糖及高血糖；（2）肝功能損害：主要葡萄糖的超負(fù)荷—脂肪變。3、腸外營養(yǎng)本身引起的并發(fā)癥：（1）膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成：消化道缺乏食物刺激，膽囊收縮等腸激素分泌減少。預(yù)防早進食。（2）膽汁淤積及肝

47、酶譜升高：葡萄糖超負(fù)荷、全腸外營養(yǎng)（TPN）缺少食物刺激、體內(nèi)谷氨酰胺大量消耗，腸屏障受損細(xì)菌移位。（3）腸屏障功能減退：缺少食物刺激和體內(nèi)谷氨酰胺缺乏。,腸外營養(yǎng)支持,營養(yǎng)基質(zhì),胃腸激素、生長因子,消化液分泌,胃腸粘膜萎縮,,,,,,,,,腸外營養(yǎng)支持對胃腸粘膜的影響,長期禁食會導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮、變稀， 皺褶變平，腸壁變薄，使腸道屏障受損，功能減退細(xì)菌移居及腸源性感染、淤膽、導(dǎo)管敗血癥等,腸萎縮和屏障功能障礙,腸屏障功能 (

48、Gut barrier function),化學(xué)屏障: 消化液，消化酶免疫屏障: GALT，IgA，Kuffer細(xì)胞機械屏障: 完整上皮，蠕動，粘液生物屏障: 腸道原籍菌,,（三）感染性并發(fā)癥：主要是導(dǎo)管性膿毒癥。預(yù)防措施：1、放置嚴(yán)格無菌；2、避免中心靜脈多用途使用；3、全封閉輸液系統(tǒng)；4、定期導(dǎo)管護理。,,六、腸外營養(yǎng)的監(jiān)測：1、全身情況：2、血清電解質(zhì)、血糖及血氣分析3、肝腎功能測定4、營養(yǎng)

49、指標(biāo),合理的營養(yǎng)支持方法的選擇原則,1.PN（腸外）與EN(腸內(nèi)）兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用EN；２.經(jīng)周圍靜脈與中心靜脈PN兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用經(jīng)周圍靜脈PN；３. EN不足時可用PN加強；４.營養(yǎng)需要量較高或期望短期改善營養(yǎng)狀況時可用PN；５.需較長時間營養(yǎng)支持者應(yīng)設(shè)法用PN．,、新世紀(jì)趨勢,①臨床營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式轉(zhuǎn)化。    ②提供營養(yǎng)物質(zhì)滿足蛋白質(zhì)、維生素、微量元素的需要而不必滿足熱量的需要。

50、    ③利用營養(yǎng)物質(zhì)達到藥物治療的作用，而不僅僅是營養(yǎng)作用。    ④應(yīng)用生長因子增加營養(yǎng)物質(zhì)的作用。    ⑤預(yù)防性營養(yǎng)支持，即擇期手術(shù)前開始營養(yǎng)支持。,展望,①營養(yǎng)支持在臨床治療學(xué)應(yīng)用范圍將進一步擴大。    ②營養(yǎng)支持將從輔助治療的范圍逐漸成為主要治療措施之一。    ③