外科病毒人營養(yǎng)支持

1、外科病人的營養(yǎng)支持,第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院胃腸外科,王為忠,二十世紀醫(yī)學的重要成就,營養(yǎng)支持抗生素輸血技術重癥監(jiān)護與支持麻醉技術免疫調(diào)控體外循環(huán) ----- from Sabiston Textbook of Surgery,近年臨床醫(yī)學的主要進展,營養(yǎng)支持器官移植微創(chuàng)外科基因工程,住院病人營養(yǎng)狀況(Nutritional State Assessment),數(shù)據(jù)來源：Hill.1977,ENGL

2、AND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.眾多的臨床經(jīng)驗告訴我們：大部分的住院病人都處于營養(yǎng)不良的風險之中。,營養(yǎng)治療的進程,營養(yǎng)支持一般營養(yǎng)不良病人獲得滿意療效，但在危重、應激病人的療效不甚滿意代謝支持、代謝調(diào)理減輕分解程度，促進合成代謝營養(yǎng)藥理學、免疫營養(yǎng)學利用一些特殊營養(yǎng)物質(zhì)的藥理學作

3、用治療和調(diào)節(jié)機體的代謝和免疫功能分子營養(yǎng)學營養(yǎng)治療在分子水平的原理和作用機制進行調(diào)控,外科病人的代謝特點,能量消耗的組成基礎/靜息能量消耗（BEE/REE）：占60-75%，臨床多用REE， REE較BEE高10%食物的生熱效應（DIT）：食物消化、轉(zhuǎn)運、代謝和儲存所消耗的能量，約占10%兼性生熱效應：環(huán)境溫度、進餐、情緒應激等（非寒顫生熱），約占10-15%運動的生熱效應（TEE）：中等程度活動約占15-30%，高強度運動

4、可達10-15倍影響因素年齡、性別、體表面積、體溫、環(huán)境溫度疾病情況、營養(yǎng)狀況、治療措施,機體正常的能量代謝,三大物質(zhì)代謝轉(zhuǎn)化(Metabolism Transformation),蛋白質(zhì),糖類,脂肪,各種氨基酸,,磷酸丙糖,,...,...,乙烯輔酶A,,三羧酸循環(huán),,,甘油,脂肪酸,,,,感染、創(chuàng)傷時的代謝特點,以分解代謝、高血糖、持續(xù)糖異生、蛋白質(zhì)消耗、負氮平衡、機體細胞總體丟失為特征每日需要300-500g凈機

5、體瘦組織群分解為氨基酸用于糖異生所需能量主要來源于脂肪持續(xù)的高分解代謝會促使蛋白質(zhì)消耗和營養(yǎng)不良，最終導致多器官功能障礙或死亡。,感染、創(chuàng)傷對代謝的影響,合成代謝、分解代謝均加速肌細胞內(nèi)及血漿內(nèi)氨基酸譜改變細胞內(nèi)谷氨酰胺下降血漿內(nèi)支鏈氨基酸下降，丙氨酸和谷胺酰氨增加負氮平衡血糖升高1.肝生成增加；2.胰島素阻抗脂肪分解代謝增強供能、產(chǎn)生脂蛋白結(jié)合內(nèi)毒素脂肪酸合成加速、酮體生成抑制,創(chuàng)傷 感染時內(nèi)分泌的變化

6、 短期饑餓、休克 長期饑餓 創(chuàng)傷 胰 島 素 胰高糖素 兒茶酸胺 生長激素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,感染、創(chuàng)傷時的代謝調(diào)節(jié),神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長激素升高胰島素正?；蛏栽龈撸葝u素/胰高糖素下降生理反應發(fā)熱細胞因子IL-1，IL-2，IL-6，TNF,外科病人的營養(yǎng)需求,熱量需求： 1.根據(jù)病人靜止能量消耗(REE)

