營(yíng)養(yǎng)支持療法

1、營(yíng)養(yǎng)支持療法一.種 類1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) （enteral nutrition,EN） 勻漿膳、要素膳2.腸外營(yíng)養(yǎng) (parenteral nutrition,PN) 靜脈營(yíng)養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)支持療法二.目的： 預(yù)防和糾正營(yíng)養(yǎng)不良增強(qiáng)機(jī)體防御能力促使創(chuàng)傷愈合和組織修復(fù)治療診斷輔助手段,營(yíng)養(yǎng)支持途徑,回腸造口術(shù),三.營(yíng)養(yǎng)支持意義：滿足病人營(yíng)養(yǎng)需要改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高對(duì)治療的耐受性促進(jìn)疾病恢復(fù)增強(qiáng)免疫

2、力，減少并發(fā)癥降低死亡率，縮短病程,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：符合人體生理維持胃腸道結(jié)構(gòu)功能完整保護(hù)腸粘膜屏障并發(fā)癥少于靜脈營(yíng)養(yǎng)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療費(fèi)用較少安全方便,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 一.管飼－勻漿膳  由多種自然食物經(jīng)粉碎加工后混合配制成流質(zhì)狀態(tài)的營(yíng)養(yǎng)液。,性質(zhì)特點(diǎn)：人工管道向胃腸輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)勻漿液由多種天然食物混合配制接近正常人膳食結(jié)構(gòu)，易被接受滲透壓 200－400 mOsm/L, 以免腹瀉,管飼－勻漿膳適應(yīng)證：

3、凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食或經(jīng)口飲食有困難的病人。 eg:昏迷、腦血管意外、神經(jīng)性厭食上消化道疾病、頭頸部創(chuàng)傷、燒傷,勻漿膳 -- 禁忌證：胃潴留或腸梗阻消化道活動(dòng)性出血腸道感染、嚴(yán)重腹瀉休克,勻漿膳制作原料和過(guò)程： 奶類、雞蛋、肉類、魚禽、米面綠葉蔬菜、糖、油鹽等天然食物－熟化處理－粉碎攪拌－勻漿液－滅菌－人工管道－胃腸,勻漿膳喂養(yǎng)管位置：勻漿膳中的蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素系大

4、分子物質(zhì)，需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用；喂養(yǎng)管管端的最佳位置應(yīng)在胃內(nèi)。勻漿膳可經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管內(nèi)注入。,勻漿膳喂飼方法：灌喂4－5次/d、300-350ml/次總量1500－2000ml/d硅膠管滴注：40－80滴/m、2000ml-2500ml/d,勻漿膳并發(fā)癥：1, 腹瀉 原因：勻漿液受污染、滲透壓過(guò)高 管飼速度過(guò)快、乳糖不耐2, 誤吸－肺炎 原因：管飼量過(guò)多、喂飼體

5、位3, 胃出血 原因：喂飼管機(jī)械刺激,要素膳－化學(xué)膳 定義：一種營(yíng)養(yǎng)素齊全、化學(xué)成分明確，無(wú)需消化即能被腸道直接吸收利用的無(wú)渣膳食。,要素膳特點(diǎn)以人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量或推薦量為依據(jù)，體積小、質(zhì)量高含人體所需各種營(yíng)養(yǎng)素，可代替正常飲食不含纖維素，殘?jiān)?，大便次?shù)和量減少利于腸道休息，傷口愈合,要素膳－化學(xué)膳 原料:水解的蛋白質(zhì)（氨基酸，短肽） 碳水化物 （葡萄糖、蔗糖或麥芽糊精）脂肪（植物油）微

6、量營(yíng)養(yǎng)素,要素膳特點(diǎn):營(yíng)養(yǎng)素齊全無(wú)渣，少渣不需消化或稍經(jīng)消化即可吸收成分明確－化學(xué)膳不含乳糖供口服或管飼適口性差,要素膳適應(yīng)癥:分解代謝亢進(jìn)的病人胃腸道瘺的病人術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良病人慢性消耗病人腫瘤病人提高對(duì)化療、放療耐受力,特殊應(yīng)用的要素膳：肝功能衰竭 （支鏈↑、苯丙氨酸↓蛋氨酸↓）腎功能衰竭 （必需氨基酸、組氨酸）,要素膳禁忌證三個(gè)月內(nèi)的嬰兒： 不能耐受高滲液體喂養(yǎng)嚴(yán)重短腸綜合