7、及活動情況決定非蛋白 質(zhì)熱量的供給。 補給量≥TEE(全天總能量消耗）； 維持能量平衡 (1.1-1.3) ×REE； 應激恢復期 1.5 ×REE。 2.根據(jù)臨床經(jīng)驗決定 25-35 kcal/kgBW/d(病人)供能物質(zhì)： 1.碳水化合物 占供給能量的50-70% 葡萄糖、甘油、果糖、木糖、山梨醇等。 2.脂肪乳劑

8、 占供給能量的30-50% 脂肪乳、力能等；,外科病人的營養(yǎng)需求,葡萄糖供能的優(yōu)點： 1.節(jié)氮的金標準 抑制糖異生、保氮、脂肪分解↓ 2.供RBC、WBC全部能量，供CNS大部能量。葡萄糖供能的不足： 1.過多補充：肝脂肪變； 血糖＞17mmol/L 抑制WBC功能。 2.提供熱能低(4kcal/g),高滲糖過多則濃度太高；

9、 3.胰島素用量應隨時調(diào)整。,葡 萄 糖,優(yōu)點： 1.高熱量(9.3kcal/g)，節(jié)氮; 2.含大量脂肪酸； 3.充足的膽堿含量； 4.不經(jīng)腎排泄； 5.與血液滲透壓相當，可由周圍靜脈輸入。副作用 1.發(fā)燒、寒戰(zhàn)、嘔吐、呼吸困難、腰痛等； 2.脂肪攝入過多綜合征 肝脾大、凝血機制下降、貧血、WBC↓、 血小板↓ 、出血、肝功異常等。安全量：

10、成人＜2g/kgBW/d 嬰兒＜4g/kgBW/d,脂 肪 乳 劑,氮平衡： 攝入氮(g/d)=輸入氨基酸總氮量(g/d)+腸道攝入氮量(g/d); 排出氮(g/d)=尿素氮(g/d)+1.5g(汗液) +2g(其它尿氮） +0.5(糞) {注：未禁食者記入排出氮總量} ； 氮平衡(g/d)=攝入氮量(g/d)-[尿尿素氮(g/d)+3.5]。氮需要量： 必需量 0.10 g/k

11、gBW/d (相當于蛋白質(zhì) 0.8 g/kgBW/d)； 安全量 0.25 g/kgBW/d (相當于蛋白質(zhì) 1.6 g/kgBW/d)。氨基酸成分：根據(jù)機體需要按比例供給 成人 必需氨基酸＞19-20%； 嬰兒 必需氨基酸占40-50%； 適當補充谷氨酰胺（稱為組織特殊營養(yǎng)）。,蛋 白 質(zhì),維生素 1.作用 調(diào)整物質(zhì)代謝、促進生長發(fā)育、維持生理功能。 2.體內(nèi)不能合成或合成很少； 3.臨床制劑

12、 維他力匹特(Vitalipid) 10ml/支/d 脂溶性維生素; 水樂維他(Soluvit) 10ml/支/d 水溶性維生素。無機鹽 1.鉀、鈉、鈣、磷、鎂、微量元素； ① K+正常需要量 50mmol； ② 1.0gN 需 K+3mmol； ③ 100kcal需 K+ 5mmol，磷 2mmol。 2.磷缺乏可出現(xiàn)再灌食綜合征(Refeeding syndrome

13、) 3.臨床制劑 安達美 (Ademol) 10ml/支/d 微量元素； 格利福斯(Glycophos) 10ml/支/d 磷 制 劑。,維生素、無機鹽,外科病人營養(yǎng)狀況評估,營養(yǎng)不良分類(Types of Malnutrition),蛋白質(zhì)缺乏性營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)-熱量缺乏性營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良,營養(yǎng)狀況的評定,營養(yǎng)支持的實施,營養(yǎng)支持的方法(Method for Nutriti

14、on),,分類腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）腸外營養(yǎng)（Parenteral Nutrition，PN）臨床營養(yǎng)支持的目的 通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達到預防或糾正熱量－蛋白質(zhì)缺乏所致的營養(yǎng)不良的目的，同時起到增強病人對嚴重創(chuàng)傷的耐受力，促進病人康復的作用。,營養(yǎng)治療方式選擇流程圖,營養(yǎng)評價,開始營養(yǎng)治療選擇,胃腸道功能,有,無,梗阻、腹膜

15、炎、頑固嘔吐、急性胰腺炎、SBS、腸麻痹,經(jīng)腸營養(yǎng),腸外營養(yǎng),長期：胃造口空腸造口,短期：鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管,胃腸功能,正常,受損,整蛋白質(zhì)營養(yǎng),成分明確膳,耐受性,足夠,不夠,完全經(jīng)腸營養(yǎng),PN補充,過渡到口服,足夠,復雜膳食或口服,短期,長期或限水,周圍靜脈,中心靜脈,胃腸功能恢復,是,否,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,全胃腸外營養(yǎng)支持,Total Parenteral Nutrit

16、ion, TPN,1887年 首次靜脈輸注葡萄糖 Handerer1937年 研究人所需的各種氨基酸稱Ross公式 Ross 1939年 首次靜脈輸入酪蛋白水解物 Robert Elman 1940年 應用結(jié)晶氨基酸液靜脈注射 Shohl 1945年 提出腔靜脈插管輸液 Zimmerman 195

17、2年 報告鎖骨下靜脈穿刺置管應用經(jīng)驗 Aubaniac 1959年 提出非氮熱量與氮比例(150∶1) Francis Moore 1961年 制造大豆油脂肪乳劑 Arvid Wretlind 1967年 提出靜脈高營養(yǎng)概念 Dudrick和Wilmore 1970年 倡導人工腸(家庭腸外營養(yǎng)) Scribner和solassol 70年代后 靜脈高營養(yǎng)改稱全胃

18、腸外營養(yǎng)（TPN),PN 發(fā) 展 簡 歷,1971年 我國臨床開始應用PN （葡萄糖+水解蛋白）1972年 制成硅膠靜脈導管， 應用靜脈導管水射置管法1980年初 制成11種結(jié)晶氨基酸液1985年 第一次全國營養(yǎng)支持專題討論會1990年 第二次全國營養(yǎng)支持專題討論會 成立中華外科學會營養(yǎng)支持學組,我國腸外營養(yǎng)支持發(fā)展的情況,

19、營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良可能，不能通過胃腸道補充來糾正者都是腸外營養(yǎng)的適應癥。 1.腸功能障礙； 2.重癥胰腺炎； 3.高代謝狀態(tài)危重病人； 4.嚴重營養(yǎng)不良； 5.大劑量化療、放療或接受骨髓移植病人,腸外營養(yǎng)的適應證,1.病人消化道功能正常，可獲取足夠營養(yǎng)者； 2.預計需胃腸外營養(yǎng)支持的時間少于5天者； 3.原發(fā)病需急診手術者，不宜強求； 4.臨終或不

20、可逆昏迷病人。,腸外營養(yǎng)的禁忌癥,中心靜脈 適用于長期、高滲低PH值營養(yǎng)液的營養(yǎng)支持。 1.上腔靜脈：鎖骨下靜脈穿刺置管 頸內(nèi)/頸外靜脈穿刺置管 肘窩貴要靜脈穿刺置管(PICC ) 2.下腔靜脈：股靜脈穿刺置管周圍靜脈 適用于短期、低濃度的營養(yǎng)支持。門 靜 脈 經(jīng)臍靜脈插管、術中經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈,營養(yǎng)

21、液輸注途徑,10%脂肪乳劑 500 ml 550 kcal 脂肪1g 20%脂肪乳劑 250 ml 500 kcal30%脂肪乳劑 250 ml 750 kcal 9kcal5%葡萄糖液 500 ml 100 kcal葡萄糖1g 10%葡萄糖液 500 ml 200 kcal25%葡萄糖液 500 ml 500 kcal 4kcal 復方氨基酸 1000 ml 8.0 gN7%凡命