7、征早期,應(yīng)先用TPN，然后過(guò)渡到。 經(jīng)口營(yíng)養(yǎng) 各種類型的腸梗阻 糖尿病及代謝異常的病人 先天性氨基酸代謝紊亂的兒童,要素膳的配制：粉狀物 → 水稀釋: 蒸餾水、生理鹽水、消毒水－國(guó)產(chǎn)的要素膳粉劑可稀釋成 25%的濃度初次使用以10%濃度為好，病人容易接受,要素膳供給途徑: 1 口服 2管飼口服異味重病人不愿接受 加入適當(dāng)?shù)恼{(diào)味劑：米湯、桔汁、肉湯沖配制成冷飲，少量多次，4～6次/日,要素膳供給

8、途徑2: 2.管飼（鼻、胃、空腸造瘺管）濃度不宜過(guò)高，從10%開(kāi)始漸增到25%保溫在37～40℃20～40滴/分恒速輸入（輸液泵控制滴速）,注意： 濃度過(guò)高、過(guò)冷或輸入速度太快發(fā)生腹痛、腹脹，甚至嚴(yán)重腹瀉而被迫終止治療,要素膳并發(fā)癥： 誤吸 感染 惡心、嘔吐、腹瀉、便秘 代謝異常 脫水,完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition,TPN）特點(diǎn)： 通過(guò)胃腸外途徑提供

9、機(jī)體所需全部營(yíng)養(yǎng)素。經(jīng)靜脈內(nèi)輸給－靜脈營(yíng)養(yǎng),腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑選擇,1.經(jīng)周圍靜脈(PVC)2.經(jīng)中心靜脈(CVC) 3.經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）,TPN適應(yīng)癥: 無(wú)法從胃腸道正常攝食 代謝亢進(jìn)，分解代謝旺盛經(jīng)口攝入不足，如燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染等。,胃腸道需要休息或吸收不良。潰瘍性結(jié)腸炎、消化道大出血、長(zhǎng)期腹瀉。壞死性胰腺炎、急性腎衰、心衰、 肝昏迷等,營(yíng)養(yǎng)液組成及需要量,成分：氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、維

10、生素、電解質(zhì)、微量元素、水和其他重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。,TPN組成: 1.含氮物質(zhì) 供靜脈用的AA全部為L(zhǎng)－AA L型結(jié)晶氨基酸溶液 8組必需氨基酸 幼兒：組氨酸、精氨酸、?；撬?EAA:NEAA＝1:1～2,靜脈制劑的演變,氨基酸制劑的發(fā)展和演變 第一代：水解蛋白(70年代) 第二代：不平衡氨基酸溶液 第三代：平衡氨基酸溶液 第四代：專病用氨基酸溶液,TPN組成: 2. 葡萄糖 等滲5％， 高滲10

11、％-50%,TPN組成: 3. 脂肪 TPN須用脂肪乳劑， 顆粒直徑<0.6μm 用量為每天1～2g/kg。,脂肪乳劑,組成： 植物油 ＋磷脂 ＋甘油 ＋水 (大豆油/紅花油) (乳化劑) (等滲劑) 高壓勻化器乳化 脂肪乳劑理化特性： PH、滲透壓、顆粒、 不從尿或糞中

12、排出。,,,,,,,TPN組成: 3. 脂肪脂肪乳劑優(yōu)點(diǎn)：供能量大溶液等滲，對(duì)血管內(nèi)皮無(wú)損傷，可供外周靜脈輸注促進(jìn)脂溶性維生素的吸收,脂肪乳劑優(yōu)點(diǎn)： 同時(shí)提供必需脂肪酸 代謝后不增加呼吸商和肺的功能 負(fù)擔(dān)脂肪與葡萄糖合用有更明顯節(jié)氮 效果缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴，不能長(zhǎng)期貯存,TPN組成: AA種類與肝功能衰竭肝病： 選用富含支鏈AA， 減少芳香族AA,嚴(yán)重肝病時(shí)，血漿AA紊亂芳香氨基酸