22、 1000 ml 9.4 gN 8.5%樂凡命 1000 ml 14.0 gN,,,,,,,,,,,,,,,臨床常用營養(yǎng)制劑的熱能供給量,,1.確定非氮熱量供給量(間接能量測定或臨床經(jīng)驗) (1)正常狀態(tài)20-25kcal/kgBW/d (2)手術創(chuàng)傷感染時25-30kcal/kgBW/d2.按照糖與脂肪供熱比接近1∶1的比例確定葡萄糖和 脂肪乳劑用量（1∶1～3∶2）3.按照氮的需要計算出氨基酸的

23、量 (1)正常狀態(tài)：0.15gN(1g蛋白質(zhì))/kgBW/d (2)手術、創(chuàng)傷、感染時: 0.20-0.25gN/kgBW/d (1.25-1.56g 蛋白質(zhì)/kgBW/d) 另一種計算方法 (1) 正常狀態(tài),熱氮比為 125-150 kcal∶1g N (2) 手術 100-120 kcal∶1g N,合理營養(yǎng)配方的確立,4.根據(jù)機體情況及上述用藥確定胰島素和鉀用量：

24、 8-12g糖∶1 U胰島素 1.0 g N∶3 mmol K+ 5.按需補充電解質(zhì)維生素及微量元素 注意： 1000ml 7%凡命中含k+ 20mmol、 Na+ 50mmol、Ca++ 368mg、MgSO4 375mg,合理營養(yǎng)配方的確立(續(xù)一),營養(yǎng)液配制的計算過程 體重 25-30kcal/kg

25、 0.15-0.25g/kg 熱能 100-120kcal:1gN 氮量 40% 60% 1gN:3mmolK+ +正常需要量 脂肪乳 葡萄糖 氨基酸 鉀量

26、 8-12g:1U 胰島素 最后加入 3升袋 Na+ 水樂維他 維他利匹特 安達美 格利福斯 1支/天 1支/天 1支/天 1支/天,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,按60Kg體重男性病人一般配方

27、舉例 25%葡萄糖 500ml 500kcal 5%葡萄糖 500ml 100kcal 1450kcal/天 5%糖鹽水 500ml 100kcal (25kcal/kgBW/d) 30%脂肪乳 250ml 750kcal 8.5%樂凡命 1000ml 14.0gN/天 (0.23gN/

28、kgBW/d) 10%kcl 30-40ml 胰島素 20u 水樂維他 1支 安達美 1支 格利福斯 1支 維生素C 2g 維他利匹特 1支,,,全營養(yǎng)混合液（Total nutrients admixture,TNA）,TNA的優(yōu)點：高濃度葡萄糖被稀釋，利于充分氧化利用脂肪成分輸入減慢，減少副作用熱、氮同

29、時輸入，生理效應提高全封閉輸注系統(tǒng)，減少污染機會一次性完成全天輸液量，減少護士工作量TNA滲透壓低，可經(jīng)周圍靜脈輸入,TPN 的常見并發(fā)癥 與中心靜脈置管有關的并發(fā)癥 1.血管損傷、出血、血腫； 4.感染，敗血癥； 2.氣胸、血胸、縱隔積水等； 5.神經(jīng)損傷； 3.血管栓塞，氣栓、血栓等； 6.導管堵塞等。 7.中心靜脈導管拔出意外綜合征 與營養(yǎng)代謝有關的并發(fā)癥

30、 1.電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂； 5.脂肪栓塞； 2.肝功異常、肝脂肪變； 6.膽石癥、膽汁郁積； 3.脂肪超負荷綜合征； 7.代謝性骨?。?4.非酮性高血糖性昏迷； 8.腸道菌群易位等。,,,腸內(nèi)營養(yǎng)支持,Enteral Nutrition, EN,EN發(fā)展簡歷,18世紀前 以硬質(zhì)管借重力經(jīng)食道輸注液體、營養(yǎng)物質(zhì)； 18世紀初 提出軟質(zhì)管進入胃中可作為治療器具

31、 Noerhaave 1914年 十二指腸喂養(yǎng) Morgan, Jones1918年 胃造口術后空腸喂養(yǎng) Anderson1944年 胃次全切術后利用雙腔喂養(yǎng)管經(jīng)空腸給 與高氮、高熱量液體膳 Cotui,EN發(fā)展簡歷,1959年 “Thrapeutic nutrition wi

32、th tube feeding” 系統(tǒng) 介紹管飼的適應癥、膳食組成、喂養(yǎng)方法 Pareira1957年 為宇航員研制成要素膳 Greenstein1970年 針導管空腸造口術 Liffmann、elanyd等1980年 證實術后立即空腸喂養(yǎng)的益處 Hoover1984年 出版“Enteral and tube feedin

33、g” Rombean等 目 前 多途徑、多制劑,EN的優(yōu)點,首先入肝，利于內(nèi)臟蛋白合成和代謝調(diào)節(jié)利于維持胃腸道結(jié)構(gòu)及功能, 降低腸道菌群易位；符合生理狀態(tài)，對循環(huán)干擾少；在氮和能量利用上優(yōu)于腸外營養(yǎng)；方法簡單，經(jīng)濟有效，易于實施；利于維持肝、胰等消化腺的分泌功能；,當胃腸道允許時盡量采用腸內(nèi)營養(yǎng)。,腸內(nèi)營養(yǎng)適應癥,1．  經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌；2．  胃腸道疾病：

34、1）  短腸綜合癥; 2）  胃腸道瘺; 3）  炎性腸道疾病; 4）  胰腺疾病; 5）  結(jié)腸手術與診斷準備; 6）  憩室炎、膽鹽腹瀉、吸收不良綜合癥等。3．  其他： 1）  術前或術后營養(yǎng)補充； 2）  心血管疾

35、病; 3）  肝功能與腎功能衰竭; 4）  先天性氨基酸代謝缺陷病.,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥,年齡小于3歲的嬰兒，不能給與高張液體膳；胃腸道功能障礙或要求腸道休息者；短腸綜合征患者，應先用TPN一段時間后再用腸內(nèi)營養(yǎng)；患空腸瘺不宜腸內(nèi)營養(yǎng)的病人； 有消化道梗阻的病人；急性胰腺炎急性期不宜過早腸內(nèi)營養(yǎng) 糖代謝異?；颊卟灰烁咛巧攀?； 先天性氨基酸代謝缺陷的兒童，不宜普通的腸內(nèi)營養(yǎng)膳。,經(jīng)

36、口經(jīng)鼻胃經(jīng)鼻十二指腸 經(jīng)鼻空腸胃造口空腸造口,臨床EN途徑的選擇(Nutrition Route Selection Principle),,品名特點氮源維沃含谷氨酰胺氨基酸愛倫多含谷氨酰胺氨基酸百普素多種氮源來源85%短肽15%氨基酸,品名特點 氮源藥品能全素價格/熱量較低 酪蛋白能全力含膳食纖維

37、 酪蛋白安素含纖維、MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞素含39%MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞高高能量，高蛋白 酪蛋白赫力廣 MCT,食品紐純素等熱卡值，口感好50%酪蛋白50%乳清蛋白紐纖素含纖維，等滲等熱能酪蛋白力攝高蛋白，高鐵，高鈣酪蛋白,,,,,,,品名特點氮源瑞能高脂低糖酪蛋白含ω-3脂肪酸專為腫瘤病人設計益力佳低糖含纖維適合糖尿病

38、病人益菲佳高能量密度，高脂低糖含20% MCT茚沛免疫增強型，含精氨酸，魚油,,,,,,要素膳,非要素膳,組件膳,特殊類膳,,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥,分三方面：機械方面、胃腸方面、代謝方面。一. 機械方面： 原因： 1. 誤吸; 1. 喂養(yǎng)管過粗、質(zhì)硬； 2. 臟器損傷; 2. 膳食粘