13、升高(aromaticamino-acids, AAA) 支鏈氨基酸降低(branched chain amino-acids, BCAA)AAA主要在肝臟代謝，BCAA主要在肌肉代謝,TPN組成: AA種類與肝功能衰竭嚴(yán)重肝功能損害，AAA的代謝受障礙時(shí)，血漿內(nèi)AAA升高BCAA與AAA的比值明顯降低正常人血漿內(nèi)BCAA/AAA＝3～3.5:1,肝昏迷時(shí)會(huì)降低到0.6～1.5:1AAA：苯丙氨酸、酪氨酸—

14、 轉(zhuǎn)化假性神經(jīng)遞質(zhì)---肝昏迷肝?。哼x用富含 BCAA，減少AAA,TPN組成: 4. 無(wú)機(jī)鹽和微量元素是組織和體液的重要成分對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和營(yíng)養(yǎng)代謝神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性維護(hù)各種酶的活性,TPN組成: 5. 維生素 維持機(jī)體正常生理功能調(diào)節(jié)物質(zhì)的新陳代謝水溶性維生素針劑+脂溶性維生素制劑,TPN組成: 6. 水 水是人體的重要組成部分，占總體重的60%。維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定

15、和正常代謝，缺水3～4天就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重脫水脫水量超過(guò)體內(nèi)總水分量40%不能維持生命。正常成人對(duì)水分需要量為30ml/kg.bw/d 。,TPN給藥方法：營(yíng)養(yǎng)液的配備和輸注，嚴(yán)格無(wú)菌條件下操作 全部營(yíng)養(yǎng)要素混合輸入法：裝人3000ml輸液袋內(nèi)，混勻后恒速輸入,Y型二通管輸入法：葡萄糖和脂肪乳劑作為一路，提供氮源的AA溶液作為另一路分別連接“ Y”二通管滴注,TPN的護(hù)理：TPN支持全過(guò)程中護(hù)理工作十分重要?dú)w納

16、起來(lái)有以下三個(gè)方面：1．導(dǎo)管的護(hù)理 置管前做好病人思想工作，解除恐懼心理 準(zhǔn)備好導(dǎo)管和消毒包、輸液裝置置管術(shù)后應(yīng)及時(shí)換藥（1次/日）導(dǎo)管拔出后要作細(xì)菌學(xué)培養(yǎng),TPN的護(hù)理： 2．TPN液的配制配制室內(nèi)要嚴(yán)格消毒：空氣、地面、操作臺(tái)嚴(yán)格查對(duì)醫(yī)囑按規(guī)定順序混合營(yíng)養(yǎng)液各種操作都要遵循嚴(yán)格無(wú)菌的原則,TPN的護(hù)理： 3．病情觀察，做好記錄和資料登記 TPN支持前稱體重，觀察評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況 TPN后觀察治療反應(yīng)，正確記

17、錄進(jìn)出量， 每天測(cè)尿糖2～3次，收集24小時(shí)尿送檢UUN，按醫(yī)囑定期抽血監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肝腎功能、血脂及血、尿常規(guī)。,普通輸液法：配好的TPN液一瓶瓶輸注AA必須與供能物質(zhì)同步輸注,,鼻空腸喂養(yǎng),男，10歲急性胰腺炎入院繼發(fā)胰腺假囊腫早期靜脈營(yíng)養(yǎng)以后過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（空腸喂養(yǎng)）百普素應(yīng)用3周后過(guò)渡到牛奶.,腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,機(jī)械性：損傷（與中心靜脈置管有關(guān)）感染性:敗血癥(內(nèi)源和外源性),是主要并發(fā)癥代謝性:高血糖、低血