39、稠、有過大顆粒； 3. 喂養(yǎng)管堵塞等。 3. 嘔吐等。二. 代謝方面： 原因： 1. 糖代謝異常; 1. 病人患有代謝性疾病; 2. 電解質(zhì)紊亂等。 2. 膳食配制不合適等。,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥(續(xù)),三. 胃腸方面：(常見) 1. 腹瀉： 原因： ① 吸收不良；② 高滲膳食； ③

40、速率過快； ④ 膳食污染；⑤ 低蛋白血癥； ⑥ 乳糖不耐癥。 2. 嘔吐、惡心： 原因： ① 速度過快；② 量過大； ③ 濃度高； ④ 溫度低； ⑤ 氣味不佳； ⑥ 胃排空延緩。 3. 傾倒綜合征： 原因： 高滲膳食入小腸。 4. 便秘： 原因： ① 臥床； ② 水份不足； ③ 膳食纖維不足。,腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項,濃度：由低到高溫

41、度：保持恒溫速度：慢、勻速，適應后可加快,營養(yǎng)支持臨床應用的原則,盡量用腸內(nèi)營養(yǎng)；若腹部手術患者術前腸功能正常，則術后24小時在胃減壓的同時行空腸營養(yǎng)；臨床營養(yǎng)四步曲： 1). 腸外營養(yǎng)與管飼結(jié)合（全面營養(yǎng)）； 2). 管飼； 3). 管飼與口服結(jié)合； 4). 正常膳食。,近年營養(yǎng)支持的研究,（一）營養(yǎng)素的研究,1961年大豆脂肪乳應用

42、臨床后，證實了它的安全性與優(yōu)點，減少單純葡萄糖供給熱卡產(chǎn)生的副作用?，F(xiàn)結(jié)構(gòu)式脂肪乳劑和?3脂肪乳劑在臨床試用中。,— 中鏈脂肪乳 —,,1. 脂肪乳劑分類： 長鏈脂肪乳(LCT)： C數(shù)>14; 中/長鏈脂肪乳(MCT/LCT): 按重量比物理混合； 結(jié)構(gòu)式中/長鏈脂肪乳： 兩者進行化學重組。2. MCT的代謝特點： 1) MCT快速被脂蛋白脂酶

43、水解，水解速度與 白蛋白、載脂蛋白α 濃度無關； 2) MCT水解為MCFA, 可直接進入線粒體氧化 供能，而LCT需經(jīng)肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶進入線 粒體。,3. MCT的優(yōu)點(相對于LCT): 1) MCT水解速度較LCT快； 2) 在組織中，MCT氧化率高，過程簡單；再酯化低， MCFA

44、形成的TG<2%。 3) MCT生成酮體較多，對機體PH值影響??； 4) 對TH/TS、WBC、 NK 、LAK細胞影響小；可增 強機體免疫功能；MCT不會使PGE2體內(nèi)升高; 5) 卵磷脂含量低；滲透壓更接近生理狀態(tài)(272Mosm/L).4. 用量： 力能MCT(Lipovenoes) 1.0-2.0g/kg BW/d,— 中鏈脂肪乳(續(xù)) —,氨

45、基酸制劑的種類在不斷的增加，以適應不同病種的需要，目前谷氨酰胺的臨床研究較多，它是腸粘膜細胞，纖維細胞，淋巴細胞，巨噬細胞等生長迅速細胞的主要氨基酸，稱之為組織特需氨基酸；精氨酸添加；3—甲基組氨酸。,力肽—谷氨酰胺雙肽(Dipeptiven—Alanyl-Glutamine),,谷氨酰胺因其溶液的不穩(wěn)定性，在臨床應用方面受到限制。力肽成功地克服了這一不足，從而為臨床TPN的應用帶來更為廣闊的前景。力肽的作用： 1. 改善分解

46、代謝病人的臨床預后，降低外科風險、 減少術后并發(fā)癥、促進疾病的康復； 2. 改善病人的氮平衡，促進蛋白質(zhì)合成； 3. 維持腸道完整性，預防腸道菌群易位； 4. 有效改善免疫功能。,力肽—谷氨酰胺雙肽(續(xù)一)(Dipeptiven—Alanyl-Glutamine),力肽的適應癥： 1. 嚴重分解代謝疾?。?2. 腸道功能失調(diào)： 燒傷

47、 炎性腸道病 創(chuàng)傷 感染性腸炎 大手術 短腸綜合征 骨髓移植 化療和放療后

48、 急性或慢性感染 的腸粘膜損傷 3. 進展期惡性腫瘤 ； 4. 免疫缺陷綜合征。,,,,,,,,,,力肽—谷氨酰胺雙肽(續(xù)二)(Dipeptiven—Alanyl-Glutamine),力肽的禁忌癥： 1. 嚴重肝、腎功能不全者禁用； 2.代償性肝功能不全的病人要嚴密監(jiān)測； 3. 在孕婦、嬰兒患者無應用經(jīng)驗，不推薦使用。用法： 1. 劑量

49、：1.5-2.0ml/kg BW/d; 2. 必須同氨基酸或葡糖液配伍，力肽與載體液體 積比為1:5, 濃度<3.5%，使用時間<3周。,（二）生長激素的研究與應用 應激狀態(tài)激素分泌紊亂，分解代謝增強。應用合成代謝激素可以有效改善機體代謝紊亂的狀況，如胰島素、生長激素的應用。目前生長激素制劑的研究較多，并在臨床廣泛使用。其作用有：（代謝調(diào)理） 1.促進蛋白合成，加速傷口愈合；

50、 2.抗炎作用； 3.改善術后疲勞綜合征； 4.增強營養(yǎng)支持的效果； 5.聯(lián)合腸外營養(yǎng)、生長抑素，治療腸瘺； 6.促進腸粘膜上皮細胞再生，改善腸粘膜屏障、 抑制細菌易位等。,（三）EN的應用研究,在小腸適應方面EN明顯優(yōu)于TPN。 EN可以維持胃腸道功能，保持腸粘膜完整性及腸壁酶活性，促進消化酶的分泌，從而防止腸粘膜萎縮、菌群易位，并且可以改善腫瘤

51、和手術所致的免疫功能抑制狀態(tài)，提高細胞的免疫功能。,EN的應用時機提倡早期進行 1. 腸道是外科應激反應的中心器官； 2. 腸源性感染是許多重癥疾病發(fā)生的主要環(huán)節(jié)； 3. 早期EN促進腸功能恢復，提高機體的免疫功能等。 基于以上的認識，提倡早期腸內(nèi)營養(yǎng)： 1. 術后24小時后進行； 2. 空腸喂養(yǎng)； 3. 同時行胃減壓； 4. 膳食由等滲、慢速、少

52、量始，逐步增加。,增加營養(yǎng)膳食中的纖維素具有許多優(yōu)點 1. 增強腸蠕動功能，更好的維持回腸、結(jié)腸粘膜的形態(tài)和功能，尤其是其酵解產(chǎn)物短鏈脂肪酸(SCFA)在其中的作用； 2. 通過SCFA可促進結(jié)腸水、鈉重吸收，預防腹瀉； 3. 可以改善和治愈某些疾病，如動脈硬化、便秘、腸易激綜合征、結(jié)腸癌、膽石癥等。,國際學術組織，期刊及年會 1977年，美國腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)學會成立，«腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)雜志»（JPEN〕創(chuàng)刊

53、1979年，歐洲腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)學會成立，«臨床 營養(yǎng)雜志»（CLINICAL NUTRITION〕創(chuàng)刊 1979年，日本«輸注與營養(yǎng)雜志»（JJPEN〕創(chuàng)刊 年會：ESPEN，ASPEN,國內(nèi)學術組織，期刊及年會,1985年起，全國外科營養(yǎng)支持學會會議1990年，中華醫(yī)學會外科學會外科營養(yǎng)支持學組1993年， «中國臨床營養(yǎng)雜志» 1994年， «腸外與腸內(nèi)